Лечение и реабилитация больных шизофренией
Основным методом лечения шизофрении в настоящее время является прием нейролептиков. Имеется широкий спектр средств, нацеленных на самые различные проявления болезни: на купирование психомоторного возбуждения и растерянности (хлорпромазин, зуклопентиксол, хдорпротиксен, сультоприд), на редукцию галлюцинаторно-бредовых и кататонических расстройств (галоперидол, рисперидон, трифлуоперазин, этаперазин, флуфеназин, оланзапин). Считается, что основное действие нейролептиков направлено на подавление продуктивной симптоматики. Однако в последние годы предложено несколько атипичных нейролептиков, которые позволяют сдерживать нарастание негативных симптомов, а возможно, и смягчают проявления аутизма и пассивности (клозапин, рисперидон, оланзапин, флупен-тиксол, сульпирид, амисульприд, зипразидон). Постоянный прием этих средств позволяет дольше сохранять высокий социальный статус больных. Для длительной поддерживающей терапии используют также пролонгированные препараты (модитен-депо, галоперидола деканоат, клопиксол-депо). Идеальной является монотерапия, однако при хроническом течении болезни часто приходится назначать несколько нейролептиков одновременно. В случае возникновения неврологических побочных эффектов применяют холинолитические противопаркинсонические средства: тригексифенидил (циклодол), бипериден (акинетон), димедрол.
Прекращение острого приступа болезни не означает полного выздоровления, поэтому следует настойчиво преодолевать эйфорию и неоправданный оптимизм у больного и его родственников. Особое внимание следует уделять длительности приема лекарственных средств. Приходится учитывать, что при продолжительном приеме нейролептиков повышается риск серьезных неврологических расстройств (в частности, поздней дискинезии), а при прекращении постоянного приема остается риск возникновения рецидива и обострения болезни. В последнее время удалось в какой-то мере преодолеть это противоречие, поскольку появились лекарства, которые даже при длительном приеме не вызывают неврологические побочные эффекты (клозапин, рисполет, оланзапин, кветиапин, амисульприд, зипразидон). В условиях длительного лечения нейролептиками важно взаимопонимание между врачом и пациентом (комплаенс). Для улучшения взаимоотношений врача и больного следует обратить внимание на вопросы, которым больной придает особое значение: качество сексуальных функций, внешний вид, качество сна, настроение. Для коррекции нежелательных симптомов назначаются дополнительные лекарственные средства: антидепрессанты – при снижении настроения, транквилизаторы – при тревоге и нарушениях сна, психостимуляторы и ноотропы – при снижении энергетического потенциала. При этом следует учитывать, что трициклические антидепрессантыа и психостимуляторы могут провоцировать обострение психоза, поэтому их следует применять с осторожностью, только в сочетании с мощными нейролептиками.
Методы шоковой терапии (ЭСТ, инсулинокоматозная терапия) последние годы применяются довольно редко, поскольку не имеют явных преимуществ перед лекарственным лечением. В основном их назначают больным с острыми приступами заболевания, яркой аффективной симптоматикой и при небольшой продолжительности заболевания (1-й или 2-й приступ). ЭСТ считается эффективным методом лечения фебрильной шизофрении.
Длительный опыт применения психотропных препаратов показал, что соблюдение правил дозирования и продуманное комбинирование препаратов позволяет в большинстве случаев избежать серьезных осложнений. Вместе с тем, уже с первых лет применения психотропных средств наблюдают хотя и редкие, но весьма грозные осложнения психофармакотерапии. Причиной их могут быть несоблюдение режима приема лекарств, недопустимые их сочетания, резкая отмена препаратов, дополнительные органические поражения мозга и, наконец, труднопредсказуемые токсико-аллергические реакции.
Одним из наиболее тяжёлых осложнений фармакотерапии нейролептиками является злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), который проявляется резким повышением тонуса всех мышц, подъемом температуры тела, гипертензией или падением АД, тахикардией, профузным потом, нарушением сознания. Поражение мышц (рабдомиолиз) проявляется мышечными болями. При лабораторном обследовании обнаруживают повышение концентрации креатинина и креатинфосфокиназы, рост активности трансаминаз, лейкоцитоз, лимфопению, ускорение СОЭ. Миоглобинемия, миоглобинурия создают угрозу возникновения почечной недостаточности.
ЗНС может развиться при приеме различных нейролептиков (иногда при их резкой отмене), но чаще его вызывают наиболее мошные средства (галоперидол, тиопроперазин). Более высокий риск данного осложнения отмечается у лиц с органическим поражением ЦНС в анамнезе. На высокую вероятность ЗНС указывают плохая переносимость лекарств и выраженные явления паркинсонизма с первых дней приема препарата. При первом же подозрении на возникновение ЗНС немедленно прекращают прием нейролептиков. Все усилия направляют на коррекцию водно-электролитного баланса, вводят солевые растворы, 5% раствор глюкозы, плазму и плазмозаменяющие растворы: реополиглюкин, полиглюкин, гемодез. С целью восстановления дофаминергической системы назначают бромокриптин (парлодел). Для предупреждения повреждения мышц вводят мышечный релаксант дантролен. При отсутствии глубокого выключения сознания (аменции, пора, комы) проводят ЭСТ. Высокоэффективным считается также плазмаферез. Для предупреждения шока назначают кортикостероиды.
Адаптация больных шизофренией даже после эффективного лекарственного лечения будет неполной без правильно организованной реабилитации. Следует учитывать, что формирование ремиссии при шизофрении происходит постепенно, исчезновение бреда и галлюцинаций не означает полного восстановления здоровья. Довольно долго пациенты еще испытывают заторможенность, вялость. Нередко после острого приступа болезни отмечаются длительные эпизоды депрессии. Появление критики часто связано с тяжелыми моральными переживаниями по поводу поступков, совершенных в состоянии психоза, и своего будущего. Важно своевременно начать готовить больного к возвращению в общество. Считается правилом, что до окончательной выписки из стационара больного отпускают в краткосрочный отпуск, чтобы он мог оценить возможность самообслуживания. Следует удерживать больного как от стремления немедленно вернуться к прежней активности, так и от попыток оградить себя от стресса и обыденных нагрузок. Родственники должны понимать, что на фоне регулярного приема лекарств больной может справляться с любой домашней работой, поэтому не следует создавать для него какие-либо особые условия жизни в семье. Напротив, желательно проявлять настойчивость и призывать его преодолевать недостаток воли, вызванный болезнью. Наличие прочной семьи, образования и профессии рассматриваются как важнейшие факторы успешной реабилитации.
Больные в состоянии стойкого дефекта нуждаются в постороннем уходе. Предоставленные сами себе, они не могут обеспечить полноценное питание, не соблюдают личную гигиену, могут стать жертвой мошенников. Пациенты, не имеющие родственников, должны быть помещены в специальный интернат. Однако и в специальном учреждении важно постараться привлечь больных к какой-либо активности. Сделать это бывает очень нелегко -простое насилие не решает проблемы: важно не просто отправить больного на прогулку, а привлечь к интересному именно для него занятию. Поэтому в подобных учреждениях следует создать условия для самой различной деятельности (сельхозработы, уборка), в них должны быть игровые помещения, различные мастерские, клуб. Для пациентов, проживающих в собственной квартире, роль реабилитационного центра может исполнять не только ПНД, но и специальный клубный дом, где пациенты и их родственники могут делиться опытом, проводить время в совместных мероприятиях, проходить групповую психотерапию.
Инвалидность назначают больным шизофренией в случае частых обострений болезни, быстром ее прогрессировании и значительной выраженностью негативной симптоматики. Недееспособными больные шизофренией признаются относительно редко, только при злокачественном течении заболевания и выраженной негативной симптоматике. Эффективных мер профилактики заболевания не разработано. Генетическое консультирование вносит весьма скромный вклад в предупреждение болезни, поскольку благополучная наследственность не исключает заболевания. Попытки оградить детей от излишних стрессов не снижают риска возникновения болезни.
