Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. Раненым в живот исправляют повязки, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, сердечные препараты. Переливание крови проводится при значительной кровопотере, чаще переливают кровезаменители. Выпавшие органы накрывают влажной, смоченной стерильным физиологическим раствором марлей, а затем повязкой. Пострадавшим запрещают принимать пищу и пить. В первую очередь эвакуируют больных с проникающими ранениями. Во вторую очередь эвакуируются раненые с подозрением на проникающее ранение живота, находящиеся в удовлетворительном состоянии. На данном этапе остаются лишь агонирующие и нуждающиеся в симптоматическом лечении.

Квалифицированная медицинская помощь. Сортировка раненых на данном этапе проводится с выделением следующих групп.

1. Раненые с симптомами внутреннего кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство, подлежащие немедленному оперативному вмешательству, направляются в операционную в первую очередь.

2. С проникающими ранениями без признаков кровотечения, а также с выраженными симптомами перитонита направляются в противошоковую палату для проведения интенсивной терапии и подготовки к операции во вторую очередь.

3. Раненые с подозрением на проникающее ранение направляются в операционную во вторую очередь для проведения лапароцентеза (лапароскопии). В зависимости от полученных результатов производят лапаротомию или хирургическую обработку раны.

4. Агонирующие, у которых имеются несовместимые с жизнью повреждения, направляются в стационар, где им проводится симптоматическое лечение.

Основным методом лечения раненых в живот должно быть оперативное вмешательство – чревосечение.

Лапаротомия должна выполняться под эндотрахеальным наркозом. Добавление при наркозе анестезии брыжейки и брюшины по методу ползучего инфильтрата является эффективным противошоковым средством. Одна хирургическая бригада за рабочие сутки может выполнить 8–12 операций.

После вскрытия брюшной полости требуется: 1) выявить источник кровотечения; 2) сделать ревизию органов брюшной полости; 3) произвести вмешательство на поврежденных органах; 4) интубировать тонкую кишку (по показаниям); 5) осуществить дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства; 6) закрыть брюшную полость; 7) обработать входное и выходное отверстия [Зубарев П. Н., 2000].

Предоперационная подготовка раненого зависит от его общего состояния и характера повреждения.

Важное значение имеет правильный выбор операционного доступа. Наиболее часто пользуются срединным разрезом, иногда с косым или поперечным дополнением его.

Присутствие крови в брюшной полости требует немедленного поиска источника кровотечения и его остановки. Для этого кровь из брюшинной полости удаляют с помощью аспиратора, вычерпыванием или высушиванием тампонами. Жидкая кровь может быть реинфузирована, если не обнаружено источника ее инфицирования. Часто причиной массивного кровотечения являются раны печени, селезенки, почки, повреждение сосудов брыжейки. Поврежденные сосуды захватываются кровеостанавливающими зажимами и лигируются. Если этого не удается сделать, то кровотечение останавливают с помощью обкалывающих швов.

Раны желудка после остановки кровотечения зашивают двухрядным узловым швом, накладывая его в поперечном направлении. При ранении задней стенки двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину по переходной складке, кишку мобилизуют по Кохеру и накладывают швы. Целесообразно ввести зонд Миллера – Эбота в тощую кишку за область ранения. Он служит для кормления, энтеросорбции и дренажа.

Отверстия в тонкой кишке зашиваются двухрядным швом в поперечном направлении. В случаях обширных и множественных повреждений, расположенных близко друг от друга, производят резекцию участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец» или «бок в бок».

Раны стенки толстой кишки зашивают узловыми швами в два слоя, после чего выполняют экстериоризацию или помещают травмированную часть ободочной кишки между разрезанными и отсепарованными листками брюшной стенки (передней или задней), при этом дренируя ушитые раны.

Наличие раны более ? окружности, разрушение или нарушение кровоснабжения сегмента кишки служат показанием к резекции с формированием противоестественного заднего прохода. Отводящий конец кишки заглушают по Гартману. Наличие разлитого перитонита служит противопоказанием к ушиванию даже небольшого раневого дефекта. В таком случае рекомендуется выполнение операции Гартмана или выведение подвижного поврежденного участка в виде противоестественного заднего прохода по типу «двустволки».

При ранении внутрибрюшного отдела прямой кишки производят ушивание раневого дефекта (при небольшой ране), а в правой подвздошной области накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. В тяжелых случаях выполняют резекцию поврежденного участка. Приводящий конец выводят на переднюю брюшную стенку, а отводящий ушивают наглухо.

При повреждении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывают противоестественный задний проход (в виде «двустволки») на сигмовидную кишку обязательным дренированием и обработкой раны.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря рану ушивают двухрядным кетгутовым швом без захвата слизистой. После чего накладывают эпицистостому (секцию Альта) и выполняют дренирование ретровезикального пространства. При внебрюшинных ранениях выполняют внебрюшинный доступ к мочевому пузырю и производят ушивание раневых дефектов.

При ранениях почки производят ушивание дефекта. Более обширные повреждения заставляют выполнить резекцию. Если есть разрывы или повреждения сосудистой ножки, выполняют нефрэктомию.

При ранении мочеточника производят ревизию его на всем протяжении. Небольшие раны ушивают. При обширных повреждениях и невозможности восстановления мочеточника его перевязывают и выполняют разгрузочную нефростомию. В редких случаях выводят центральный конец мочеточника на брюшную стенку с обязательным дренированием забрюшинного пространства.

При ранениях печени кровотечение останавливают тампонадой или с помощью толстых кетгутовых швов, проведенных поперек всей раневой поверхности. Рану очищают от сгустков крови, удаляют обрывки тканей и размозженные участки. В глубину вводят сальник на ножке, края ушивают, подводится тампон и дренаж. Временное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки может помочь в остановке кровотечения во время обработки.

При повреждении желчного пузыря производят холецистэктомию с обязательным дренированием подпеченочного пространства.

Повреждения селезенки в военно-полевых условиях требует спленэктомии. При трудностях ее удаления во время чревосечения можно сделать дополнительный разрез в левом подреберье.

Ранения поджелудочной железы часто сопровождаются кровотечением и повреждением двенадцатиперстной кишки. Доступ к поджелудочной железе возможен через отверстие в желудочно-ободочной связке. Производят Z-образное ушивание железы и подводят дренажи.

Раны передней стенки двенадцатиперстной кишки зашивают в поперечном направлении. При повреждении забрюшинной части производят мобилизацию кишки по Кохеру, ушивают дефект, а забрюшинное пространство дренируют.

Важным моментом хирургического этапа лечения является санация брюшной полости, которая может быть первичной и заключительной. Первичная проводится после удаления экссудата и кишечного содержимого из брюшной полости, а заключительная – после устранения или отграничения источника перитонита. Для лаважа брюшной полости может использоваться стерильный физиологический раствор или антисептические растворы: фурацилина (1: 5000), хлоргексидина (0.2 %).

Каждая лапаротомия должна заканчиваться дренированием. Дренажи проводят через отдельные разрезы, при этом один из них устанавливают в малом тазу. Брюшную полость зашивают наглухо. На кожу накладываются первично-отсроченные швы через 3–7 суток [Зубарев П. Н. и др., 1990].

Показания к тампонаде брюшной полости следующие: неуверенность в надежной остановке кровотечения и герметичности наложенных на полый орган швов; диффузный или разлитой перитонит (это положение сейчас оспаривается в пользу дренажей); неустранение причины и источников перитонита.

Из осложнений от лапаротомий по поводу проникающих ранений живота, на первое место следует поставить нагноение раны брюшной стенки – около 30 %. На долю послеоперационного перитонита приходится около 15 %, эвентрация составила 10 %, несостоятельность швов анастомозов – 11 % (сепсис занимает около 5 %), послеоперационные кровотечения – 5 % и на долю ранней кишечной непроходимости приходится 0.3 % [Шапошников Ю. Г., 1984].

В первые сутки после операции раненые не должны получать пищу: подкожно, внутримышечно и внутривенно, капельно им вводят физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5 % раствор глюкозы – не менее 3–4 л в день.

С целью коррекции белкового дефицита назначают переливание плазмы, альбумина, гидролизатов белка.

В первые двое суток раненые получают только парентеральное питание, затем (при отсутствии перитонита) постепенно переходят на энтеральное.

При выраженном парезе кишечника обеспечивается постоянная аспирация содержимого из желудка тонким зондом; внутривенно капельно вливают 10 % раствор хлорида натрия 60–80 мл, внутримышечно вводят прозерин, выполняют поясничную паранефральную блокаду.

Антибиотики назначают внутривенно и внутримышечно, а при оставленных в брюшной полости дренажах – и внутрибрюшинно. Ранняя дыхательная гимнастика, анальгетики, антибиотики, активное откашливание мокроты, вибрационный массаж грудной клетки – важные элементы профилактики и лечения дыхательных осложнений.

Специализированная медицинская помощь. Такая помощь осуществляется раненым в живот в специализированных госпиталях, предназначенных для лечения раненых в грудь, живот и таз. Сюда доставляются раненые, в большинстве уже получившие хирургическую ПОМОЩЬ.

Помощи сосудистых хирургов требует остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки).

После временного сдавления производят выделение аорты, осуществляют наложение сосудистого зажима или турникета на абдоминальный отдел. Для ревизии аорты и ее ветвей, левых подвздошных сосудов, левой почки, надпочечника и мочеточника рассекают париетальную брюшину вдоль левого бокового канала по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки. Доступ к нижней полой вене, правым подвздошным сосудам, внебрюшинным отделам правой половины толстой кишки, правой почки, надпочечнику и мочеточнику осуществляется путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения выполняют наложение сосудистого шва, как бокового, так и циркулярного анастомоза, а иногда аутовенозную пластику [Лыткин М. И., 1975].

В сложной ситуации допустима перевязка нижней полой вены ниже впадения почечных вен. При перевязке двух и более брыжеечных артерий во всех случаях контролируется состояние внутристеночного кровообращения кишки. В случае развития некроза производят резекцию кишки с последующим дренированием зоны повреждения [Ефименко Н. А., 2000].

• Последующее лечение в госпитале заключается в лечении возникающих осложнений: перитонита, кишечной непроходимости, межкишечных, тазовых, поддиафрагмальных абсцессов, расхождения раны брюшной стенки, эвентрации внутренних органов, вторичных кровотечений, мочевых затеков, кишечных свищей.

Разлитой гнойный перитонит является одним из самых серьезных осложнений тупой травмы и ранений живота. Летальность при перитоните в период ВОВ превышала 50 %.

В. И. Стручков предлагает следующую классификацию перитонита: местный, диффузный и разлитой. Выделяют три фазы перитонита: реактивную, токсическую и терминальную.

У оперированных раненых симптомы перитонита могут быть слабо выражены и протекать скрытно. Температура повышается незначительно. Боли, ригидность брюшной стенки, вздутие живота не очень выражены. Рвота отсутствует, если применяется постоянная эвакуация желудочного содержимого через катетер. Больные обычно встревожены, беспокойны. Более серьезными признаками являются стойкое учащение пульса и изменение состава периферической крови.

При таком течении перитонита необходимо произвести тщательное обследование раненого. Ректально может быть обнаружено диффузное мягкое нависание. Лейкоцитоз выражен не всегда, но обязательно увеличивается количество сегментоядерных лейкоцитов, прогрессирует анемия. Следует подчеркнуть, что характер микрофлоры (грамположительная или грамотрицательная) оказывает существенное влияние на характер гемодинамических нарушений. При бактериологическом исследовании находят прежде всего колибациллярную флору (51.3 %) и разные ассоциации микроорганизмов (38.4 %).

Гнойный перитонит сопровождается потерей 150–200 г белка в сутки. Страдает протеинообразовательная функция печени. Это немедленно сказывается на иммунологическом статусе больного. Водно-электролитные нарушения приводят к клеточной гипергидратации. Для тяжелых форм перитонита характерен синдром гипокалиемии. Изменяются реологические свойства крови, развивается несоответствие между объемом сосудистого русла и ОЦК. Это приводит к снижению артериального давления и расстройствам микроциркуляции органного кровообращения, прежде всего в миокарде, печени [Ерюхин И. А. и др., 1983].

При организации лечения перитонита следует:

1. Установить причину воспаления брюшины. Для этого используют инструментальные, лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и другие методы.

2. Оценить степень нарушений деятельности сердца, органов дыхания и обмена веществ.

3. Получить данные о состоянии волемических показателей, белкового, водно-электролитного и углеводного обменов, кислотно-щелочного состояния и реологических свойств крови.

4. Определить состав микрофлоры и состояния иммунологической защиты.

5. Проводить дезинтоксикационную терапию, используя аппараты гемосорбции, гемодиализа, плазмоферреза.

Назначаются антибиотики широкого спектра действия, применяют средства, нормализующие иммунологический статус раненого: у-глобулины, стафилококковый анатоксин, плазму и т. д.

Нормализацию ОЦК и энергетических затрат осуществляют с помощью вливания кровезаменителей и препаратов для парентерального питания. Необходимо возмещение потери калия. Зондированием удаляют содержимое желудка до восстановления функции кишечника [Ерюхин И. А., 1986].

Послеоперационные перитониты часто приводят к формированию абсцессов. Часто эти абсцессы располагаются в полости малого таза и под диафрагмой. Абсцессы малого таза диагностируются пальцевым обследованием прямой кишки и лечатся хирургически.

Поддиафрагмальные абсцессы чаще встречаются после ранений желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок. Диагноз устанавливают на основании рентгенологических и ультразвуковых исследований (УЗИ), которые дополняют клиническую картину. Отмечается высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, движения ее при дыхании ограничены [Шапошников Ю. Г., 1984]. Все абсцессы требуют хирургического лечения.

Причинами эвентрации могут быть: нагноение операционной раны, сильный кашель, преждевременная эвакуация, некачественное зашивание раны брюшной стенки, истощение пострадавшего. Признаком эвентрации является промокание повязки. Раненого нужно осмотреть в перевязочной и при констатации выпадения внутренностей взять в операционную; вмешательство выполняют под общим обезболиванием. Выпавшие петли тонкой кишки вправляют в брюшную полость. Края раны живота стягивают матрацными или узловыми швами на резиновых пробках, проводя нити через все слои брюшной стенки. На живот накладывают широкую круговую повязку из простыни, полотенца или широкого марлевого бинта.

Острая спаечная непроходимость возникает, как правило, на 3-й-5-е сутки. Клиническая картина проявляется схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой, вздутием, прекращением отхождения газов, изменением формы живота. При рентгенологическом исследовании выявляется вздутие петель кишечника и появление уровней жидкости (чаши Клойбера).

Сначала проводится консервативная терапия: промывание желудка, очистительные и сифонные клизмы, паранефральная новокаиновая блокада, согревающий компресс на живот. Назначается стимуляция перистальтики. Выполняется сакроспинальная, а еще лучше перидуральная блокада. Если эти процедуры не приводят к эффекту, приступают крелапаротомии. Ее цель: разделить спайки и сращения, устранить препятствие, затрудняющее эвакуации кишечного содержимого. Операцию завершают дренированием тонкой кишки назогастроинтерстициальным зондом по Миллеру – Эботу [Костюк Г. А., 1998].

К энтеростомии по Житнюку прибегают при длительном парезе кишечника с резким вздутием живота, после безуспешных попыток восстановить перистальтику кишечника. В этом случае целесообразно в просвет кишки от подвздошной области ретроградно ввести длинную эластичную резиновую трубку с множеством отверстий.

При разлитом перитоните через несколько отверстий в брюшной стенке верхнего и нижнего этажей в полость брюшины вводят трубки, через которые осуществляется орошение брюшной полости (перитонеальный диализ, фракционное промывание) антибиотиками и антисептиками.

Для профилактики пневмонии раненый должен находиться в постели с приподнятым головным концом кровати, систематически заниматься дыхательной гимнастикой. Ему проводится вибрационный массаж, ингаляция с муколитиками, назначаются антибиотики и анальгетики.

Эвакуировать раненых в живот после операции можно на 10–12-е сутки. Эвакуация вертолетом или самолетом осуществляется на 4–5-й день.

В госпиталь довольно часто могут доставляться раненые в живот и таз, не получившие квалифицированной помощи, нуждающиеся в неотложных операциях и требующие одновременного выполнения комплекса противошоковых мер.

Организация работы должна предусматривать развертывание в приемно-сортировочном отделении перевязочной для осмотра раненых с подозрением на послеоперационные осложнения.

В отделении для раненых в живот должна быть «чистая» операционная на два стола для раненых в живот, не получивших помощи на предыдущем этапе, и «гнойная» – на один операционный стол для операций по поводу развившихся инфекционных осложнений.

Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждениями мочеполовых органов осуществляется с участием уролога.

Достаточно эффективным методом лечения раненых в живот, осложненных перитонитом, на этапе специализированной помощи является применение оксигенобаротерапии (ГБО). Показания к применению гипербарической оксигенации у раненых в живот в реактивной стадии перитонита являются относительными. И этот метод может быть исключен из комплексной терапии.

Ранения живота с токсической стадией перитонита нуждаются в таком лечении. Его рекомендовано начинать со вторых суток послеоперационного периода.

Назначение ГБО при лечении перитонита огнестрельного происхождения преследует следующие цели: 1) устранение или уменьшение гипоксии; 2) восстановление жизнедеятельности травмированных тканей; 3) улучшение регенерации в области кишечного шва; 4) создание условий для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта; 5) повышение иммунореактивности организма; 6) восстановление и поддержание жизнеспособности кишечной стенки; 7) бактериоскопическое и бактерицидное воздействие на возбудителей инфекции и повышение эффективности антибиотикотерапии [Миннуллин И. П., 1991].

В госпиталях глубокого тыла продолжают лечиться лица, перенесшие ранения в живот, с большими вентральными грыжами, хронической спаечной кишечной непроходимостью и образовавшимися кишечными свищами.