Классификация и клинические симптомы основных форм шизофрении. Особенности у детей и подростков
F20 Шизофрения
F20.0 Параноидная шизофрения
F20.1 Гебефренная шизофрения
F20.2 Кататоническая шизофрения
F20.3 Недифференцированная шизофрения
F20.4 Постшизофреническая депрессия
F20.5 Резидуальная шизофрения
F20.6 Простая шизофрения
F20.8 Другие формы шизофрении
F20.9 Шизофрения, неуточненная
F20.0 Параноидная шизофрения
Это заболевание зрелого возраста, для которого характерна стадийность в течении (паранойяльный этап, параноидный и па-рафренный.) Обычно начало подострое неврозо- или психопато-подобное в 30–40 лет, хотя может быть длительный паранойяльный этап, а затем симптомы нарастают, как снежный ком. На паранойяльном этапе диагностируется систематизированный первичный бред в сочетании с неврозоподобной симптоматикой.
Параноидный этап – диффузный бред, нестойкость, незавершенность, алогичность умозаключений. Подавленность настроения, набор бредовых идей всех видов персикуторной группы. Далее консолидация бреда – образуется бредовая система, бредовая ясность, кристаллизация. Появляются псевдогаллюцинации и формируется синдром Кандинского-Клерамбо. Переход в парафренный этап – масштабность бредообразования нарастает, характер величия, громадности, положительная эмоциональная окраска. Исход – шизофазия; астенический, психопатоподобный варианты дефекта.
1. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3).
2. Должны быть выраженными бред и галлюцинации (такие как бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; «голоса» угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации).
3. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, ката-тонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.
F20.1 Гебефренная шизофрения
Составляет около 3% среди всех форм шизофрении. Сходна с простой по началу и по течению, но начало более рельефное, очерченное. Начинается с огрубления, неадекватности эмоций, крайне дезорганизованного поведения. Вначале дурашливость, сходная с детскими шалостями, но в 16–20 лет. Затем жестокость с садистическими наклонностями, расторможенность влечений. Внешне беспечны, беззаботны, периодически гневливы, непоследовательны. Рассказывают о себе небылицы, но всегда с элементами бездушия, жестокости в поступках. Стержень симптоматики – клоунада, дурашливость. Нередко галлюцинации, кататониче-ская симптоматика близкая к ступору. Негативное отношение к близким родственникам. Отдельные бредовые идеи отношения. Характерна интеллектуальная слабость, невозможность сосредоточиться, разорванность и инкогерентность мышления (разноплановость мышления). Таким образом, осколочность и мульти-формность симптоматики, мозаичность являются основой клинической картины. Течение злокачественное, безремиссионное, дефект тяжелый.
1. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3).
2. Должны отмечаться (1) или (2):
• отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность;
• отчетливая и продолжительная эмоциональная неадекватность.
3. Должны отмечаться (1) или (2):
• поведение, которое характеризуется больше бесцельностью и несуразностью, нежели целенаправленностью;
• отчетливое расстройство мышления, проявляющееся разорванной речью.
4. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они и могут присутствовать в легкой степени выраженности.
F20.2 Кататоническая шизофрения
Диапазон начала заболевания от 15 до 30 лет, но как правило, чаще заболевают в возрасте 20. Может развиваться из экзогенного эпизода (роды), психогенного влияния. Но в целом ряде случаев развивается без всяких причин. Начало может быть острое, подострое, психопатоподобное. Протекает в 2 формах, возбуждение и ступор. Начало приступа может быть внезапным, неожиданным. Иногда начало с онероидным эпизодом. С чувством страха, опасности, необычной обстановки, потустороннего мира. Часто бывает и двойная ориентировка (в больнице и на том свете). Может начинаться со ступора (мутизм, с-м воздушной подушки, каталепсии, негативизма с с-м Павлова, персеверации, эхолалии и т. п.) Ступор может быть онероидным и люцидным. Выход постепенный, длится в 1.5 – 2 раза дольше возбуждения. Кататоническое возбуждение – этапы. Динамика. Чаще приступообразное течение со стойкой ремиссией, с легким расторможением эмоций и влечений. Нередко алкоголизация. На протяжении жизни может быть 1 или несколько приступов. Последующие приступы менее симптоматически яркие, но более продолжительные по мере течения заболевания. В смысле лечения, наиболее благоприятная форма. Между приступами картина ремиссии -ослабление процесса. Виды дефекта – псевдоорганический – огрубление личности, жизнь влечений, преобладание низших форм психической деятельности. Психопатоподобный и эмоционально-волевой.
Критерии:
1. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3), хотя вначале это может быть невозможным из-за неспособности больного к общению.
2. В течение минимум двух недель отчетливо определяется один или более из следующих кататонических симптомов:
• ступор (значительное снижение реактивности на внешние стимулы и уменьшение спонтанных движений и активности) или мутизм;
• возбуждение (моторная активность без видимой цели, на которую не оказывают влияния внешние стимулы);
• застывания (произвольное принятие и сохранение неадекватных или причудливых поз);
• негативизм (сопротивление без видимых мотивов всем инструкциям и попыткам сдвинуть с места, или даже движение в противоположном направлении);
• ригидность (сохранение ригидной позы, несмотря на попытки изменить ее);
• восковая гибкость (сохранение членов тела в положении, которое ему придается другими людьми);
• автоматическая подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).
F20.6 Простая шизофрения
Заболевание начинается в 16–20 лет, когда заканчивается пубертат и происходит формирование характера. Трудна в диагностике, т.к. начало очень медленное, неврозоподобное, реже психопатоподобное. Наблюдаются легкие вегетативные расстройства, вялость, утомляемость, маломотивированное настроение, часто подавленность или дисфории. Головные боли, нарушение сна, снижение аппетита. Падает успеваемость, трудно сосредоточить внимание, плохо усваивается учебный материал. Нарастает вялость, безразличие, утрачиваются привычные интересы и привязанности. Эти состояния могут объясняться самыми разными доводами (влюбленность, разочарование в дружбе). Больные замыкаются в себе, аутизируются. Появляется ранее не существующий интерес к философии, мистике, религии, космосу, к странным течениям, заумным, мистическим, непознаваемым. Причем, тенденция к познанию есть, а глубокое изучение предмета отсутствует. В конечном итоге деятельность не продуктивная. Снижается двигательная активность, появляются ипохондрические переживания, часто на основе вегетативных сдвигов. Жалобы на расстройства внимания (читают одну строчку и не запоминают) что еще больше усиливает ипохондричность. Снижаются аппетит, половые функции, появляется тенденция больше времени проводить в постели. Родственники нередко связывают такое состояние с сексуальными проблемами, стараются женить больного. Меняется характер, больные становятся угрюмыми, недовольными, ворчливыми. Мышление утрачивает творческий потенциал. Часто появляются странные привязанности, однобокие влечения. Эта симптоматика может расцвечиваться нелепыми претензиями, странными жалобами. Постепенно ипохондрические переживания достигают бредового уровня. Возникает «симптом зеркала» – дисморфофобические и манические расстройства, анорексия. Нередко больные на несколько дней укладываются в постель, не принимают пищу, не вступают в речевой контакт, неряшливы, не выполняют гигиенических процедур. Изредка появляются простые или элементарные слуховые или обонятельные галлюцинации. Но больной воспринимает их без эмоциональной окраски, безразлично. Эта симптоматика отрывочная, нестойкая, основной, стержневой симптом – нарушения эмоционально-волевой сферы. Примерно к 30 годам заболевание заканчивается разной степени выраженности апатико-абулическим симптомом, а поведение определяется вычурностью, манерностью, нелепостью, т. е. чудачествами. Варианты исхода – 8% выздоровление, в остальных случаях формирование легкого или грубого дефекта.
Иной тип – вначале поведение определяется сверхценными идеями, но они не продуцируются вовне, а больной их холит и лелеет внутри себя. Эта идея становится мировоззрением, личность тускнеет, грубеет, появляется причудливость, жестокость к близким и вообще людям. Человек ведет особый образ жизни без учета правил и нор общества. Это состояние сохраняется до конца жизни – психопатоподобный дефект.
1. Медленное прогрессирующее развитие на протяжении не менее года всех трех признаков:
• отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной ау-тизацией;
• постепенное появление и углубление «негативных» симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоак-тивность, эмоциональная сглаженность, пассивность, отсутствие инициативы и бедность невербального общения (определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы);
• отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.
2. Отсутствие в какое бы то ни было время аномальных субъективных переживаний, на которые указывалось в G1 в F20.0-F20.3, а также галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, т. е. клинический случай никогда не должен отвечать критериям любого другого типа шизофрении или любого другого психотического расстройства.
3. Отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое расстройство, как они представлены в секции F00-F09.
4. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, ката-тонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.
Детская шизофрения.
Отличается постепенным началом, непрерывным прогрессирующим течением, характеризующимся глубокими изменениями личности (нарастающий аутизм, снижение активности, изменение эмоциональности). Ослабевает привязанность к родителям, утрачивается интерес к детским играм, исчезает детская жизнерадостность, непосредственность, преобладают нелепые однообразные формы поведения. Движения становятся вычурными, манерными. Могут появляться односторонние неожиданные и нелепые интересы, патологические фантазии, немотивированные страхи, расстройства речи (эхолалии, частичный мутизм, бессмысленные вопросы). Типичным является быстрое формирование грубого психического дефекта (олигофреноподоб-ный дефект).
Пубертатная шизофрения. Отличается полиморфной, изменчивой клинической картиной. В одних случаях преобладают аффективные расстройства: депрессивно-адинамические, маниа-кально-гебефренические или депрессивно-параноидные состояния. В других – основными синдромами являются параноидные или кататонические. В последующем течении наступают ремиссии с негрубыми изменениями личности. При непрерывном и медленном начале превалирует психопатоподобная и неврозопо-добная симптоматика. Особенно характерна для этого возраста психическая анорексия, дисморфофобия, бред чужих родителей, "философическая интоксикация".
Фебрильная шизофрения
До введения в практику нейролептических средств при феб-рильной шизофрении отмечалась высокая летальность (по некоторым данным, 100%), что обусловило ее другое название -«смертельная кататония» (Штаудер К., 1934). В настоящее время своевременное и адекватное лечение позволяет в большинстве случаев спасти больным жизнь. Фебрильный приступ обычно возникает у молодых людей (до 30 лет) с шубообразным или периодическим течением шизофрении. Чаще всего данный психоз бывает первым приступом заболевания. На фоне проявления острого психоза (острый чувственный бред, онейроидная кататония) довольно рано развивается гипертермия. Изменение состояния быстро прогрессирует. На высоте психоза температура превышает 40°С, наблюдается обезвоживание (заострение черт лица, сухость слизистых оболочек, профузный пот).
Резкое учащение пульса бывает даже при субфебрильной температуре. Легко возникают кровоподтеки и кровотечения. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение содержания мочевины и креатинина, рост СОЭ; в моче обнаруживают белок и эритроциты. На фоне снижения АД наблюдается глубокое помрачение сознания (вплоть до аменции). Смерть наступает вследствие острой сосудистой недостаточности.
Успехи лечения фебрильной шизофрении в XX веке во многом связаны с появлением нейролептиков (аминазина). Однако в последние годы, в связи с трудностями дифференциальной диагностики данного психоза со злокачественным нейролептическим синдромом, нейролептики назначают с осторожностью (бутиро-феноны не применяют). Хороший эффект при фебрильной шизофрении дает ЭСТ, однако ее можно проводить только в самом начале приступа (в первые 3 дня до формирования глубокого расстройства сознания – аменции). В дальнейшем основная роль отводится неспецифическим средствам, нормализующим гомеостаз. Постоянно проводят инфузию растворов гемодеза, реополиглю-кина, глюкозы с инсулином, полиионных смесей. При этом атипичном варианте болезни хороший эффект дает также применение гемосорбции, плазмафереза и лазеротерапии. Назначают ноо-тропы (пирацетам). При гипотонии применяют мезатон, норадре-налин, кортикостероиды. Для снижения температуры тела вводят анальгин, амидопирин, дроперидол, проводят охлаждение пузырями со льдом. При психомоторном возбуждении назначают большие дозы диазепама (седуксен) или лоразепама. Тщательно следят за сердечной деятельностью и дыханием.
После перенесенного психоза обычно развивается качественная ремиссия без выраженных изменений личности. У некоторых больных 2-й и 3-й приступы заболевания также могут протекать с гипертермией.
Учитывая значительное разнообразие в течении шизофренических расстройств, для всех форм шизофрении используется дополнительная кодировка вариантов течения. При этом длительность наблюдения должна быть не менее одного года.
F20.x0 непрерывное (в течение всего периода наблюдения нет ремиссий в психотической симптоматике)
F20.x1 эпизодическое с прогредиентным развитием дефекта прогредиентное развитие «негативной» симптоматики в промежутках между психотическими эпизодами
F20.х2 эпизодическое со стабильным дефектом стойкая, но не прогредиентная «негативная» симптоматика в промежутках между психотическими эпизодами
F20.х3 эпизодическое ремиттирующее с полными или фактически полными ремиссиями между психотическими эпизодами
F20.х4 неполная ремиссия
F20.х5 полная ремиссия
F20.х8 другой тип течения
F20.х9 течение не определено, период наблюдения слишком короток
