Пневмоторакс
Пневмоторакс трудно рассматривать изолированно от гемоторакса, так как чаще всего приходится встречаться с комбинацией этих двух наиболее типичных осложнений ранений груди. Под пневмотораксом следует понимать скопление воздуха в плевральной полости, который может проникнуть в нее двумя путями: через раневое отверстие в грудной стенке или через поврежденную легочную ткань. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к ателектазу легкого, смещению органов средостения, сдавлению крупных сосудов, а значит, к нарушению дыхания и кровообращения.
Различают следующие виды пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный.
Закрытый пневмоторакс – условное понятие, так как в момент ранения плевральная полость всегда вскрывается и в нее проникает внешний воздух. Благодаря небольшим размерам раневого дефекта или смещению тканей происходит закрытие отверстия и разобщение его с внешней средой.
Пневмоторакс чаще комбинируется с гемотораксом.
Рис. 17.
Открытый пневмоторакс (рис. 17) возникает при широко зияющей ране грудной стенки, раскрывающейся в момент вдоха («сосущий пневмоторакс»). Во время ВОВ (1941–1945 гг.) открытый пневмоторакс был диагностирован у 30.9–33.2 % раненых с проникающими ранениями груди [Куприянов П. А., 1946]. При открытом пневмотораксе воздух во время дыхательных движений входит и выходит из плевральной полости. Открытый пневмоторакс сопровождается более значительными и опасными для жизни нарушениями дыхания и сердечной недостаточности, чем закрытый. В момент вдоха легкое на стороне ранения спадается и расправляется в момент выдоха, вызывая так называемое «парадоксальное дыхание». Непрерывные колебания средостения с жизненно важными органами далеко не безразличны для гомеостаза. При открытом пневмотораксе нарушается приток крови к правому сердцу, полым венам вследствие их сдавления. При спадении легкого затрудняется прохождение крови по малому кругу и, несмотря на компенсаторную тахикардию, снижается объем циркулирующей крови. Возникает сердечно-легочная недостаточность. Нарушаются функции обоих легких. Чем больше отверстие в грудной клетке при открытом пневмотораксе, тем он тяжелее протекает. Двусторонний открытый пневмоторакс практически всегда смертелен [Куприянов П. А., 1946].
Клапанный пневмоторакс. Клапанный пневмоторакс является одним из наиболее тяжелых осложнений повреждений груди. Проникающие ранения груди с клапанным пневмотораксом наблюдались во время ВОВ у 1.2 % раненых [Колесов А. П., Бисенков Л. Н., 1986]. Клапан может быть наружным (в ране грудной стенки) и внутренним (в ране легкого). При клапанном пневмотораксе с каждым дыхательным движением в полость плевры поступают все новые порции воздуха, обратного выхода которому нет. Давление в плевральной полости резко повышается. Органы средостения смещаются в противоположную сторону. Легкое (если оно свободно от сращений) сжимается к корню – развивается напряженный пневмоторакс.
Клиническая картина клапанного пневмоторакса выражена ярко. Общее состояние пострадавшего тяжелое, резкая одышка, вынужденное положение, цианоз, холодный пот, тахикардия, повышенное артериальное давление. На стороне поражения выраженный тимпанит.
Рентгенологически выявляется скопление воздуха в плевральной полости и в мягких тканях груди, ателектаз легкого, смещение границ сердца в противоположную сторону, низкое стояние купола диафрагмы на стороне поражения.
В далеко зашедших случаях развивается тяжелая гипоксия, быстро нарастают расстройства дыхания и кровообращения [Колесов А. П., 1975].
Подкожная и медиастинальная эмфизема. Через рану воздух из плевры может попасть в подкожную клетчатку и в клетчатку средостения, вызывая эмфизему средостения. Эмфизема может возникать при любом пневмотораксе, но, как правило, она развивается при клапанном. Подкожная эмфизема не представляет опасности. Эмфизема же средостения, сдавливая крупные вены и правое предсердие, затрудняет возврат крови к сердцу, приводя к сердечно-сосудистой недостаточности. Клинические признаки эмфиземы – загрудинные боли, затруднение дыхания, припухлость и крепитация в области яремной ямки, набухание вен головы и шеи.
Хилоторакс – это повреждение грудного лимфатического протока. Содержимое плевральной полости имеет молочный цвет и, несмотря на пункции, вновь быстро скапливается. Количество экссудата может достигать 1 л и более.
Проникающие ранения груди всегда сопровождаются нарушениями функции кровообращения и дыхания. Их тяжесть зависит от осложнений: закрытого, открытого и клапанного пневмоторакса, гемоторакса, тампонады сердца, закупорки бронхов кровью и слизью, эмфиземы средостения.
