Столбняк

Столбняк – одно из самых тяжелых заболеваний, вызываемое анаэробной спорообразующей палочкой Сl, tetani. Русский хирург Н. Бредов (1843) считал, что после бешенства и чумы «нет почти болезней более смертельных, чем столбняк». Во время ВОВ частота столбняка составляла 0.6–0.7 %.

В мирное время этот показатель составляет 0.13 %, причем 50 % пострадавших – дети до 14 лет.

В 80 % столбняк развивается после бытовых травм в случаях, когда не проведены профилактические меры [Быченков Б. Д., 1982].

Первые предположения о том, что столбняк – инфекционное заболевание, высказал Н. И. Пирогов в 1865 г. Спустя 18 лет, в 1883 г., Н. Д. Монастырский впервые обнаружил под микроскопом возбудитель столбняка (Сl, tetani) в мазках, взятых из раны больного. В 1884 г.

Nicolaier в эксперименте на животных получил картину заболевания, а в 1889 г. ученику Р. Коха Kitasato удалось получить чистую культуру (рис. 26).

Рис. 26.

Рис. 26.


— AD —

Возбудитель столбняка (Сl. tetani)

Возбудитель столбняка – Сl. tetani грамположительная спорообразующая палочка, которая живет и размножается в анаэробных условиях. При неблагоприятных условиях она превращается в спору, при благоприятных – в вегетативную форму.

При кипячении споры погибают через 30–50 мин, в текущем паре – через 25 мин, в 5 % растворе формалина – через 6 ч.

Установлено, что микробные ассоциации возбудителя столбняка с гноеродными и гнилостными бактериями действуют сильнее, нежели чистая культура.

В процессе жизнедеятельности столбнячная палочка вырабатывает экзотоксин. Основная фракция столбнячного токсина – тетаноспазмин, который занимает ведущее место в патогенезе инфекции и приводит к возникновению судорог. Вторая фракция – тетанолизин – вызывает гемолиз эритроцитов.

CI. tetani встречается как сапрофит в кишечнике многих домашних животных (лошадей, коров), а также в кишечнике человека. Выделяясь с фекалиями, она попадает в почву.

Патогенез столбняка до сих пор полностью не изучен. Токсин столбняка проявляет свое действие на спинной, продолговатый мозг и моторные центры головного мозга. Клинически это выражается в виде контрактуры мышц, судорогах в ответ на световое, звуковое и механическое раздражение.

Особенно благоприятные условия для своего развития палочка столбняка находит в огнестрельной ране.

Наиболее распространенной является следующая классификация столбняка:

• По месту внедрения:

– раневой;

– послеинфекционный;

– послеожоговый;

– послеоперационный и т. д.

• По распространенности:

– общий (нисходящая форма, восходящая форма);

– местный (конечностей, головы, туловища и т. д.).

• По клиническому течению:

– острый;

– хронический.

• По степени тяжести процесса:

– очень тяжелый;

– тяжелый;

– средней тяжести;

– легкая форма.

Клиническая картина, диагностика. Длительность инкубационного периода в большинстве случаев составляет 5–15 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение болезни и выше вероятность летального исхода.

Для прогноза следует обращать внимание на так называемый «начальный период» болезни, т. е. время, прошедшее от появления первых клинических симптомов (тризм, ригидность затылочных и поясничных мышц, боли в горле) до возникновения генерализованных судорог. Длительность его менее 48 ч обычно свидетельствует о тяжелом течении.

Столбняк проявляется общими и местными признаками.

При общем столбняке мышечный гипертонус (тонические судороги) распространяется сверху вниз (нисходящий столбняк), захватывая все новые группы поперечнополосатой мускулатуры. Наконец, все мышцы туловища и конечностей оказываются в состоянии постоянного напряжения, на фоне которого и возникают клоникотонические судороги с расстройством дыхания.

Местно тоническое напряжение и судорожные приступы ограничиваются группой мышц прилежащих к зоне ранения.

Диагностика развивающегося столбняка не вызывает затруднений, так как его клиническая картина отличается яркими симптомами.

К начальным признакам столбняка относятся тянущие боли и фибриллярные судорожные подергивания мышц в области раны, затрудненное и болезненное глотание, общее повышение рефлекторной возбудимости.

Весьма достоверным симптомом является судорожное сокращение жевательных мышц (тризм). Открывание рта затруднено, а впоследствии становится невозможным.

Для общих явлений патогномонична триада симптомов: одновременное развитие тризма, дисфагии и ригидности затылочных мышц.

Клиническая картина непрерывно нарастает. «Светлые промежутки» становятся короче. На высоте заболевания судорожные сокращения захватывают мимическую мускулатуру. Углы рта больного оттягиваются, появляются морщины и складки, придающие лицу искаженное выражение, похожее на своеобразную улыбку – сардоническую гримасу («столбнячное лицо» или «столбнячная улыбка») (рис. 27).

Рис. 27.

Рис. 27.

Сардоническая улыбка при столбняке (по Г. Н. Цыбуляку)

По мере развития общей картины усиливается мышечная ригидность. Судорожные приступы становятся все более частыми и интенсивными. Теперь они возникают уже не только на раздражители, но и спонтанно. Тело больного изогнуто назад (опистотонус), образуя своеобразную арку.

Редко судорожные припадки захватывают сгибатели головы, туловища и конечностей. Тогда тело больного принимает позу, напоминающую внутриутробное положение плода (эмпростотонус).

Иногда в судорожные сокращения вовлекается латеральная группа мышц, и туловище изгибается в сторону (плейростотонус).

По мере прогрессирования заболевания все чаще возникают болезненные кратковременные сокращения мышц (клонические судороги) и усиливается их напряжение (тонические судороги) (рис. 28). Клонико-тонические судороги приводят к разрыву мышечных волокон, нередко возникают компрессионные переломы позвоночника. Клонические судороги изнуряют больного, вызывая глубокие дыхательные расстройства и сердечно-сосудистую декомпенсацию. В результате судорожного сокращения дыхательных мышц может возникнуть самое грозное осложнение столбняка – остановка дыхания.

Сознание пациента остается сохраненным и помрачается только в стадии агонии. Приступы сопровождаются нарушением дыхания, развивается цианоз, резко повышается кровяное давление. Для тяжелых форм характерна значительная гипертермия, возникающая вследствие центрального действия токсина и огромной мышечной работы. Температура тела повышается до 40–41 °C. Выявляется глубокое поражение миокарда, часто возникают застойные и аспирационные пневмонии.

Лечение. Лечение больных столбняком должно быть комплексным. Основными задачами являются:

1. Уменьшение поступления и нейтрализация столбнячного токсина.

2. Уменьшение или полное прекращение тонических и клонических судорог.

3. Улучшение общего состояния и нормализация сердечной деятельности.

4. Профилактика вторичных заболеваний (пневмония, сепсис и др.) и борьба с ними.

Лечение столбняка должно быть комплексным, включающим: создание покоя, организацию тщательного ухода и полноценного питания; наблюдение врача-специалиста и реаниматолога; применение противосудорожной терапии; введение противостолбнячной сыворотки; обеспечение адекватной вентиляции легких (при необходимости – управляемое дыхание).

Предпочтительна эвакуация воздушным транспортом. Больные подлежат изоляции и лечению в специально оборудованных затемненных комнатах.

Специальная терапия противостолбнячной сывороткой проводится лишь в первые два дня лечения. Сыворотка вводится внутривенно, разведенная изотоническим раствором натрия хлорида 1: 10. Суточная доза не должна превышать 200000 АЕ. Анатоксин вводится трехкратно внутримышечно по 0.5 мл с интервалом 4–5 дней.

Рис. 28.

Рис. 28.

Общее напряжение мышц во время судорожного припадка (по Г. Н. Цыбуляку)

Противосудорожное лечение включает применение нейроплегиков (аминазин, пипольфен), введение барбитуратов (гексенал, тиопентал натрия), хлоралгидрата, раствора сернокислой магнезии; миорелаксантов (тубокурарин, диплацин) с искусственной вентиляцией легких.

Значительный вклад в изучение и разработку проблемы столбняка внесли ученые Военно-медицинской академии С. П. Федоров, А. Н. Беркутов, Г. Н. Цыбуляк, К. Т. Прошутин. Противосудорожное лечение, предложенное начальником кафедры военно-полевой хирургии проф. А. Н. Беркутовым, рекомендуется начинать с внутримышечного введения нейроплегической смеси (аминазин 2.5 % – 2.0 мл; омнопон 2 % – 1.0 мл; промедол 2 % – 1.0 мл; димедрол 2 % – 2.0 мл; скополамин 0.005 % – 0.5 мл). Дополнительно внутримышечно вводится 5.0–10.0 мг 5–10 % раствора гексенала. Инъекцию этих растворов можно повторять до 4 раз в сутки. При отсутствии эффекта показано применение миорелаксантов в дозах 30–45 мг, с одномоментной вентиляцией легких через интубационную трубку или трахеостому. Питание обеспечивается через назогастральный зонд.

Для улучшения результатов лечения столбняка можно выделить следующие направления:

1. Своевременное и полноценное оказание квалифицированной хирургической помощи раненым с множественными и сочетанными ранениями, включающей адекватное хирургическое пособие и активную корригирующую послеоперационную терапию.

2. Более полное использование современных возможностей активной и пассивной иммунопрофилактики и специфического лечения столбняка путем назначения столбнячного анатоксина и антитоксической противостолбнячной сыворотки, в том числе и на предшествующих этапах медицинской эвакуации.

3. Использование лечебных возможностей и клиническая апробация новых средств комплексной многокомпонентной дезинтоксикационной терапии (ГБО, УФО-аутокрови, гемо– и лимфосорбция).

Все хирургические манипуляции, в том числе перевязки, должны производиться под обезболиванием. Показания к оперативным вмешательствам оправданы лишь по жизненным показаниям (остановка кровотечения, вскрытие гнойников, интубация, трахеостомия). При возникновении столбняка ушитые раны должны быть раскрыты и дренированы.

Профилактика столбняка складывается из специфической и неспецифической.

Специфическая профилактика может быть пассивной и активной.

Пассивная иммунизация заключается в подкожном дробном (по Безредко) введении антитоксической противостолбнячной сыворотки в дозе 3000 ед. Одновременно в другой участок тела вводится 0.5 мл анатоксина. Противостолбнячная сыворотка должна вводиться в первые 12 ч после ранения. В военно-полевых условиях одномоментно вводится 1.0 мл анатоксина.

Активная иммунизация достигается трехкратным введением столбнячного анатоксина (по 0.5 мл) с интервалами 1.5 месяца между первой и второй и 9–12 месяцев между второй и третьей вакцинами. В дальнейшем анатоксин вводится 1 раз в 5 лет.

Неспецифическая профилактика столбняка сводится к ранней и полноценной хирургической обработке раны.

Похожие книги из библиотеки