Классификация огнестрельных и минно-взрывных поражений
При оценке течения раневого процесса большое значение имеет объективная классификация как определенной стадии заживления, так и характера самой раны. В конечном итоге правильная диагностика раневого процесса, основанная на объективных критериях, изначально определяет адекватное лечение. Классификация ран проводится по многим признакам и существует их большое число. Приведем некоторые из них.
• В 1984 г. Ю. Г. Шапошников предложил следующую классификацию ран.
1. По виду ранящего снаряда: пулевая, осколочная, от воздействия взрывной волны, от вторичного осколка, от холодного оружия, хирургическая, от случайных причин (травма).
2. По морфологическим особенностям: точечная, размозженная, резаная, колотая, рваная, ушибленная, рубленая, пиленая.
3. По протяженности и отношению к полостям тела: слепая, сквозная, проникающая в полость, касательная, непроникающая.
4. По числу повреждений у одного раненого: одиночные, множественные, сочетанные, комбинированные.
Сочетанные ранения – это ранения разных областей тела, причиненные одним ранящим снарядом (например, торакоабдоминальное ранение).
Комбинированные поражения – это повреждения, вызванные воздействием нескольких поражающих факторов разной природы (термический ожог и ранение, ранение и радиационное поражение).
5. По виду повреждения тканей – с повреждением: мягких тканей, костей и суставов, нервов, крупных артерий и вен, внутренних органов.
6. По анатомическому признаку: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей.
7. По микробной обсемененности: бактериально-загрязненные, асептические.
Разделение ран на бактериально загрязненные и асептические, конечно, условно, поскольку даже хирургические раны содержат микроорганизмы в большем или меньшем количестве.
• В 1986 г. И. Г. Перегудов предложил свою классификацию ран:
1. По причинам повреждения: операционные (преднамеренные) и случайные.
2. По виду ранящего снаряда: огнестрельные раны и неогнестрельные (нанесенные холодным оружием).
3. По виду ранящего снаряда: пулевые (см. цв. вкл., рис. 3), осколочные, ножевые, сабельные, штыковые и другие раны.
4. По виду и характеру раневого дефекта: резаные, рубленые, колотые, рваные, ушибленные, размозженные, сквозные огнестрельные, слепые огнестрельные, касательные огнестрельные и др.
5. По инфицированности: асептические и инфицированные.
6. По сложности ран: простые раны (повреждена кожа и подкожная клетчатка), сложные раны (повреждены магистральные сосуды и нервы, кости, внутренние органы), сочетанные раны (сочетание одновременно различных анатомических областей), комбинированные повреждения (сочетания воздействия различных повреждающих факторов).
7. По числу ран: одиночные и множественные.
8. В зависимости от повреждения полостей, костей, магистральных сосудов и нервов, внутренних органов: проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения костей, магистральных сосудов и нервов, внутренних органов.
9. Специфические раны: укушенные, отравленные, зараженные отравляющими и радиоактивными веществами.
10. По анатомической локализации: головы, шеи, груди, живота, конечностей.
Говоря о ранах и раневом процессе вообще, хотелось бы привести краткую характеристику ранящих предметов и снарядов, а также факторы поражающего действия и их влияние на формирование зон раневого канала.
Виды оружия:
1. Холодное:
– тупые предметы (нунчаки, булава и др.);
– острые предметы: колющие (стилет, штык, игла, шило), режущие (нож, бритва), колюще-режущие (кортики, кинжалы, шпаги), рубящие (топоры, сабли, шашки и др.);
– бытовые предметы (палки, камни, стекло и др.).
2. Стрелковое:
– боевое, спортивное, охотничье, самодельное;
– нарезное и гладкоствольное;
– малокалиберное (5–6 мм), среднекалиберное (7–9 мм) и крупнокалиберное (10 мм и более);
– короткоствольное (пистолеты, револьверы), среднествольное (пистолеты-пулеметы, большинство автоматов), длинноствольное (винтовки, карабины, пулеметы).
3. Минно-взрывное: мины, ракеты, авиационные бомбы, артиллерийские снаряды, торпеды, гранаты.
4. Оружие массового поражения:
– термоядерное;
– химическое;
– бактериологическое.
Осколочные раны характеризуются множественностью и различной площадью входных отверстий, хотя в настоящее время применяются боеприпасы, при взрыве которых образуются осколки определенной массы, размера и формы (рис. 2). Осколки современных снарядов обладают высокой начальной скоростью полета, которая может достигать 1500–2000 м/с, и большой кинетической энергией. Осколки, попадая в ткани, быстро передают энергию, так как полет их мало стабилизирован, то они часто вызывают слепые ранения. При сквозных ранениях наибольшая масса поврежденных тканей находится в области выходного отверстия, а сама рана имеет вид конуса, направленного в глубину [Беркутов А. Н., 1979, 1981].
Рис. 2.
Многие ранения, получаемые в результате взрыва мин, гранат, снарядов и бомб, сочетаются с местным и общим воздействием ударной волны, в результате чего, кроме видимых повреждений, могут отмечаться закрытые травмы, которые по своей тяжести течения могут превосходить открытые.
Значительное место среди ранений могут занимать повреждения вторичными осколками, которые образуются при попадании снарядов в боевую технику.
Многообразие поражающих факторов современного огнестрельного оружия и боеприпасов делает практически невозможным создание всеобъемлющей классификации огнестрельных повреждений. Такая классификация неизбежно оказалась бы чрезвычайно громоздкой и непригодной для применения в качестве ориентировочной основы при решении организационных и лечебно-диагностических вопросов.
• Исходя из основных положений современной хирургии и потребностей организации хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации, П. Н. Зубаревым (2000) была предложена классификация огнестрельных ранений, которая, на наш взгляд, полностью отражает картину повреждений.
Общая клинико-статистическая классификация огнестрельных повреждений:
1. По виду повреждения:
– открытые (раны) – касательные, слепые, сквозные, рваноразмозженные и т. д.;
– закрытые – контактные, дистанционные.
2. По распространенности и объему поврежденных тканей:
– с малой зоной повреждения;
– с большой зоной повреждения.
3. По характеру ранящего снаряда: пулевые, осколочные, минно-взрывные поражения и т. д.
4. По характеру повреждения: одиночные, множественные, сочетанные, комбинированные.
5. По отношению к внутренним органам и полостям человека:
– непроникающие;
– проникающие;
– с повреждением внутренних органов;
– без повреждения внутренних органов.
6. По клиническому течению:
– неосложненные;
– осложненные.
Предлагаемая классификация огнестрельных повреждений не преследует цели учесть все детали этого вида травмы. На наш взгляд, она заключает в себе лишь главные, ведущие признаки.
Минно-взрывная травма относится к числу наиболее тяжелых видов боевой патологии (см. цв. вкл., рис. 4). В структуре санитарных потерь минно-взрывная травма занимала от 20–25 % (при ведении боевых действий в Республике Афганистан) и 12–20 % (во время первой чеченской кампании) [Нечаев Э. А. и др., 1994] (рис. 3, а, б).
Рис. 3.
Поражающее действие боеприпасов взрывного действия обычно представляется в двух аспектах, каждый из которых имеет определенное значение для понимания механизма травмы и структуры возникающих повреждений. В первом в расчет принимаются боевые тактические свойства боеприпаса и способы его использования: вид (осколочный, фугасный, осколочно-фугасный, зажигательный, кумулятивно-осколочный); тип (моноблочный или кассетный); класс точности (по характеристике носителя или головке самонаведения – низкоточное, среднеточное, высокоточное); поражающего действия на живую силу (пулевое, осколочное, ударное, термическое) и т. д.
Второй аспект предполагает характеристику штатной принадлежности средств доставки боеприпасов, их вид по оперативно-тактическому признаку, число использованных боеприпасов, распределение личного состава в поражаемых объектах и– многие другие параметры.
Эталонным взрывчатым веществом принято считать тротил, обладающий энергией взрыва 4.2 ? 106 Дж/кг и скоростью детонации 6700 м/с. Современные взрывчатые вещества превосходят тротил на 20–60 и даже на 200 % за счет увеличения скорости детонации и удельной энергии взрыва. В настоящее время наибольшее распространение получили твердые и пластичные взрывчатые вещества – гексаген, тетрил, октоген, пентрил, С-2, С-3, С-4 и близкие к последнему – гексопласт и пластит. Пластит (80 % гексагена, 10 % вазелина и 10 % других припосадок) широко использовался в Афганистане при закладке фугасных зарядов.
Противопехотные мины по ведущему принципу действия классифицируются на фугасные, осколочные и огневые.
Фугасные мины поражают, как правило, одиночные цели и взрываются при непосредственном воздействии на них человека. Основная часть мин данного класса имеет заряд взрывчатого вещества от 8 до 500 г. Мины, используемые для систем дистанционного минирования, имеют от 10 до 30 г гексагена. Этого вполне достаточно для нанесения солдату тяжелой травмы и лишения его боеспособности. Корпус таких мин изготавливается из пластмассы или специальной ткани, что делает невозможным их обнаружение миноискателями индукционного типа.
Осколочные мины поражают личный состав за счет фугасного и осколочного действия. Размеры и форма зон поражения людей зависят от геометрии разлета осколков и их количества. Осколочные мины могут использоваться в различных режимах – срабатывание на месте, в воздухе и в заданном направлении.
Поражающие свойства огневых мин основаны на огневом воздействии облака (обычно от срабатывания заряда пластифицированного фосфора).
Дальнейшее совершенствование минного оружия происходит в различных направлениях. Мины последних поколений снабжены акустическими, сейсмическими, инфракрасными датчиками обнаружения цели, системами самонаведения с бортовыми микрокомпьютерами. Они способны поражать цели как на суше и в воздухе, включая крышу (до 100–150 м), так и на мелководье.
Многообразие поражающих факторов, действующих на человека при взрыве боеприпасов, своеобразие возникающих в организме общих и местных патологических изменений привели к появлению различных терминов и понятий для обозначения последствий воздействия взрыва: контузия, воздушная контузия, взрывная травма, взрывное поражение, контузионно-коммуникационный синдром и др.
Особенно большое число классификаций, относящихся к проблеме взрывной травмы, появилось в период войны в Афганистане. Условно выделились взрывные ранения и взрывные травмы. Взрывные ранения составили 69 % в структуре всех взрывных поражений, а взрывная травма – 31 %.
В клинико-морфологическом отношении взрывная рана характеризуется множественным осколочным повреждением биологических тканей (слепым, касательным, сквозным) в сочетании с признаками дистантных и непосредственных повреждений внутренних органов.
Взрывная травма – это различные степени сотрясений, ушибов, кровоизлияний, гематом, разрывов и разрушений органов и сегментов конечностей, открытых и закрытых переломов костей.
Классификационные признаки предусматривают деление взрывных ранений и взрывчатых травм по локализации, виду (изолированная, множественная, сочетанная, комбинированная), а также учет тяжести кровопотери, степени шока, наличие психических расстройств [Косачев И. Д., 1985].
Минно-взрывная травма является особым видом политравмы человека, которая возникает при контактных или близких к ним подрывах на минных боеприпасах либо других взрывных устройствах.
Данное определение минно-взрывной травмы разграничивает ее с типичными огнестрельными повреждениями, выделяет эту патологию среди других видов многофакторных поражений человека взрывом, прежде всего, осколочных ранений и ранений вторичными ранящими снарядами, которые, несмотря на свое взрывное происхождение, по своей сути взрывными не являются.
Говоря о минно-взрывной ране можно выделить такие ранения на суше, мелководье и подводную взрывную травму.
В настоящее время объединяющим главным мотивом публикаций по проблемам минно-взрывной травмы являются трудности оказания всех видов медицинской помощи раненым, большое число местных и общих осложнений в процессе лечения, неудовлетворенность полученными результатами [Ерюхин И. А. и др., 1992; Нечаев Э. А. и др., 1994]. На этом фоне особой тяжестью отличается минно-взрывная травма в результате контактного подрыва на противопехотной мине при форсировании прибрежных заграждений, бродов, мелководья [Черныш А. В., 1995] (рис. 4).
Рис. 4.
Рис.
Морские десантные операции были и остаются наиболее типичным и распространенным видом совместных боевых действий армии и флота. Во Второй мировой войне странами-участницами антигитлеровской коалиции было высажено до 300 десантов. Потери в войсках десанта характеризуются массовостью, неравномерностью и внезапностью. Соотношение безвозвратных и санитарных потерь при проведении десантной операции составляет 2:1. Наибольшие санитарные и безвозвратные потери возникают в передовых отрядах десанта при преодолении ими полосы шельфового и прибрежного заграждения.
Экспериментальные исследования, выполненные в стенах Военно-медицинской академии, показали возможность возникновения артериальной воздушной эмболии при минно-взрывной травме на мелководье [Рухляда Н. В. и др., 1994; Фомин Н. Ф., Найденов А. А., 1995]. Это острое патологическое состояние приводит к нарушению кровообращения и расстройству функций жизненно важных органов, требует быстрой и эффективной диагностики и адекватных лечебных мероприятий.
Значительной тяжестью отличается и подводная взрывная травма. Поражения подводными взрывами впервые были описаны Вильямсом в 1917 г. Они имеют свою специфичность механогенеза и выделяются в отдельную группу взрывных поражений человека.
Взрывная водная ударная волна приводит к смертельным повреждениям на расстоянии от центра взрыва в 3 раза большем, чем воздушная ударная волна. Помимо непосредственного воздействия фронта ударной волны на тело погруженного в воду человека повреждения органов и тканей могут возникать в результате особых физических явлений, таких как «отслаивания» и «имплозии».
Тяжесть состояния, объем повреждений при подводной взрывной травме зависят от расстояния до центра взрыва и степени погруженности в воду (рис. 5). При полном внешнем отсутствии повреждений наблюдаются тяжелее травмы внутренних органов грудной клетки и брюшной полости.
• Несмотря на многообразие классификаций огнестрельной и минно-взрывной травм, на наш взгляд, наиболее целесообразной является предложенная Э. А. Нечаевым с соавт. в 1994 г. классификация (рис. 6).
Рис. 6.
