Открытые повреждения живота
Наиболее частым и тяжелым видом повреждений живота на войне являются огнестрельные ранения, которые по виду ранящего снаряда делятся на пулевые и осколочные. Во время ВОВ осколочные ранения составили 61.6 %, пулевые – 38.4 %, во время войны во Вьетнаме среди раненых в живот американских солдат – соответственно 28 % и 72 %. В зависимости от глубины раны они делятся на проникающие и непроникающие. Непроникающим считается ранение, когда сохранилась целость париетальной брюшины. При повреждениях брюшинного листка рану относят к проникающей. Среди открытых повреждений живота 75 % составляют проникающие ранения и только 25 % – непроникающие.
Непроникающие ранения. При непроникающих ранениях в результате действия силы бокового удара ранящего снаряда могут повреждаться внутренние органы брюшной полости. Непроникающие ранения забрюшинно расположенных органов (почка, поджелудочная железа) сопровождаются шоком и кровопотерей. При непроникающих изолированных слепых или касательных ранениях живота общее состояние раненого чаще бывает удовлетворительным, поскольку перитонеальные симптомы и явления шока могут отсутствовать. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и болезненностью в области раны при пальпации. Для уточнения диагноза необходимо выполнить лапароцентез или пункцию боковых каналов живота. Распознавание повреждений внутренних органов может стать трудной задачей. При удовлетворительном состоянии, отсутствии нарастания перитональных симптомов в течение нескольких часов дает право исключить повреждение внутренних органов.
Существует способ контрастного исследования слепых ран брюшной стенки (вульнерография). Методика заключается в следующем: вокруг входного отверстия накладывают кисетный шов, вводят катетер и шов затягивают. Под давлением нагнетают рентгеноконтрастное вещество. Производится рентгенография живота в двух проекциях. При непроникающих ранениях контрастное вещество обнаруживается в тканях брюшной стенки, при проникающих оно определяется в брюшной полости. Однако этот метод не нашел широкого распространения.
Непроникающие раны брюшной стенки подлежат первичной хирургической обработке.
Проникающие ранения живота чаще всего сопровождаются повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Эти ранения характеризуются тяжелым состоянием, сопровождаются кровопотерей и шоком, которые являются причиной гибели раненных на поле боя и на ближайших этапах медицинской эвакуации.
По данным, полученным в годы ВОВ, среди раненых в живот 29.6 % были в крайне тяжелом состоянии, 19.2 % – в тяжелом и 51.2 % – в удовлетворительном. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови [Шапошников Ю. Г., 1984].
Абсолютным признаком проникающего ранения живота является выпадение через рану внутренностей, чаще всего сальника или тонкой кишки, вытекание кишечного содержимого или мочи (см. цв. вкл., рис. 6).
• Ранения тонкой кишки часто бывают множественными с четким количеством отверстий (2–14). Из ран стенки кишки выпадает набухшая вывернутая слизистая, выделяется кишечное содержимое.
Наиболее тяжкими являются множественные, близко расположенные раны, разрывы кишки, отрывы брыжейки с нарушением кровоснабжения.
Большинство мелких ран кишки ушивают в поперечном направлении одиночными швами.
Резекцию кишки выполняют по следующим показаниям:
1) при ранениях с регионарным нарушением кровообращения;
2) если отверстия невозможно ушить без сужения просвета;
3) при множественных ранах на ограниченном участке кишки;
4) при отрыве кишки от брыжейки с нарушением кровоснабжения.
По данным С. Расула и соавт. (1979), повреждения ободочной кишки при проникающих ранах живота составили около 70 %. У 75 % раненых они сочетались с повреждением тонкой кишки или паренхиматозного органа. 60 % раненых при поступлении имели тяжелое или крайне тяжелое состояние.
• Повреждения селезенки могут сопровождаться: 1) гематомой; 2) разрывами (поверхностными, глубокими, краевыми); 3) размозжением перинхимы; 4) отрывом сосудистой ножки.
В военно-полевых условиях самым надежным методом остановки кровотечения является удаление селезенки.
• Огнестрельные ранения поджелудочной железы встречаются нечасто. Зашивание раны органа или сшивание поджелудочной железы удается произвести крайне редко. При значительных повреждениях выполняют резекцию железы с перевязкой протока и ушиванием культи. Дренаж выводят через поясничный разрез.
Все ранения печени можно разделить на четыре типа: 1) поверхностные разрывы паренхимы (не глубже 2 см); 2) глубокие разрывы с обильным кровотечением и истечением желчи; 3) размозжение паренхимы; 4) повреждения сосудов ворот печени. Такие повреждения часто сопровождаются шоком.
Лечение ранений печени заключается в наложении гемостатических швов, резекции нежизнеспособной ткани, дренировании желчевыводящей системы и брюшной полости. Рекомендуется сочетать наложение шва печени с использованием сальника (свободного или на ножке), фибринной пленки, гемостатической губки.
При больших разрушениях осуществляют удаление этих участков печени.
Частота ранений печени и селезенки составила соответственно 25.9 и 6.3 % от всех проникающих ранений живота.
Изолированные ранения печени отмечены у 6.1 % раненых, селезенки – у 1.1 %, сочетанные – соответственно у 19.8 и 5.2 % раненых. Осколочных ранений паренхиматозных органов в 2 раза больше, чем пулевых [Шапошников Ю. Г., 1984].
• При ранениях желчного пузыря или пузырного протока выполняют холецистэктомию. При ранениях печеногных или общего желчного протоков необходимо их дренирование Т-образной трубкой по Керу.
Среди ранений живота имеются сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов, которые встречаются в 6.8 %.
• Число раненых с повреждениями органов мочевыделения составляют 6.1 %. Такие ранения относятся к категории самых тяжелых. Характерными симптомами служат появление крови в моче и задержка мочеиспускания.
Если диагностировано незначительное повреждение почки, то выполняют резекцию полюса почки или накладывают швы на паренхиму. При значительных повреждениях коркового слоя или лоханки осуществляют нефрэктомию.
Швы на рану мочеточника следует накладывать в течение первых суток после ранения.
При огнестрельном ранении мочевого пузыря производят хирургическую обработку раны его стенки и зашивают двухрядным швом кетгутом. Накладывают надлобковый свищ и тщательно дренируют предпузырную клетчатку.
Клиническая картина при проникающем огнестрельном ранении живота складывается из признаков перфорации полого органа, кровопотери и шокового состояния разной степени. Отмечается резкая болезненность брюшной стенки при пальпации, беспокоят боли, отсутствуют перистальтические кишечные шумы, появляются симптомы раздражения брюшины, задержка стула и газов, вздутие живота, повышение лейкоцитоза.
Пневмоперитонеум при проникающих ранениях живота может быть обнаружен у 20 % раненых.
Диагноз проникающего ранения живота является показанием для проведения лапаротомии, хотя в 9 % случаев повреждения внутренних органов не находят [Зубарев П. Н., Лыткин М. И., 1991]. Вместе с тем необходимо по возможности четко определить противопоказания к операции. Такими могут быть: 1) критическое состояние раненого при безуспешности стабилизации гемодинамики; 2) отграничение воспалительного процесса при длительных сроках, прошедших с момента ранения, и удовлетворительное состояние пострадавшего [Сериков Б. В., 1973].
