Лечение огнестрельных ран
В Вавилоне и Ассирии существовало сословие врачей-хирургов, сопровождавших войска, – так зародилась военно-полевая хирургия как специальность. Об этом сообщается в вавилонском кодексе царя Хаммурапи (Навуходоносора, 605–562 гг. до н. э.). Кстати, упомянем, что врачами в Вавилоне считали только хирургов.
На высоком уровне (за 500 лет до н. э.) находилась хирургия в Древней Индии. К этому времени относится наиболее известное произведение индийской медицинской литературы «Книга жизни», обобщающая многовековой опыт индийских врачей. Хирурги Древней Индии успешно лечили раны, зашивая их наглухо после очищения от инородных тел. Кроме того, они умели лечить переломы, производили ампутации, лапаротомии, накладывали кишечный шов. В Индии были заложены основы пластической хирургии («индийская пластика»): успешно выполнялась пластика носа, губ и ушей (необходимость таких операций диктовалась практиковавшимся наказанием – отсечением носа и ушей).
На протяжении многих последующих веков достоверные литературные источники о лечении ран отсутствуют и появляются снова только в Древней Греции.
Чрезвычайно много для своего времени внес в учение о ранах отец медицины – Гиппократ (460–377 гг. до н. э.). С Гиппократа фактически начинается наука о заживлении раны без нагноения и с нагноением. Им же впервые был применен металлический дренаж для дренирования ран. Гиппократом заложены и основы гнойной хирургии: описана клиника флегмон и абсцессов, выдвинут основной принцип – «ubi pus, ibi evecua» (если есть гной, его надо удалять).
Расцвет Древнего Рима определил перемещение центра медицины в Рим. Наиболее крупными представителями римской медицины были Цельс (I в. н. э.) и Клавдий Гален (II в. н. э.). Сочинения Цельса и трактаты Галена до средних веков были основным руководством для врачей Западной Европы. Цельс первый предложил для перевязки сосудов применять лигатуру, использовал для лечения ран свинцовые дренажи. Клавдий Гален применял наложение швов на рану и бронзовые трубки для дренирования.
Исторические данные показывают, что великие врачи древности имели представление о некоторых важных принципах лечения ран: вскрытие гнойного очага, дренирование раны и наложение швов. Они знали также о заживлении ран с нагноением и без нагноения и догадывались о «заражении» раны. Однако практические врачи того времени эти принципы применяли редко. Широкое распространение получило прижигание ран каленым железом и кипящим маслом для предотвращения тех осложнений при ранениях, которые мы называем инфекционными. В дальнейшем раны лечили под повязками с различными маслами, мазями, вином и др.
Учение о ране получило развитие благодаря итальянским врачам из университета в Падуе, Салерно, Болонье и парижским хирургам. Роджер из Салерно (1177 г.) предлагал после удаления инородных тел сближать края раны шелковыми швами. Другой ведущий хирург салернской школы, епископ Теодорико Боргоньони (1205–1296), являясь противником прижигания ран, рекомендовал «сухой» метод лечения, без нагноения.
В 1546 г. Д. Фракасторо (1478–1553) напечатал трехтомный труд «О контагии, контагиозных болезнях и лечении», где доказал контактную природу инфекционных заболеваний. В качестве самого действенного средства борьбы против распространения заразы он выдвинул изоляцию больного, тщательную уборку и очистку того помещения, в котором он находится. Фактически эти предложения послужили основой асептики и борьбы с внутригоспитальной инфекцией. Удивительно, что только через 300 лет эти принципы были использованы в хирургии и лечении ран.
В эпоху Возрождения господствовали те же методы лечения ран, что и в средневековье, – прижигание каленым инструментом и кипящим маслом, лечение различными мазями и «чудодейственными» средствами. Они получили даже большее распространение в связи с появлением огнестрельного оружия, резко изменившего характер боевых травм. Раны стали более тяжелыми и чрезвычайно часто нагнаивались.
В XIV в. военный хирург Де Мондевиль утверждал, что раны могут и должны заживать без нагноения; для механического удаления инородных тел их следует промывать теплым вином, а края соединять для защиты глубоколежащих тканей от раздражающего и вызывающего нагноение действия воздуха. Фактически здесь сформирована концепция о том, что наилучшим способом защиты раны от инфекции является наложение швов.
Выдающийся хирург XVI в. Амбруаз Паре (1509–1590) доказал, что раны лучше заживают, если их не прижигать железом или кипящим маслом. Он лечил раны мазью из скипидара, розового масла и яичных желтков, применял при перевязках сулему и широко использовал зашивание ран.
В XVII в. прогресс хирургии был невелик, что в определенной мере связано с социальным положением хирургов. Особенно унизительным было положение военных врачей в Германии: их называли фельдшерами (что в переводе означало полевой цирюльник) и по приказу Фридриха II в случае смерти военнослужащих королевской гвардии от ран подвергали телесным наказаниям.
В 1731 г. Марешаль основал в Париже Хирургическую академию, которая 11 лет спустя была уравнена в правах с медицинским факультетом. Особой славы достигли французские и английские хирурги. Среди французских хирургов выделялись П. Дезо (1744–1795), П.-Ф. Перси (1764–1825) и Д. Ларрей (1766–1842).
Развитию учения о ранах в немалой степени способствовали многочисленные войны XVII–XVIII вв. Несмотря на большой опыт военных хирургов, результаты лечения ран все еще оставляли желать лучшего. Главным бичом являлась гнойная и гнилостная инфекция ран, сводившая на нет усилия хирургов и заставлявшая прибегать к первичным ампутациям при ранениях конечностей.
Однако уже в это время, в доантисептический период, ряд хирургов предложили вместо ампутации рассекать и иссекать рану с целью предупреждения развития гнойных осложнений. Одним из первых стал широко рассекать раны и затем проводить лечение тампонами, смоченными камфарным спиртом или нашатырем, военный хирург, И. Бильгер (1720–1796). Следующий шаг в этом направлении сделал П. Дезо, который, кроме рассечения, настаивал на обязательном иссечении омертвевших и размозженных тканей раны, считая это основным принципом хирургической обработки.
Сторонником рассечения и иссечения ран был также Д. Ларрей, ученик П. Дезо. Кроме того, во время египетского похода Наполеона он применял первичный шов при ранениях груди. Д. Ларрей придавал большое значение раннему оказанию помощи раненым. Чтобы сократить время между полученным ранением и хирургической помощью, он создал перевязочные отряды, которые оказывали лострадавшим соответствующую помощь.
Большое значение для развития военно-полевой хирургии и учения о ране имела деятельность Н. И. Пирогова (1810–1881), который не только сформулировал основные принципы организации помощи раненым, блестяще подтвердившиеся во время ВОВ и являющиеся основополагающими до настоящего времени, но также ввел в практику полевой хирургии операции под наркозом и впервые применил гипсовую повязку для транспортной и лечебной иммобилизации. Н. И. Пирогов высказал предположение о заразной природе раневых осложнений («госпитальные миазмы»). Он писал: «Гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который делается явно вредным только при скучивании раненых в закрытом пространстве, сколько через окружающие раненых предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал».
Решающее значение на развитие хирургии и учение о ранах оказало возникновение в XIX в. антисептики и асептики, связанное с именами И. Земмельвейса, Д. Листера, Т. Бильрота, Э. Бергмана и К. Шиммельбуша.
В 1848 г. И. Земмельвейс установил, что послеродовые осложнения имеют инфекционную природу, и с целью обеззараживания ввел в акушерскую практику применение хлорной извести. Однако антисептика получила признание только после работ Д. Листера (1867).
В хирургии эру асептики открыл Т. Бильрот, который первым одел врачей в белые халаты и ввел обязательное мытье рук перед операцией. Очень многое в этом направлении сделали Э. Бергман, К. Шиммельбуш и М. С. Субботин, трудами которых разработана стройная система профилактики раневой инфекции.
Несмотря на огромное значение антисептики и асептики, данные методы, как нередко случается в науке, сыграли не только положительную роль, но и имели определенное отрицательное влияние в развитии тактики лечения ран. На первое место выдвигалось применение антисептических препаратов (перманганат калия, нитрат серебра, ксероформ, йодоформ, алкоголь и др.). Создавалась иллюзия, что можно найти такое средство, которое «убьет» всех микробов в ране и обеспечит ее заживление. В развитии асептики еще более утвердилось консервативное направление. Этому способствовали и работы Ф. Эсмарха, предложившего в 1876 г. индивидуальный перевязочный пакет.
В конце XIX в. (1850 г.) изобретение бездымного пороха привело к усовершенствованию огнестрельного оружия. Почти вдвое уменьшился калибр винтовок, увеличилась их скорострельность. Ранения малокалиберной пулей, имевшей сравнительно высокую начальную скорость, характеризовалось точечным входным и небольшим выходным отверстиями со сравнительно незначительными разрушениями тканей по периферии раневого канала. Новые пули обрели репутацию «гуманных», а пулевые ранения стали называть «благоприятными».
Однако ранения от оболочечной пули «дум-дум», применяемой в англо-бурскую войну (1899–1902 гг.), действовали как разрывные, имея твердую оболочку и мягкое свинцовое ядро. Демонтируясь в тканях, она вызывала тяжелые ранения, сопровождавшиеся значительной деструкцией. Впоследствии оболочечная пуля была запрещена Санкт-Петербургской (1899) и последующими Гаагскими конференциями (1902, 1903 и других годов).
Немалое значение имело и преобладание пулевых ранений (до 95 %) над осколочными в ходе войн конца XIX-начала XX вв. Это привело к недооценке поражающих факторов оружия будущей мировой войны, когда частота осколочных ранений достигла 70–75 %, и к провалу господствовавшей консервативной лечебной тактики уже на второй год боевых действий.
Необходимо подчеркнуть еще один очень важный момент. Именно в это время, на исходе XIX в., в учении о ране начинает постепенно выделяться особая глава – учение о гнойной ране. В трудах Н. В. Склифосовского, Л. П. Пелехина (1890), М. Я. Преображенского (1894) появляется термин «гнойная» рана и даются конкретные указания ее лечения.
В конце XIX в. лечение ран проводилось по следующим принципам: чистая операционная рана закрывалась швами, допускалось и наложение вторичных швов на рану. Применялись трубчатые дренажи и метод постоянного орошения раны. Использовались пластические операции: послабляющие боковые разрезы, Z-образные лоскуты, итальянская и свободная пластика по Тиршу и Ревердену. Достаточно четко была сформулирована потребность дренирования нагноившейся раны и ее промывание.
Конец XIX в., помимо рождения антисептики, асептики и обезболивания, характеризуется рядом других событий.
Значительным был прогресс в изучении микробиологии раны. В 1853 г. Т. Шванн впервые описал фибробласты, в 1867 г. Е. Ю. Конгейм детально изучил значение воспалительной реакции в процессе заживления. Благодаря работам Ф. Маршана и Ф. Реклингхаузена, К. Тирша, Г. Тильманса, сложилась стройная концепция течения раневого процесса и общей реакции организма на инфекцию. Учением о фагоцитозе И. И. Мечников в 1883 г. фактически заложил теоретическую базу общей терапии раненых. Трудами Л. Пастера и его учеников – Р. Коха, П. Эрлиха – были открыты возбудители инфекции и разработаны чрезвычайно эффективные для того времени методы борьбы с ними. В 1895 г. открытие В. К. Рентгена, в 1898 г. – рождение лучевой терапии, физиотерапии.
Уже в самом начале Первой мировой войны оказался развеянным миф о «гуманности» пулевых ранений и стерильности огнестрельной раны. На смену положению Э. Бергмана пришло признание того, что все огнестрельные раны являются микробно загрязненными.
Во всех армиях были пересмотрены принципы лечения ран и признано необходимым перейти от окклюзионной повязки к активному хирургическому лечению. Врачи вспомнили старые принципы П. Дезо, Д. Ларрея, К. Рейтера и других сторонников хирургического лечения: рану рассекали, удаляли омертвевшие и размозженные ткани, гематомы и инородные тела, иначе проводили оперативное вмешательство, получившее название хирургической обработки раны [Кузин М. И., Костючёнок Б. М., 1981].
Активная хирургическая тактика поставила на повестку дня вопрос об определении жизнеспособности тканей раны.
Во время ВОВ после хирургической обработки раны накладывали повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, антисептиками и мазью Вишневского. Это значительно удлиняло сроки лечения, а результаты зачастую были плохие. Выходом из такого положения могло быть только ушивание раны. Применение вторичных швов дало очень хорошие результаты, сроки лечения при ранениях мягких тканей удалось сократить почти вдвое, раны заживали полностью в 70–85 % случаев [Арьев Т. Я., 1951]. На этом основании во время войны было сформулировано понятие хирургической обработки раны, как двухэтапного вмешательства: первичная хирургическая обработка и отсроченный, или вторичный, шов.
Огромное влияние на лечение ран в послевоенный период имело широкое применение антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин). Они в сочетании с полноценной и своевременной первичной хирургической обработкой настолько эффективны, что в большинстве случаев позволяли наложить первичные швы на рану. Н. В. Путов, участвовавший под руководством И. С. Колесникова в лечении ранений мягких тканей, полученных в Корее в 1954 г., получил первичное заживление у 87 % раненых. Антибиотики успешно использовал А. Н. Беркутов (1958) для профилактики раневой инфекции и лечения уже развившихся гнойных осложнений во время венгерских событий в 1956 г.
Разработка и широкое внедрение новых антибактериальных средств (цефалоспорины, линкомицин, новое поколение тетрациклинов) значительно увеличили возможности консервативной терапии.
По современным представлениям, лечение огнестрельных ран слагается из ряда мероприятий, направленных на улучшение течения раневого процесса. Хирургическая обработка дополняется целесообразным способом закрытия раны, обезболиванием, иммобилизацией, эффективным дренированием и применением антибактериальных средств.
Стимуляция раневого процесса – один из сравнительно новых разделов военно-полевой хирургии. Его разработка идет параллельно с развитием учения об огнестрельной ране и раневом процессе.
Во время Первой мировой войны (1914–1918 гг.) для ускорения заживления ран использовали личинки мух. Стимулирующее действие их связывали с мочевиной, образующейся при гидролизе мочи личинок. Мочевина активировала появление и разрастание грануляционной ткани [Камаев М. Ф., 1970].
Существенный вклад в разработку проблемы стимуляции заживления ран внесли труды А. В. Вишневского. Он предложил масляно-бальзамические повязки и новокаиновые блокады. Мазь Вишневского широко применялась при лечении раненых во время боев на реке Халхин-Гол и в советско-финляндский конфликт [Гирголав С. С., 1951].
Вопросами стимуляции раневого процесса занимались такие видные ученые, как С. С. Гирголав, В. П. Филатов, А. А. Богомолец, Б. Э. Лимберг, В. Н. Блохин и др.
Опыт лечения огнестрельных ран, накопленный во время войны, позволил решать ряд теоретических и практических задач. Морфологические характеристики раневого процесса освещены в монографиях Н. Н. Аничкова и соавт. (1951), И. В. Давыдовского (1952), С. С. Гирголава (1956).
С помощью применения биологических препаратов, продуктов пчеловодства, прополиса В. И. Приходько (1977) и Г. П. Кирсанов (1977) успешно лечили инфицированные и длительно незаживающие раны.
В последнее время синтезированы вещества, способные вмешиваться в механизмы регенерации соединительной ткани. Одним из таких веществ является цистамин, содержащий аминовую и тиоловую группы. Он оказывает на организм как местное, так и общее благоприятное действие. Г. А. Кашков в 1981 г. доказал целесообразность применения цистамина в лечении огнестрельных ран. Цистамин является препаратом, активирующим репаративные процессы, ускоряет очищение ан от некротических масс и раневого детрита, способствует созреванию грануляционной ткани и эпителизации. Лечение цистамином сокращает сроки лечения огнестрельных ран в среднем на 3–4 суток.
В настоящее время разработан и внедрен в практику новый метод обработки ран пульсирующей струей жидкости [Костючёнок Б. М. и др., 1982]. Доказано, что такая обработка резко снижает число микробов в тканях раны, особенно при использовании растворов антибиотиков. Ткани почти полностью очищаются от микрофлоры, разрушенных клеток, что заметно улучшает результаты лечения [Лущицкий М. А. и др., 1980; Перегудов И. Г. и др., 1986].
Высокоэффективна вакуумная и ультразвуковая обработка гнойных ран, выполняемая в процессе оперативного вмешательства [Юхтин В. И. и др., 1983; Костючёнок Б. М., 1984].
Для наилучшей эвакуации раневого отделяемого производят вакуумное дренирование [Поляков Н. Г., 1978] или длительное промывание через дренаж антибактериальными препаратами [Каншин Н. Н. и др., 1983].
Не так давно разработан метод лечения ран в управляемой абактериальной среде [Исаков Ю. Ф. и др., 1986]. Этот метод позволяет создать вокруг открытой раны безмикробную среду с регулируемым микроклиматом, резко снизить число бактерий в тканях, подготовить гнойную рану к пластическому закрытию и добиваться оптимальных результатов.
Заканчивая исторический обзор учения о ранах, необходимо подчеркнуть, что эта старая, как мир, проблема прошла тернистый путь, на котором были и победы, и поражения.
Подводя итог вышеизложенному, хотелось бы остановиться на общих принципах лечения огнестрельных ран.
Поскольку сам по себе раневой процесс направлен на заживление раны и выздоровление раненого, вся лечебная тактика должна строиться в соответствии с его фазами. Необходимо создавать условия для их нормального течения и ни в коем случае не мешать естественной репарации.
• Основные задачи при лечении ран можно сформулировать следующим образом:
1. Борьба с остро возникающими опасными для жизни расстройствами – кровопотеря, шок, нарушение дыхания.
2. Профилактика и лечение инфекционных осложнений.
3. Обеспечение заживления раневого дефекта в возможно более короткие сроки.
Как уже говорилось, каждая случайно нанесенная рана, в том числе и огнестрельная, микробно загрязнена.
Мероприятия, позволяющие уменьшить опасность развития раневой инфекции, заключаются в наложении асептической повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета, который предупреждает попадание вторичной микробной флоры в рану. Иммобилизация пострадавших конечностей снижает травматизацию тканей, а назначение антибактериальных препаратов завершает комплекс первичных мероприятий.
Хирургическая обработка может подразделяться на первичную и вторичную.
Под первичной хирургической обработкой следует понимать: оперативное вмешательство, имеющее целью профилактику раневой инфекции и создание наиболее благоприятных условий для процесса заживления раны.
Задача первичной хирургической обработки – удаление субстрата, являющегося питательной средой для микроорганизмов и угнетающего иммунитет и регенеративную способность тканей. Однако даже самая тщательная хирургическая обработка не приводит к полному удалению всех травмированных тканей [Лыткин М. И., Зубарев П. Н., 1990].
Особенности патогенеза огнестрельных ран нашли закономерное отражение в лечебной тактике. Опыт организации медицинской помощи при ведении боевых действий в Афганистане подтвердил, что альтернативы первичной хирургической обработке в настоящее время нет [Суровикин Д. М., 1981, 1982; Ерюхин И. А. и др., 1990, 1992].
По данным И. С. Колесникова (1982), 20 % раненых не нуждаются в первичной хирургической обработке.
Не подлежат первичной хирургической обработке: мелкие поверхностные раны; сквозные пулевые ранения мягких тканей с точечным входным и выходным отверстиями без признаков повреждения сосудисто-нервного пучка или магистральных сосудов, а также костей; множественные мелкие поверхностные слепые раны. Первичная хирургическая обработка в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения до ее осуществления, подразделяется на несколько видов, хотя деление это условно: произведенная в течение 24 ч после ранения называется ранней, в промежуток от 24 до 48 ч – отсроченной и после 48 ч – поздней.
Под вторичной хирургической обработкой следует понимать вмешательство, предпринятое по поводу раневых осложнений, возникших в ране.
Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны представляет собой непростое вмешательство, которое стараются провести при соблюдении определенных условий:
1) достаточная квалификация хирурга;
2) соответствующее оснащение;
3) полноценное обезболивание;
4) тщательный гемостаз.
Первичная хирургическая обработка выполняется на этапе квалифицированной медицинской помощи, т. е. там, где раненый встречается с хирургом. К таким этапам относятся медико-санитарный батальон (МедСБ), отдельный медицинский отряд (ОМО) или госпиталь.
Иногда хирургическая обработка включает и элементы восстановительной хирургии. На этапах квалифицированной помощи возможно временное шунтирование крупных магистральных сосудов. Для этого в проксимальный и дистальный концы вставляется и фиксируется лигатурой полихлорвиниловая трубка от системы СП-10. Сосудистый шов или протезирование осуществляется на этапах специализированной помощи сосудистым хирургом [Шапошников Ю. Г., 1984].
Основными этапами первичной хирургической обработки являются: рассечение, иссечение, дренирование и восстановление анатомических взаимоотношений органов и тканей.
D. Scepanovic (1979) установил, что при устойчивом полете пули соотношение массы иссеченных при первичной хирургической обработке нежизнеспособных тканей в первой и второй половинах раневого канала (по направлению от входного отверстия к выходному) составило 1:3, а при неустойчивом полете – 1:8.
Хирургическую обработку раны целесообразно начинать с выходного отверстия, поскольку оно чаще бывает с большим дефектом тканей, чем входное. Рассечение обычно производят вдоль оси конечности. На фасции делают Z-образные разрезы. Рассечение фасции и апоневроза, в особенности на бедре, с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углах раны обеспечивает декомпрессию мышц, что способствует быстрейшему спадению отека и нормализации микроциркуляции в поврежденных тканях.
После рассечения раны и удаления из нее обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежащих инородных тел производят ревизию и определяют границы повреждения. Мышцы иссекают в пределах здоровой ткани. Основными признаками жизнеспособности мышц являются их цвет, плотность, наличие кровоточивости и сократимости. Следует обязательно убирать имбибированные кровью мышцы, так как они являются субстратом для развития нагноения.
При ранении кисти, лица, стопы, дистальных отделов предплечья и голени иссечение тканей производят экономно, так как избыточное иссечение может привести к образованию деформирующих рубцов. При повреждении кости обязательно удаляют свободно лежащие и несвязанные с надкостницей отломки [Колесников И. С., 1982].
Для удаления из раны отделяемого, продуктов распада микроорганизмов и тканей проводится дренирование раны. Эвакуация крови лишает микрофлору питательной среды. Противопоказаний к дренированию огнестрельной раны практически нет. Различают пассивное и активное дренирование.
Пассивное дренирование:
1. Отток раневого содержимого осуществляется под силой тяжести жидкости, поэтому дренаж устанавливают в самой низкой точке.
2. Используют свойства капиллярного всасывания дренажа (действие такого дренажа ограничено и составляет около 6 ч).
Активное дренирование. Принципиально данный метод разработал и предложил в 1954 г. К. Redon. Метод основан на создании отрицательного давления в ране, что не позволяет задерживаться раневому отделяемому независимо от положения дренажа и больного. Использование этого метода дренирования эффективно не только в стационарах, но и в полевых условиях.
Большое значение в профилактике гнойной инфекции ран придают своевременному постоянному активному дренажу с использованием лаважа антисептиками и антибиотиками. Как правило, дренаж осуществляют с помощью полихлорвиниловых трубок, введенных в ушитую рану и выведенных через дополнительные проколы кожи. Аспирацию производят с помощью резиновых груш, гармошек или постоянной аспирации отсосом в течение 48–72 ч. Часто вакуумирование и промывание совмещают. При таком активном дренировании из полости удаляется экссудат и детрит, очищается раневая поверхность и уменьшается микробное число [Лущицкий М. А. и др., 1977].
Перед закрытием раны, если оно возможно, мягкие ткани обкалываются антибиотиками.
Стремление зашить рану и добиться ее заживления первичным натяжением существовало с давних времен.
Первичный шов оправдал себя преимущественно при лечении ран мирного времени, когда сроки от момента ранения до осуществления хирургической обработки невелики (до 6 ч). Операция осуществляется радикально в специализированных стационарах квалифицированными хирургами, при отсутствии дефицита времени, постоянном послеоперационном наблюдении.
В условиях современной войны при массовых санитарных потерях или неблагоприятной медико-тактической обстановке завершение хирургической обработки должно быть осуществлено рыхлым тампонированием раны марлей и наложением первично отсроченных швов. Это такой шов, который накладывается на рану до появления в ней грануляций. Обычно этот срок составляет 3–7 суток.
Широко используются для закрытия раневого дефекта после огнестрельного ранения вторичные швы.
Ранний вторичный шов накладывается до 15 суток после хирургической обработки-на гранулирующую рану.
Поздний вторичный шов – до 30 суток после предварительного иссечения рубцово-измененных краев раны.
Для закрытия обширных раневых дефектов применяют различные методы кожной пластики.
Таким образом, решающая роль в профилактике раневой инфекции принадлежит полноценной хирургической обработке раны, которая позволяет снизить уровень микробной обсемененности раны на 2–3 порядка величины [Кузин М. И., Костюченок Б. M., 1990].
Несмотря на значительные успехи в профилактике раневой инфекции, нередко уже обработанные огнестрельные раны осложняются гнойным процессом. В этих условиях возникает необходимость проведения вторичной хирургической обработки. При этом производится широкое рассечение раны с вскрытием карманов и затеков, иссечение всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей (см. цв. вкл., рис. 5), адекватное дренирование. Закрытие раневого дефекта, образовавшегося в результате вторичной хирургической обработки, осуществляется с использованием вторичных швов.
Нарушение микроциркуляции в зоне раны, тромбоз артериол, замедление кровотока, отек тканей значительно увеличивают путь диффузии кислорода из сосудистого русла и создают условия для развития гипоксии тканей. Окислительные процессы, протекающие без достаточного количества кислорода с образованием значительного количества недоокисленных продуктов, приводят к тяжелым микроциркуляторным изменениям в области раны. В настоящее время имеется возможность, используя кислород в барокамере под повышенным давлением, значительно увеличить его парциальное давление в тканях, в том числе и в области раны, и тем самым способствовать нормализации течения обменных процессов.
Принято считать, что профилактика раневой инфекции при открытых повреждениях предусматривает возможно более раннее наложение защитной повязки, своевременную и исчерпывающую хирургическую обработку, систематическое применение различных антимикробных препаратов и средств, способствующих нормализации иммунитета.
Однако, несмотря на многообразие применяемых методов лечения огнестрельных ран, до сих пор остается еще много нерешенных вопросов [Лыткин М. И. и др., 1990].
