Общие принципы лечения хирургической инфекции
Лечение больных с гнойной хирургической инфекцией слагается из общих и местных мероприятий.
Общее лечение. Целью его является:
1. Борьба с инфекцией и интоксикацией.
2. Активизация защитных сил организма.
3. Нормализация нарушенной функции различных органов и систем.
4. Ускорение регенеративных процессов.
Эти задачи достигаются применением антибиотиков, антисептиков, проведением заместительной инфузионной терапии, иммунотерапии, стимулирующего лечения гормонопрепаратами, соблюдением общего покоя и режима питания.
Классические антисептики (йод, спирт, перекись водорода и др.) имеют преимущественно местное применение. В борьбе с инфекцией и интоксикацией на переднем плане стоит антибактериальное лечение, где первое место занимают антибиотики. Сульфаниламиды также имеют свое место [Юдин С. С., 1941].
Выбор антибактериального средства зависит в основном от вида возбудителя и воздействия на него химиопрепарата. Для этого необходимо соблюдать следующие принципы:
1. Выбор антибиотика проводить в зависимости от чувствительности к нему выделенного возбудителя.
2. Проводить пробы на переносимость антибиотика больными (аппликационные, скарификационные, внутрикожные).
3. Выбирать оптимально дозу антибиотика, обеспечивающую бактерицидную концентрацию в очаге поражения.
4. Установить рациональные частоту и способ введения антибиотиков.
5. Определить длительность оптимального курса лечения. (Так, А. М. Маршак (1981) считает, что при местном процессе достаточным является курс лечения 8–12 дней, при гнойно-резорбтивной лихорадке – 2–3 недели, при сепсисе – не менее 6–8 недель.)
6. Использовать принцип «ударной дозы» и назначать правильную комбинацию антибиотиков (с учетом их совместимости).
7. Помнить о кандидомикозе и вовремя назначать противогрибковые средства такие, как нистатин, леворин и др.
8. Производить своевременную смену антибиотиков не менее чем через 6 суток, основываясь на результатах клинических и бактериологических данных.
В течении гнойного процесса можно выделить две фазы – серозно-инфильтративную (первая фаза) и гнойно-некротическую (вторая фаза).
Лечение первой фазы воспалительного процесса консервативное.
Уместно использование антимикробных средств широкого спектра действия, а также методов, повышающих местную резистентность тканей к инфекции (тепло, физиотерапевтические процедуры, рентгенотерапию, УВЧ и т. д.).
Школа Вишневского рекомендует так называемую «патогенетическую терапию» в виде новокаиновых блокад, которые, по мнению авторов, должны способствовать нормализации трофики тканей в воспалительном очаге. Иногда блокады сочетаются с местным использованием антибиотиков. При гнойно-некротической фазе необходимо широкое раскрытие и дренирование очага нагноения.
Приводим некоторые данные о чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.
• Так, гемолитический стрептококк и клостридии чувствительны к пенициллину, тетрациклину, хлорамфениколу, гентамицину и резистентны к стрептомицину, неомицину, полимиксину.
• Многие виды протеев резистентны к большинству антибиотиков, однако некоторые виды поддаются воздействию хлорамфеникола, ампициллина, цефалотина, карбенициллина.
• При стафилококковой инфекции наиболее эффективны полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин, диклоксациллин), линкомицин, цефалоспорины.
При выделении из гнойной раны кишечной палочки целесообразно применение аминогликозидов (канамицин, гентамицин) и полусинтетических пенициллинов (ампициллин, карбенициллин).
• При раневой инфекции, вызванной синегнойной палочкой, следует применять сочетание гентамицина с карбенициллином.
• Если в раневом содержимом обнаружены неклостридиальные анаэробы, то к антибиотикам широкого спектра добавляют метронидазол и его производные (трихопол, флагин и т. д.).
Активирование защитных сил организма. Значительную роль играет назначение поли– и гамма-глобулинов, специфических вакцин, сывороток, анатоксинов и бактериофага.
Применяются аутовакцины (изготовленные из собственной бактериальной культуры больного) и гетеровакцины (фабричные препараты из стандартных бактериальных штаммов).
Защитные силы стимулируют небольшие фракционные переливания крови, облучение ее ультрафиолетом, аутогемотерапия, введение витаминов, ретаболила, неробола, гормонов.
Заместительная инфузионная терапия. Гнойно-септические заболевания приводят к значительному нарушению водно-электролитного баланса, гомеостаза вообще и, прежде всего, белкового обмена. Больные обычно находятся в состоянии гиповолемии, анемии и гипопротеинемии.
Инфузионная терапия способствует восполнению объема циркулирующей крови, коррекции электролитного и углеводного равновесия, восполнению белкового дефицита и витаминов, дезинтоксикации организма.
Инфузионная терапия используется для парентерального питания.
Дезинтоксикационная терапия. Она направлена на быстрое выведение токсинов из организма, с применением растворов, длительно не задерживающихся в организме, с помощью управляемой гемоделюцией (гемодез, физиологический раствор, 5 % раствор глюкозы). Проводится форсированный диурез, используются метод экстракорпоральной детоксикации, гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез.
Гормональная терапия. Предпосылками для лечения кортикостероидами является истощение резервных возможностей коры надпочечников. Как правило, гормоны применяются при тяжелых септических состояниях и эндотоксическом шоке.
Фибринолитическое лечение. Возможность использовать такие биологически активные вещества, как ферменты, для лечения гнойных осложнений издавна привлекало внимание хирургов. Считается, что ферменты, обладая способностью расщеплять некоторые бактериальные токсины и белки, способствуют очищению ран от гнойно-некротических масс. В фазе регенерации парентеральное введение этих препаратов ускоряет биосинтез коллагена, нормализует показатели окислительно-восстановительных процессов, значительно уменьшая время заживления ран. Кристаллический трипсин или химбтрипсин вводят по 5–1 0 мг внутримышечно 2 раза в день в течение 8–10 дней вместе с 3–5 мл 0.5 % раствора новокаина. В 1980 г. разработан метод длительного ферментативного орошения ран через дренаж террилитином. Можно использовать фракционное введение раствора ферментов с оставлением их в ране на 40–50 минут. Промывания продолжаются 4–6 дней и позволяют добиться заживления в 94 % случаев [Стручков В. И. и др., 1970].
Гипербарическая оксигенация. Расстройства микроциркуляции и выраженный отек в области инфицированной раны уменьшают приток кислорода к тканям, способствуют накоплению пептидов, гистамина, серотонина и молочной кислоты. Это значительно усугубляет деструктивно-некротические процессы.
При использовании ГБО появляется возможность увеличить парциальное давление кислорода в тканях и тем самым способствовать нормализации окислительно-восстановительных процессов [Сапов И. А. и др., 1980, 1982]. ГБО можно проводить в одноместных лечебных барокамерах типа «Ока-МТ» и «Иртыш-МТ» (рис. 29). Клинический эффект наблюдается после 4–5 сеансов. Он выражается в снижении явлений интоксикации, лихорадки, нормализации картины крови, улучшении трофики тканей.
Рис. 29.
Витаминотерапия и симптоматическое лечение. При гнойносептических заболеваниях потребление витаминов группы С и В повышается. Поэтому лекарственная терапия должна включать комплекс витаминов вместе с введением концентрированных растворов глюкозы. Назначаются: бикарбонат натрия, изотонический раствор его хлорида, низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, гемодез и др.), а также 1–2 раза в неделю проводится переливание свежеконсервированной или свежестабилизированной крови. При тяжелом течении инфекции нужна десенсибилизирующая терапия: димедрол, дипразин или супрастин. Применяют антифлогистические средства (аспирин, бутадион), хлорид кальция, тиосульфат натрия.
Местное лечение. Местное лечение гнойной инфекции должно быть направлено на широкое раскрытие и дренирование очага и подавление микрофлоры.
Оно должно способствовать очищению ран, устранению интоксикации, уменьшению местной реакции и ликвидации трофических расстройств.
Только полноценная хирургическая обработка является высокоэффективным средством лечения инфекции.
Она заключается в широком рассечении и удалении нежизнеспособных тканей, ликвидации карманов, затеков и обеспечении хорошего оттока отделяемого. Посев для установления микрофлоры и ее чувствительности к химиопрепаратам обязателен. Операцию завершают промыванием раны раствором антисептиков. Все это позволяет снизить уровень микробной обсемененности раны на 3–4 порядка величины.
В последнее время предложены различные методы санации гнойной полости.
В. П. Охотский (1980) предлагает использовать отрицательное давление (вакуум) до 1 атм., что позволяет снизить микробную обсемененность на 1–2 порядка.
Б. М. Костюченок (1982) для этих же целей обрабатывает гнойные раны пульсирующей струей. Специальные аппараты создают частоту пульсаций струй до 1000 в минуту, с расходом от 4 до 8 л антисептика. Метод позволяет значительно снизить микробную обсемененность раны.
Сейчас широко используется лазерная обработка гнойной полости. Этот перспективный метод в комплексе с другими видами активного хирургического лечения также позволяет значительно снизить обсемененность раны на 3–4 порядка [Скобелкин О. К. и др., 1983; Bellin J. et al., 1984].
Адекватное дренирование гнойной раны создает необходимые условия для наиболее полной эвакуации раневого отделяемого и отторгающихся некротизированных тканей. Раньше широкое распространение получило использование марлевых тампонов, смоченных 10 % раствором хлорида натрия. Сейчас применяется активное дренирование по Редону. Для этого к дренажу подсоединяют электрические, и водоструйные отсосы с разрежением 10–20 мм рт. ст.
В послеоперационном периоде назначают прерывистое или перманентное промывание ран антисептиками с добавлением ферментативных препаратов.
Существенный прогресс достигнут после применения мазей на водорастворимой основе (левомиколь, левосин).
