Хирургическая обработка огнестрельного перелома
В годы ВОВ при хирургической обработке огнестрельных ран конечностей применяли в основном местную анестезию. Сейчас для этой цели используют современный наркоз. Могут быть избраны и другие методы анестезии, в том числе и перидуральная.
Одной из основных задач хирургической обработки огнестрельного перелома является удаление нежизнеспособных тканей. Иссечение кожи должно производиться экономно. Наносятся Z-образные разрезы на фасции. Тщательно иссекают разрушенную мышечную ткань до границы с жизнеспособными волокнами [Апанасенко Б. Г. и др., 1981].
Свободно лежащие костные отломки удаляются. Если отломок не потерял связи с оставшейся костью, его следует уложить на свое место. Осторожно репонируют отломки, стараясь не вызвать дополнительной травмы тканей, обильно промывая их антисептическими растворами и антибиотиками [Гринев М. В. и др., 1983; Дедушкин В. С. и др., 1991].
Для минно-взрывных ранений характерны сочетанные повреждения. Типичны отрывы дистальных отделов конечностей (рис. 18), множественные осколочные ранения мягких тканей, сосудов и нервов, повреждения внутренних органов, массивная кровопотеря и травматический шок.
Протяженность убывающих разрушений мягких тканей под действием взрывных газов достигает, например, при отрыве стопы 7–20 см. Внутри бронированной техники наносятся множественные переломы, в том числе черепа и позвоночника, баротравма, а также повреждения органов (сердца, легких, спинного мозга и почек) [Шаповалов В. М., 2000].
Предметом особого внимания являются огнестрельные переломы голени и бедра, которые представляют собой наиболее тяжелый вид боевой травмы опорно-двигательного аппарата человека (рис. 19, 20). По данным военно-полевых хирургов многих поколений, лечение раненых этой категории сопряжено с трудностями, связанными с тяжелым состоянием пострадавших и высокой частотой гнойных осложнений [Пирогов Н. И., 1878; Юдин С. С. и Петров Б. А., 1942; Шаповалов В. М, 2000].
Рис. 18.
Рис. 19.
Рис. 20.
По образному выражению А. В. Смирнова (1941), изучавшего данную патологию, «…огнестрельные переломы бедра – это крест хирургии военного времени!».
В годы ВОВ при огнестрельных переломах бедра у 12.3 % раненых развивалась анаэробная инфекция, у 9.5 % – сепсис, у 31.1 % – огнестрельный остеомиелит [Шапошников Ю. Г., 1984].
По данным М. Mussa (1987), среди всех огнестрельных переломов бедра было 84.9 % пулевых, 6.9 % осколочных и в 8.2 % случаев характер ранящего снаряда установлен не был. Сквозные ранения с переломом бедренной кости наблюдались у 88.2 %, слепые – у 11.8 % раненых, раздробленные – у 37.9 %, мелкооскольчатые – у 28.9 %, крупнооскольчатые – у 13.7 %. Доминирующей флорой ран был протей, причем чаще всего гнойные процессы развивались при оскольчатых поражениях.
Еще в прошлом веке военно-полевые хирурги отмечали, что состояние раненых с огнестрельным переломом бедренной кости зависело от: вида ранящего снаряда, локализации и характера разрушения кости с мягкими тканями, повреждений магистральных сосудов и нервов, а также степени кровопотери и срока оказания медицинской помощи [Коломнин С. П., 1878].
Частота травматического шока во время ВОВ колебалась, по данным разных авторов, от 7.7 до 54.0 %. Так, шок I степени был у 62.1 %, II степени – 29.5 %, III степени – 8.4 % раненых [Попов В. И., 1953]. Обычно он сочетался с кровопотерей (90.7 %), как правило, превышавшей 1 л.
Разработанный основоположником отечественной военно-полевой хирургии Н. И. Пироговым метод обездвиживания костных отломков циркулярной гипсовой повязкой на протяжении столетия являлся ведущим в лечении огнестрельных переломов. Метод с успехом прошел испытания на многих театрах боевых действий и получил высокую оценку в силу своей простоты, доступности и безопасности.
По данным М. И. Кузина (1954), скелетное вытяжение при огнестрельных переломах бедра применялось в годы ВОВ лишь в 10–20 % и то как промежуточный этап при значительном смещении отломков.
Специфика локальных вооруженных конфликтов нашего времени (ведение боевых действий ограниченных контингентов войск на небольшой территории, отсутствие значительного потока раненых, широкое использование санитарного авиатранспорта) способствовала поискам новых, более рациональных методов обездвиживания отломков длинных трубчатых костей. Из самых перспективных решений данной проблемы явилась разработка очагового и внеочагового остеосинтеза.
Первое сообщение о применении погружного остеосинтеза при огнестрельных переломах относится к 1915 г. Тогда были опубликованы данные о четырех операциях остеосинтеза металлической пластинкой с винтами. В ходе Второй мировой войны были апробированы методы фиксации отломков накостными конструкциями (винты, пластинки, металлическая проволока). При этом отмечено, что наличие металлического фиксатора в условиях антибиотикотерапии не оказывало отрицательного влияния на течение раневого процесса.
По данным Ch. Bradford (1943), С. Shaar (1944), у советских военнопленных и даже у детей, находившихся в немецких концлагерях, были выявлены случаи фиксации костных отломков накостными конструкциями.
Среди американских и английских военных хирургов широкое распространение получил внеочаговый остеосинтез. Особое внимание обращалось на достоинства данного вида фиксации, его простоту и доступность, позволявших применять в военно-полевых условиях [Haynes Н., 1943].
В нашей стране в 1950–1960-е годы получил распространение качественно более совершенный метод внеочагового остеосинтеза, родоначальником которого стал Илизаров.
Огнестрельные переломы бедра в сочетании с ранениями магистральных сосудов в годы ВОВ встречались в 8 % случаев [Рикун О. В., 1981]. Наибольшее распространение получила перевязка сосуда в ране или на протяжении бедренной артерии и наложение гипсовой повязки. Попытки восстановления предпринималась в 0.1 % наблюдений и везде заканчивались неудачей.
Сосудистый шов и сосудистую пластику в боевых условиях впервые успешно предприняли американские хирурги в Корее. Во Вьетнаме подобные вмешательства проводились в плавучих госпиталях. Благополучный исход после таких операций получен в 72.7 %.
Значительно хуже результаты при лечении совместных повреждений сосудов и кости. По данным В. А. Корнилова (1977), неудачи встречались в 4 раза чаще и достигают 51 %. Во Вьетнаме каждая третья попытка восстановить поврежденный сосуд и выполнить металлоостеосинтез заканчивалась ампутацией [McNamara J. et al., 1973].
Неудачи прежде всего обусловлены ограничением срока сохранения (6–8 ч) жизнеспособности конечности при декомпенсированной ишемии [Корнилов В. А., 1977]. При таких сочетанных повреждениях, наряду с восстановлением сосуда, целесообразно проводить первичный погружной остеосинтез. Он позволяет без ущерба для сращения перелома сшивать без натяжения артерии [Лыткин М. И., Коломиец В. П., 1973; Ткаченко С. С. и др., 1974, 1975].
На основании опыта оказания помощи во Вьетнаме американцы пришли к заключению о более целесообразном применении в таких случаях скелетного вытяжения [Рикун О. В., 1981]. При лечении огнестрельных переломов костей голени в годы ВОВ остеомиелит зарегистрирован у 41.8 % раненых, который в половине случаев закончился образованием ложных суставов. В случае возникновения гнойного осложнения костные отломки становятся инородными телами, поддерживающими нагноительный процесс. Применение антибиотиков не решает проблему. Возникает сложная задача восстановительного лечения.
При попадании пуль и осколков костные отломки в качестве вторичных снарядов вызывают обширные разрушения и без того небольшого мышечного массива. При этом приблизительно в 11 % повреждаются нервы и в 9 % – магистральные артерии.
При первичной хирургической обработке огнестрельных переломов голени хорошо зарекомендовал себя поперечный доступ. Он позволяет выполнить экономную резекцию концов кости, облегчает распознавание нежизнеспособных участков, способствует сближению концов костного и кожного дефектов. Поперечный разрез следует производить по передневнутренней поверхности голени общей длиной 8–11 см.
Можно использовать метод несвободной пластики дефектов большеберцовой кости. Он заключается в перемещении трансплантата путем закрытой поперечной остеотомии одного, чаще длинного отломка. Костные фрагменты фиксируют с помощью пяти колец аппарата для компрессионно-дистракционного остеосинтеза (рис. 21). Это обеспечивает стабильную фиксацию костных фрагментов. В среднем удается удлинить голень в течение 30 дней на 20 мм. После окончания дистракции фиксацию отломков продолжают аппаратом, а затем в течение 2–3 месяцев – гипсовой повязкой.
Большое распространение получил погружной стабильно-функциональный остеосинтез. Он позволяет обходиться без дополнительной внешней иммобилизации. Преимущества такого остеосинтеза сводятся к ранним движениям в суставах травмированной конечности, поэтому предупреждаются контрактуры, анкилозы и другие осложнения. Для такого остеосинтеза применяются стержни, винты и пластины (рис. 22).
Во всех случаях после выполнения остеосинтеза для эффективного оттока раневого отделяемого осуществляют хорошее дренирование через контрапертуру.
Первичную хирургическую обработку огнестрельного перелома производят для профилактики раневой инфекции.
Одним из способов уменьшения частоты тяжелых гнойных осложнений является катетеризация бедренной артерии – для осуществления регионарной химиотерапии. Инфузию антибиотиков и других препаратов (новокаин, но-шпа, папаверин) можно продолжать в течение 2–3 недель.
Одним из эффективных методов профилактики инфекции является внутрикостное промывание по Сызганову – Ткаченко. Перфузию костно-мышечной раны осуществляют раствором следующего состава: 30–50 мл 1% раствора новокаина, 400 мл реополиглюкина, 5000000–10000000 ЕД пенициллина в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия [Колесов А. П., 1956].
Рис. 21.
Рис. 22.
В ряду мощных бактерицидных и бактериостатических средств стоит использование магнитного поля. По данным С. С. Ткаченко (1979), оно стимулирует процесс отторжения некротизированных участков, способствует улучшению кровоснабжения в зоне перелома, регенерации кости и мягких тканей.
Хирургическая обработка огнестрельного перелома завершается иммобилизацией. Циркулярную гипсовую повязку накладывают, фиксируя суставы выше и ниже повреждения.
При многооскольчатых раздробленных переломах, особенно бедра и голени, применяют скелетное вытяжение. Его используют при тяжелом состоянии, лихорадке, выраженном отеке и пролабировании мышц в рану, повторных кровотечениях и смещении отломков, не поддающихся репозиции.
Во время ВОВ первичную хирургическую обработку при огнестрельных переломах не производили только при особой тяжести ранения с быстро наступавшим летальным исходом.
Лечение огнестрельных переломов кисти имеет особое значение ввиду особенностей ее анатомической структуры и важности как органа мануальной деятельности.
Показаниями к первичной хирургической обработке кисти являются: ранения, сочетающиеся с повреждением магистральных артерий и множественными переломовывихами.
Для уточнения диагноза при тяжелых травмах кисти необходимо рентгенологическое обследование.
Операция проводится под местной (проводниковой футлярной) анестезией. Основным в обработке ран является принцип сберегательного отношения к тканям. Удаляют и иссекают только безусловно нежизнеспособные структуры.
Повреждения крупных суставов. Ранения плечевого сустава диагностированы у 24 %, локтевого – у 22.9 %, тазобедренного – у 6.6 %, коленного – у 31 %, голеностопного – у 13.8 % раненых в ВОВ. Огнестрельные ранения нескольких суставов отмечены у 1.7 % раненых. В 42.7 % случаев они были непроникающими и в 57.3 % – проникающими.
Огнестрельные ранения суставов могут быть сквозными, слепыми и касательными. По форме воспалительных изменений различают: серозно-фибринозное; гнойное; панартрит, или флегмона капсулы сустава; остеоартрит; гнилостный панартрит.
Такие ранения суставов относятся к категории тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата.
Проникающими ранениями считаются такие, при которых нарушается целость всех слоев капсулы. Ранения, при которых повреждаются только ткани, покрывающие сустав, и полость не вскрывается, относят к непроникающим.
Среди проникающих ранений суставов можно выделить следующие три группы.
1. Ранения, имеющие небольшие раневые отверстия и незначительные повреждения тканей по ходу раневого канала («точечные» ранения). Такие ранения часто не требуют хирургической обработки, и их лечение может быть консервативным.
2. Ранения с отверстиями значительных размеров («зияющие») и с существенным разрушением тканей по ходу раневого канала. Они всегда подлежат хирургической обработке.
3. Ранения с обширными раневыми отверстиями и дефектами ткани, как и предыдущие, подлежат хирургической обработке.
Принято различать ранения суставов и по следующим признакам: 1) без повреждения костей; 2) с незначительными повреждениями суставных концов; 3) с разрушением суставных концов.
Обильное кровоснабжение эпифиза ведет к образованию значительных внутрикостных гематом, способствует развитию инфекции и некрозам губчатого вещества.
Проекция раневого канала при сквозных ранениях и ее локализация при слепом ранении позволяют правильно диагностировать ранение суставов. При осмотре учитываются: положение конечности, изменение контуров и размеров сустава, отношение входного и выходного отверстий к суставным концам их, изменение функции конечности. Имеют значение болезненность при активных и пассивных движениях, истечение синовиальной жидкости, боль при ощупывании и гемартроз. Степень повреждения уточняется при рентгенологическая исследовании.
Течение раневого-процесса при повреждении плечевого сустава ввиду отсутствия сложных внутрисуставных образований в большинстве случаев оказывается благоприятным. Хирургическая обработка производится по общим правилам. Лечебная иммобилизация достигается наложением торакобрахиальной гипсовой повязки.
В случаях возникновения осложнений производят пункцию сустава для эвакуации гноя и введения антибиотиков.
Ранения локтевого сустава протекают более тяжело, особенно если они сопровождаются многооскольчатыми переломами и ранением сосудисто-нервного пучка.
Лечение включает иммобилизацию конечности глухой торакобрахиальной гипсовой повязкой, назначение антибиотиков и общеукрепляющей терапии.
Резекция выполняется только при значительном разрушении костей и обширном дефекте мягких тканей.
Вскрытие локтевого сустава осуществляют разрезом по гребню локтевой кости, через локтевой отросток. Сгибая руку, вывихивают в рану суставные концы и опиливают их в пределах здоровых участков.
Особенностью строения лучезапястного сустава является тесное соприкосновение капсулы с сухожилиями кисти и пальцев. Вследствие этого ранения лучезапястного сустава могут сопровождаться повреждением сухожилий.
Показания к удалению костных отломков возникают только при значительном раздроблении эпифизов предплечья и костей запястья.
По завершению операции вводят антибиотики и накладывают гипсовую повязку от середины плеча до головок пястных костей. После ликвидации острых явлений ее заменяют лангетой [Долинин В. А., Саркисов М. А., 1973].
Ранения тазобедренного сустава отличаются особой тяжестью. Глубокое залегание его среди мощных мышечных групп, прочная капсула и обширные околосуставные связки затрудняют распознавание ранения и возникающие осложнения. Недостаточное кровоснабжение шейки и головки бедренной кости, еще более ухудшающееся при их разрушении, способствует развитию некроза и остеомиелита. Поэтому такие ранения характеризуются высокой летальностью и плохими функционально-анатомическими исходами. Осложнения встречаются в 76.2 % случаев [Шапошников Ю. Г., 1984].
Хирургическая обработка ран тазобедренного сустава должна быть возможно более ранней и радикальной. Раны требуют широкого раскрытия, адекватного дренирования. Полость сустава вскрывается, костную рану обрабатывают, при этом сохраняя крупные фрагменты, имеющие значение для восстановления опорно-двигательной функции. При обширных повреждениях показана первичная резекция. На капсулу сустава может быть наложен шов, но остальную рану ушивать не следует.
Применяется гипсовая повязка с фиксацией тазобедренного сустава противоположной стороны. Противопоказанием к наложению глухой гипсовой повязки является подозрение на развитие анаэробной инфекции. В этих случаях следует применять скелетное вытяжение. Гипсовую повязку накладывают лишь после того, как минует опасность нагноения.
Анатомическими особенностями коленного сустава являются: поверхностное его расположение, отсутствие мышечных групп, окружающих сустав, и наличие множественных заворотов капсулы, где часто скапливается гнойное содержимое.
Хирургическая обработка заключается в широкой артротомии, удалении свободных отломков, инородных тел, краевой или типичной резекции с восстановлением капсулы сустава. Накладывается тазобедренная гипсовая повязка.
При развитии гнойных осложнений показана повторная артротомия с дренированием полости, верхнего и заднего заворотов. При разрушении суставных хрящей, деструкции костной ткани следует иссечь пораженные участки или выполнить вторичную резекцию [Сохиев О. Т., 1998].
Ранения голеностопного сустава. Диагностика повреждения нетрудна. Лечение проводится по общим принципам. При ранениях с точечным входным и выходным отверстиями лечение консервативное с иммобилизацией гипсовой повязкой. При возникновении инфекционных осложнений производят артротомию. Сустав вскрывают задними разрезами по бокам ахиллова сухожилия.
При значительном разрушении таранной кости и развитии в ней остеомиелита кость удаляют. В случае необходимости производят резекцию голеностопного сустава. Вскрывают суставную полость и вывихивают в рану концы костей, резецируют их. Накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Стопу устанавливают под прямым углом по отношению к голени.
