Гемоторакс
В годы ВОВ гемоторакс наблюдался у 38.1 % раненых с проникающими ранениями груди без открытого пневмоторакса [Колесов В. И., 1955].
Источником кровотечения могут быть ранения сердца, крупных магистральных сосудов, межреберных артерий. Сама легочная ткань тяжелых кровотечений не дает.
Кровь, излившаяся в плевральную полость, подвергается воздействию двух факторов: фибринолизу и дефибринированию. Фибринолиз связан со специфическим действием эндотелия плевры, который задерживает свертывание крови. Непрерывно движущиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего возникает механическое дефибринирование и выпадение фибрина. Поэтому при гемотораксе обнаруживается наличие жидкой несвернувшейся крови и крупных желатинообразных сгустков.
Кровь, находящаяся в плевральной полости, вызывает асептическое раздражение серозного покрова, который отвечает на это экссудацией. Организовавшийся плевральный экссудат приводит к необратимым изменениям в виде так называемого фиброторакса.
По количеств-у излившейся крови гемоторакс подразделяют на: малый гемоторакс (200–300 мл) – в пределах реберно-диафрагмального синуса; средний (500–600 мл) – до уровня IV ребра спереди и угла лопатки сзади; большой или тотальный (до 2 л). При наличии сращений может возникнуть осумкованный гемоторакс, который имеет различную локализацию: пристеночный, верхушечный, парамедиастинальный, наддиафрагмальный и междолевой.
Гемоторакс и его размеры могут быть определены с помощью физикальных и рентгенологических методов. Точная рентгенологическая диагностика гемоторакса чрезвычайно важна. Она позволяет с минимальной ошибкой произвести плевральную пункцию или выполнить ее дренирование [Колесников И. С., 1955].
Первый вопрос, который встает перед врачом, оказывающим помощь пострадавшему с гемотораксом, – продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось. Общее состояние раненого и показатели гемодинамики могут ответить на это неполно, и рекомендуется провести простую пробу.
• Проба Рувилуа – Грегуара. Небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливают в сухую пробирку. Быстрое свертывание крови указывает на продолжающееся кровотечение, а если кровь остается жидкой, то это свидетельствует о прекращении его.
Наличие крови в плевральной полости является причиной нагноительного процесса. Для распознавания инфицирования содержимого плевральной полости используются пробы Н. Н. Петрова и Ф. А. Эфендиева.
• Проба Н. Н. Петрова. Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют в 4–5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную среду, помутнение свидетельствует о начинающемся нагноении.
• Проба Ф. А. Эфендиева. Полученную из плевральной полости кровь отстаивают или центрифугируют. В норме соотношение в ней плазмы и форменных элементов примерно одинаково. При воспалении происходит разведение крови экссудатом и плазмы будет в несколько раз больше. Одновременно производят определение числа лейкоцитов в пунктате из плевры и сравнивают эти показатели с их количеством в периферической крови. Резкое увеличение свидетельствует о начинающейся эмпиеме плевры.
