Биполярное аффективное расстройство
Биполярное аффективное расстройство (БАР) – это психическое расстройство, которое проявляется аффективными состояниями – маниакальными, гипоманиакальными, депрессивными, также смешанными состояниями, при которых у больного наблюдаются симптомы депрессии и мании одновременно, либо быстрая смена симптомов. Эти состояния периодически, в виде фаз, непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья, сменяют друг друга.
Расстройство затрагивает около 1–2% населения, т. е. в Беларуси может насчитываться около 100 тысяч людей, которые в течение жизни могут заболеть БАР. Последствиями этого заболевания являются значительные финансовые затраты здравоохранения и общества в целом, также криминализация, инвалидизация, финансовые и семейные проблемы, ухудшение здоровья и качества жизни пациентов и их родственников. БАР связан с повышенным риском самоубийства (10–15%). Частота парасуицидов достигает 25–50%, особенно при смешанных, психотических и депрессивных эпизодах. Впервые как самостоятельное психическое расстройство БАР было описано в 1854 г., почти одновременно двумя французскими исследователями под названием «циркулярный психоз» или «помешательство в двух формах». Однако в течение почти полувека это психическое расстройство не признавалось психиатрией того времени. В 1896 г. Э. Крепе-лин ввёл для этого расстройства наименование маниакально-депрессивный психоз, которое длительное время было общепринятым, но сейчас считается устаревшим и научно некорректным, так как данное расстройство отнюдь не всегда сопровождается психозом, и не всегда при нём наблюдаются оба типа фаз (мании и депрессии). В настоящее время для данного психического расстройства принято более научно корректное наименование «биполярное аффективное расстройство», сокращенно БАР. До настоящего времени в психиатрии разных стран и разных школ в пределах одного государства нет единого определения и понимания границ данного расстройства.
Этиология БАР до настоящего времени не ясна. Основных теорий, пытающиеся объяснить причины развития болезни, две: наследственная и аутоинтоксикация (нарушения эндокринного баланса, нарушения водно-электролитного обмена). Чаще всего первые признаки БАР приходятся на молодой возраст – 20–30 лет. Число фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо – за всю жизнь расстройство может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильными или неправильным чередованием. Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5–2 лет (в среднем 3–7 месяцев), длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать. Атипичность фаз может проявляться непропорциональной выраженностью стержневых (аффективных, моторных и идеаторных) расстройств, неполным развитием стадий внутри одной фазы, включением в психопатологическую структуру фазы навязчивых, сенестопатических, ипохондрических, бредовых, галлюцинаторных и кататонических расстройств.
Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов: повышенное настроение, двигательное возбуждение, идеа-торно-психическое возбуждение. В течение маниакальной фазы выделяют пять стадий:
1. Гипоманиакальная стадия характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная. Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Умеренно снижается продолжительность сна.
2. Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое, двигательное возбуждения ярко выражены. Выраженная отвлекаемость приводит к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные нереальные проекты. Длительность сна снижается до 3–4 часов в сутки.
3. Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна, состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.
4. Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.
5. Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме, некоторым снижением настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией.
Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением, замедленным мышлением, двигательной заторможенностью. В целом, БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. В течение депрессивной фазы выделяют четыре стадии:
1. Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерно улучшение настроения и общего самочувствия в вечерние часы.
2. Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.
3. Стадия выраженной депрессии – все симптомы достигают максимального развития. Аффекты тоски и тревоги мучительно переживаются больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной греховности, ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть, чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.
4. Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.
Особенности течения. Выделяют три типа течения БАР: ре-миттирующий (периодическая мания либо депрессия), со сдвоенными фазами (перемежающийся тип, двойная форма) и континуальный (циркулярный тип). Первый соответствует описанию Крепелина: эпизод – ремиссия – эпизод. Пациенты обычно переносят более 10 приступов болезни. Второй тип наблюдается, когда вслед за одним эпизодом следует второй, другой полярности. Континуальный характер течения БАР чаще всего не имеет периодов ремиссии между эпизодами. Длительность межприступ-ных интервалов уменьшается с возрастом. Чем больше маний и депрессий перенес больной, тем вероятнее возникновение нового эпизода. При периодической мании чередуются только маниакальные фазы; при периодической депрессии чередуются только депрессивные фазы. Правильно-перемежающийся тип течения характеризуется тем, что через «светлые» промежутки маниакальная фаза сменяет депрессивную, депрессивная – маниакальную; неправильно-перемежающийся тип течения – через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот); двойная форма – непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует «светлый» промежуток; циркулярный тип течения – отсутствуют «светлые» промежутки. Наиболее частые типы течения: неправильно-перемежающийся тип и периодическая депрессия.
Лечение БАР представляет собой сложную задачу, так как требует детального понимания психофармакологии. Решающее значение лечения депрессивной фазы БАР имеет понимание структуры депрессии, типа течения БАР и состояние здоровья больного. Решающую роль играют антидепрессанты, которые подбираются с учётом особенностей депрессии. При наличии симптомов классической меланхолической депрессии, при которой на первый план выходит тоска, целесообразно назначение сбалансированных антидепрессантов, занимающих промежуточное положение между стимулирующими и седативными, например таких, как пароксетин, кломипрамин, который относится к трициклическим антидепрессантам, является одним из самых мощных препаратов, циталопрам, венлафаксин, флувоксамин и др. Если на первый план выступает тревога и беспокойство, то предпочтительны антидепрессанты седативного действия: мирта-запин, миансерин, тразодон, амитриптилин. Особую группу депрессий составляют те, когда одновременно присутствуют тревога и заторможенность. Наилучший результат в этом случае показал сертралин, который быстро купирует как тревожно-фобический компонент, так и тоску, хотя в самом начале терапии он может усилить проявления тревоги, что иногда требует назначения транквилизаторов. При адинамической депрессии, когда на первый план выходят идеаторная и моторная заторможенность, предпочтительны стимулирующие антидепрессанты: необратимые ингибиторы МАО, имипрамин, флуоксетин, моклобемид, милнаципран. Очень хорошие результаты при этом типе депрессии даёт циталопрам, хотя его эффекты сбалансированные, а не стимулирующие. При депрессии с бредом оланзапин показал эффективность, сравнимую с комбинацией галоперидола и амит-риптилина. Лечение антидепрессантами необходимо сочетать со стабилизаторами настроения – нормотимиками или с атипичными антипсихотиками. Наиболее прогрессивным является сочетание антидепрессантов с такими атипичными антипсихотиками, как оланзапин, кветиапин или арипипразол, которые не только предотвращают инверсию фазы, но и сами обладают антидепрессивным действием. Кроме того, показано, что оланзапин позволяет преодолеть резистентность к серотонинергическим антидепрессантам.. Основную роль в лечении маниакальной фазы играют нормотимики (препараты лития, карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин). Однако для более быстрого устранения симптомов возникает необходимость в антипсихотиках, причём приоритет отдаётся атипичным – классические антипсихотики могут не только спровоцировать депрессию, но и вызывать экс-тапирамидные нарушения, к которым больные БАР особенно предрасположены и, особенно, к поздней дискинезии – необратимое нарушение, приводящее к инвалидности. В зависимости от частоты и длительности приступов и «светлых» промежутков, больные БАР могут быть переведены на группу инвалидности или оставаться трудоспособными и при единственном приступе или при редких и непродолжительных приступах лечиться по больничному листу. Фармакотерапия стабилизаторами настроения (вальпроатами, солями лития) способна не только улучшить состояние пациентов, но и преодолеть негативные последствия болезни. В схему лечения на этапе купирующей терапии обязательно включается какое-либо лекарственное средство из нормо-тимиков или противоэпилептических средств с нормотимическим действием, прием которого продолжается на последующих этапах лечения.
Профилактическая терапия.
Наиболее широко используемым нормотимиком является соль лития, профилактический эффект при его длительном приеме отмечается примерно в 70% случаев. При проведении профилактической (противорецидив-ной) терапии доза его составляет обычно от 600 до 1200 мг/сутки. Лечение начинают с приема 300 мг в один прием, повышая дозу каждые 3–4 дня на 300 мг. Первое определение содержания лития в плазме крови следует сделать при приеме 600 или 900 мг поли-уроната лития в 2 приема. Исследование повторяют вначале 1 раз в неделю, при этом необходимо, чтобы содержание лития составило от 0,6 до 0,8 ммоль/л (для детей – 0,4–0,6 ммоль/л). После того как правильная доза соли лития подобрана, содержание лития в плазме нужно определять не реже, чем 1 раз в 2 месяца в течение полугода, затем – не реже, чем каждые 4–6 месяцев. Чем выше доза соли лития, необходимая для достижения нужной концентрации его в плазме, тем профилактический эффект слабее. Если в течение 1 года приема, несмотря на правильно проводимое лечение, профилактический эффект не наступил (то есть частота приступов не уменьшилась), необходимо перейти на прием другого лекарственного средства-нормотимика.
С этой же целью могут быть использованы противоэпилеп-тические средства – карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, топирамат, ламотриджин (последний – при преобладании в картине заболевания депрессивных эпизодов над маниакальными). Профилактическое лечение карбамазепином начинают с приема 200 мг внутрь, повышая дозу на 100–200 мг каждые 3–4 дня до максимально переносимой; как только появляются первые побочные эффекты (выраженная седация и сонливость, атаксия, смазанность речи и другое) повышение дозы прекращают или даже немного ее уменьшают. Показателем правильно подобранной дозы карбамазепина может служить наличие у пациента очень легкой седации. Обычная доза для поддерживающей терапии – от 600 до 800–1000 мг/сутки. Терапевтическая концентрация карбамазепина в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах 4–10 мкг/мл. Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации карбамазепина в крови.
Профилактическое лечение препаратами вальпроевой кислоты начинают с дозы 150–200 мг, постепенно повышая дозу на 200 или 300 мг каждые 2–3 дня. Обычная доза – от 600 до 1200 мг/сутки в 2 или 3 приема. Терапевтическая концентрация в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах 50–100 мкг/мл. Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации препаратов вальпроевой кислоты в крови. Лечение топираматом назначают с дозы 25 мг 1 раз в день вечером в течение 1 недели, затем повышают дозу на 25 или 50 мг каждую неделю. Обычная доза составляет от 100 до 300 мг/сутки в два приема. Лечение ламотриджином начинают с дозы 25 мг 1 раз/сутки, через 2 недели дозу повышают до 50 мг, затем дозу повышают каждые 1–2 недели на 25 или 50 мг Обычная доза составляет от 100 до 400 мг/сутки в два приема. Лечение ламотриджином может быть начато не только в состоянии мании или ремиссии, но и в состоянии депрессии.
Использование в качестве профилактической терапии проти-воэпилептических средств в сравнении с солями лития предпочтительнее при высокой частоте приступов и быстрой цикличности (4 и более приступа за год). Препаратом выбора являются вальпроаты.
В случаях быстрой цикличности при отсутствии профилактического эффекта от приема нормотимиков показано проведение курса ЭСТ с последующим продолжением приема одного из этих лекарственных средств. Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; важная роль принадлежит психообразовательной работе с пациентом (проводится преимущественно в состояниях интермиссии) и его семьей. Психосоциальная реабилитация.
