Повреждение периферических нервов

По статистике двух мировых войн и последующих локальных конфликтов, повреждения нервных стволов конечностей встречались у 3–4 % к общему числу боевых травм. В Военно-морском флоте эти повреждения составили 5 %. В основном это были огнестрельные ранения. Во время ВОВ пулевые ранения нервов конечностей наблюдались в 56.9 %, осколочные – в 41.5 %, закрытые повреждения – в 1.6 %. Около 70 % повреждений составляли изолированные ранения нервных стволов, в остальных случаях – сочетания травм двух-трех нервов. Повреждения нервов верхних конечностей встречаются несколько чаще чем нижних, в половине случаев повреждения нервов сочетались с переломами костей. Первое место по частоте повреждений занимает лучевой нерв, второе – седалищный, третье – локтевой, четвертое – большеберцовый, пятое – малоберцовый, шестое – срединный.

Принято выделять следующие виды повреждений нервных стволов:

1) сотрясение (commotio);

2) ушиб (contusio);

3) сдавление (compressio);

4) анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный).

Сотрясение нерва чаще происходит при закрытых травмах или при воздействии силы бокового удара ранящего снаряда при прохождении его по тканям в стороне от нерва. При этом морфологических изменений не обнаруживается, а наблюдается кратковременное (до 2–3 дней) нарушение функции нерва.

Ушиб нерва является более тяжелым видом повреждения. Морфологически проявляется образованием внутриствольных кровоизлияний, разрывом отдельных волокон или пучков. При легком ушибе кровоизлияния рассасываются, отек исчезает, полное восстановление проводимости наступает через 1–2 недели. При тяжелом ушибе продолжительность и характер нарушений (полное или частичное) зависит от степени повреждения нервных пучков и вторичных Рубцовых изменений в нервном стволе. Нарушения могут наблюдаться до 1–2 месяцев.

Сдавление нервного ствола наблюдается при длительном сдавлении конечности жгутом или при вовлечении нервного ствола в рубцовый процесс. При кратковременном сдавлении функции нерва могут быть легко восстановлены. Длительное сдавление нерва приводит к стойкому нарушению его функции.

Самым тяжелым видом повреждения нервного ствола является анатомический перерыв. Полный перерыв нервного ствола сопровождается полным и стойким выпадением его функции. Частичный перерыв нерва первоначально тоже проявляется полным выпадением функции, но в последующем возможно частичное восстановление проводимости по сохранившим целость нервным пучкам.

Повреждения отдельных нервов можно диагностировать на основании характерных двигательных и чувствительных расстройств.

Повреждения плечевого сплетения проявляются двумя основными формами: верхний паралич – при ранении верхнего первичного ствола или составляющих его С₅ и С₆ корешков; нижний паралич – при ранении вторичных стволов сплетения, образованных с участием пучков нижнего ствола и составляющих его С₈ и D₂ корешков.

При верхнем параличе (паралич Эрба – Дюшена) нарушается функция мышечно-кожного и лучевого нервов, активное поднимание плеча и сгибание в локтевом суставе невозможны. Чувствительность расстроена по наружной поверхности плеча и предплечья.

Для нижнего паралича (паралич Дежерина – Клюмке) характерно преимущественное поражение срединного и локтевого нервов с параличом мелких мышц кисти и мышц на сгибательной поверхности предплечья. Чувствительность расстроена по внутренней поверхности плеча, предплечья и в зонах срединного и локтевого нервов на кисти и пальцах.

Подкрыльцовый нерв повреждается при ранениях области плечевого сустава и подкрыльцовой ямки. Это влечет за собой паралич дельтовидной мышцы (невозможность поднять руку до горизонтальной линии) и нарушение чувствительности на латеральной и дорсальной поверхностях плеча, средней его трети.

Лучевой нерв повреждается чаще на уровне нижней и средней трети плеча, вследствие чего выпадает функция разгибания кисти и пальцев в основных фалангах. Кисть свисает в состоянии пронации. Отведение большого пальца и супинация невозможны. Расстройства чувствительности отмечаются на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти, а также на тыльной поверхности первых двух пальцев, за исключением их концевых и средних фаланг. Повреждение лучевого нерва на уровне подкрыльцевой области сопровождается нарушением также и функции разгибания предплечья за счет выключения трехглавой мышцы. Расстройство чувствительности отмечается на тыльной поверхности плеча, предплечья и лучевой половины кисти.

Повреждения срединного нерва на уровне плеча или верхней трети предплечья характеризуются выпадением пронации предплечья, сгибания кисти в лучевую сторону. Невозможны противопоставление и сгибание большого пальца, приведение и отведение второго и третьего пальцев, сгибание средних и концевых фаланг первого, второго и третьего пальцев. Чувствительность нарушается в лучевой половине ладонной поверхности кисти и в первых трех пальцах, а также на тыльной поверхности концевых и средних фаланг первого, второго и третьего пальцев. При низких повреждениях срединного нерва нарушается функция сгибания, отведения и противопоставления большого пальца, а также отведения и приведения второго и третьего пальцев. Кисть напоминает обезьянью лапу.

Повреждение локтевого нерва на всех уровнях вызывает паралич мелких мышц кисти. При повреждениях на плече и в верхней трети предплечья поражаются, кроме того, локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя четвертого и пятого пальцев. Основные фаланги пальцев, особенно пятого и четвертого, устанавливаются в положении разгибания, а концевые и средние фаланги – в сгибательном положении.

При этом развивается атрофия мышц межкостных промежутков, что ведет к изменению формы кисти – «когтеобразная кисть».

Разведение и приведение пальцев нарушены, невозможно также приведение большого пальца ко второму (паралич приводящей мышцы). Чувствительность расстроена на тыльной поверхности пятого, четвертого пальцев и на ладонной поверхности пятого и половины четвертого пальцев.

Повреждения большеберцового нерва в подколенной ямке и на голени сопровождаются нарушением подошвенного сгибания стопы и пальцев, исчезновением рефлекса с ахиллова сухожилия. Стопа находится в положении тыльного сгибания. Чувствительные расстройства определяются на задне-наружной поверхности голени, на всей подошвенной поверхности стопы и пальцев, по наружному краю стопы. Рано могут появиться трофические язвы в местах нарушенной чувствительности, а также на пятке или подошве.

Малоберцовый нерв повреждается чаще большеберцового. При ранении нерва в подколенной ямке и на уровне головки малоберцовой кости выпадает функция перонеальной группы мышц, что влечет за собой невозможность тыльного сгибания стопы и пальцев, отведения и поднимания латерального края стопы, за исключением ее внутреннего и наружного краев.

Клиническая картина повреждения седалищного нерва складывается из симптомов повреждения обоих берцовых нервов.

При повреждении бедренного нерва выше пупартовой связки, наряду с чувствительными расстройствами на передней поверхности бедра и передне-медиальной поверхности голени, наблюдается нарушение сгибания в тазобедренном суставе и разгибания в коленном суставе с утратой коленного рефлекса. Повреждение нерва ниже пупартовой связки не называет нарушений движения в тазобедренном суставе [Паничев А. Ф., 1977].