Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов

Определение и общие сведения

Синдром Уэста

Синонимы: детская миоклоническая энцефалопатия с гипсаритмией

Синдром Уэста, часто называемый «инфантильными спазмами», возникает у грудных детей (обычно в возрасте 4—9 мес) и проявляется генерализованными сокращениями сгибателей (реже — разгибателей) туловища и конечностей и гипсаритмией на ЭЭГ. Существует две формы этого заболевания: идиопатическая и симптоматическая.

Заболеваемость оценивается в пределах от 1 до 1,6 / 100000 родившихся живыми. Мальчики чаще, чем девочки подвержены заболеванию.

Этиология и патогенез

Этиология идиопатической формы неизвестна. До появления припадков неврологических расстройств нет, однако после их возникновения обычно происходит регресс психического развития. КТ и МРТ (по крайней мере, в начале заболевания) нормальны. Симптоматическая форма синдрома Уэста может возникать при врожденных аномалиях мозга (особенно лиссэнцефалии) или инфекциях, нейроэктодермальных заболеваниях (например, при туберозном склерозе), осложненных родах, различных метаболических заболеваниях. В этом случае нарушения развития или неврологические симптомы обычно выявляются до начала припадков.

Клинические проявления

Обе формы заболевания характеризуются генерализованными сгибательными судорогами шеи, туловища и конечностей. Приступы возникают несколько (иногда до 50) раз в сутки, часто во время сна.

Интериктальный паттерн ЭЭГ характеризуется гипсаритмией - асинхронными и высокой амплитуды медленными волнами и мультифокальными спайки.

Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов: Диагностика

Диагноз основывается на характерной картине приступов, появляющихся в возрасте 4—9 мес. Иногда приступы возникают раньше или позже (до 2 лет). На ЭЭГ выявляются характерные изменения, называемые гипсаритмией (генерализованные асинхронные пики и высокоамплитудные медленные острые волны). Обследование должно быть направлено на поиск метаболических, инфекционных или иных органических заболеваний мозга.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз может быть проблематичным, и должны включать в себя синдром Сандифера, доброкачественные миоклонии, гиперексплексию, желудочно-пищеводного рефлюкс и аффективно-респираторные приступы.

Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов: Лечение

Лечение фармакологическое. Два наиболее эффективных методов лечения - это вигабатрин (часто используется в качестве терапии первой линии) и кортикостероиды (если терапия вигабатрином терпит неудачу). Лечение следует начинать как можно раньше, чтобы ограничить дефицит познавательной способности, вызванного эпилепсией. Хирургическое вмешательство используется только случаях локализованныз поражений головного мозга.

Прогноз

Прогноз варьирует в зависимости от этиологии и скорости начала терапии. Даже после первого ответа на лечение, рецидив происходит в течение 6 месяцев в 30% случаев. Судороги, как правило, разрешаюься после 5 лет, но иногда рецидивируют. Моторные, сенсорные или психические осложнения присутствуют у 75% детей и эпилепсия устойчива к терапии в 50-60% случаев.

Прочее

Синдром Леннокса-Гасто

Определение и общие сведения

Атипичные абсансы и синдром Леннокса-Гасто во многом схожи и поэтому рассматриваются совместно. При этих состояниях абсансы сочетаются с другими типами припадков: миоклоническими, атоническими, тоническими или тонико-клоническими. Существуют идиопатический и симптоматический варианты. Причиной симптоматического варианта могут быть различные заболевания ЦНС. Синдром Леннокса-Гасто обычно проявляется в первые годы жизни. Он характеризуется припадками в различных сочетаниях и задержкой или регрессом психомоторного развития, обычно обусловленными основным заболеванием. На ЭЭГ в межприступном периоде выявляются полиморфные изменения: комплексы пик—волна, одиночные и множественные пики, замедление и дезорганизация фоновой активности.

Заболеваемость оценивается в 1: 1000000 жителей в год, а расчетная распространенность составляет 15/100000. Синдром Леннокса-Гасто обнаруживается у 5-10% пациентов, страдающих эпилепсией, и 1-2% всех детских эпилепсий.

Диагностика

Диагностика проводится на основе анамнеза и характерных изменений ЭЭГ.

Дифференциальный диагноз

Миоклоническая эпилепсия, доброкачественная атипичная парциальная эпилепсия детского возраста, эпилепсия с отсутствием с тонического или атонического компонента, синдром ESES, синдром Ландау-Клефнера , мультифокальная тяжелая эпилепсия, синдром Ретта, синдром Ангельмана и цероидный липофусциноз включены в дифференциальную диагностику.

Прогноз

Припадки крайне трудно поддаются лечению. Прогноз психомоторного развития зависит от основного заболевания. Смертность составляет около 5%, но лишь в редких случаях непосредственно связана с самой эпилепсией. Смерть, как правило, связана с несчастными случаями или эпизодами эпилептического статуса.

Лечение

Некоторые из новых противоэпилептических препаратов (фелбамат, ламотриджин, топирамат, руфинамид и леветирацетам) доказали свою эффективность в контроле судорог.

Миоклоническо-астатическая эпилепсия

Синонимы: синдром Дузе, эпилепсия с миоклоническими-астатическими приступами, миоклоническо-астатическая эпилепсия раннего детства.

Определение и общие сведения

Миоклоническо-астатическая эпилепсия раннего детства является редким синдромом эпилепсии в детстве. Характеризуется возникновением множества приступов различного типа, включая миоклоническо-астатические, генерализованные тонико-клонические судороги и абсансы, как правило, у ранее здоровых детей.

Заболеваемость составляет приблизительно 1/10000 детей. Мальчики чаще, чем девочки подвержены заболеванию.

Этиология и патогенез

Точная этиология неизвестна, предполагается генетическая. Несколько генов были идентифицированы у пациентов с миоклоническо-астатической эпилепсией раннего детства, с и без семейной истории генерализованной эпилепсии с фебрильными судорогами-плюс: гены SCN1A (2q24.3), SCN1B (19q13.12) и GABRG2 (5q34), которые обычно не обнаруживаются у спорадических пациентов. До 10% пациентов с с миоклоническо-астатической эпилепсией раннего детства могут иметь непричинную мутацию гена SLC2A1 (1p34.2). В последнее время были обнаружены пациенты с мутацией гена CHD2 (15q26), которые демонстрируют МАЭ-подобный фенотипо.

Клинические проявления

В 94% случаев, манифестация происходит в течение первых 5 лет жизни, чаще всего в возрасте от 3-4 лет. Перед началом болезни, дети, как правило, имеют нормальное психомоторное развитие, но у некоторых из них отмечалась первичная задержка развития. Часть пациентов обнаруживала фебрильные приступы до появления эпилепсии.

Миоклоническо-астатическая эпилепсия раннего детства характеризуется миоклонические-атоническими или миоклонические-астатическими судорогами, которые состоят из быстрых рывковых движений, за которым следует потеря мышечного тонуса, что может приводить к падениям и травмам. Также могут наблюдаться астатические судороги без миоклонического компонента. Генерализованные тонико-клонические судороги также относятся к числу наиболее часто наблюдаемых судорог. Возможны также абсансы.

Когнитивные нарушения варьируют, описаны случаи как умеренных или тяжелой когнитивных нарушений, так случаи без дефицита когнитивных функций. Импульсивность, агрессия и аутистичное поведение - наблюдадось у некоторых пациентов. Ремиссия достигается в среднем через 3,5 года после начала заболевания, но некоторые пациенты могут страдать от сохраняющихся неразрешимых судорог, часто наряду с когнитивными нарушениями.

Диагностика

Диагноз основывается на возникновении миоклоническо-атонических и других судорог у ранее здоровых детей в возрасте от 7 месяцев до 6 лет. Электроэнцефалограмма изначально в норме. Но по мере прогрессирования патологии интериктальная ЭЭГ: на фоне обычно нормальной фоновой ритмики регистрируются частые генерализованные разряды спайк-волн или полиспайк-волн, частотой 2-3 Гц; иктальная ЭЭГ: миоклоническим и атоническим приступам соответствуют разряды нерегулярных спайк-волн или полиспайк-волн частотой 2,5-3 Гц и выше. Атония совпадает с медленной волной комплексов и диффузным снижением амплитуды ЭМГ. При бессудорожном статусе - непрерывные или периодические разряды спайк-волн частотой 2-3 Гц.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальные диагнозы включают синдром Леннокса-Гасто, синдром Драве, доброкачественную младенческую миоклоническую эпилепсию и структурные поражения головного мозга.

Лечение

Основной целью лечения является контроль судорог. Вальпроевая кислота, в виде монотерапии или с другими противоэпилептическими препаратами (клобазам, леветирацетам, этосуксимид или топирамат). У больных с рефрактерными судорогами рекомендована кетогеническая диета. Такая диета особенно актуальна у пациентов с выявленной мутацией SLC2A1. Стимуляция блуждающего нерва также был успешна в некоторых случаях.

Прогноз

Прогноз варьирует от нормального психомоторного развития и полной ремиссии приступов после нескольких лет болезни, до тяжелой умственной отсталости и некупируемых судорог. Неблагоприятный прогноз можно предполагать при возникновении эпизодов эпилептического статуса и когнитивных нарушений через год после начала.

Cиндром Драве

Синонимы: тяжелая младенческая миоклоническая эпилепсия

Определение и общие сведения

Cиндром Драве - это врожденная детская эпилепсия, характеризуется множественными лекарственно-устойчивыми приступами судорог, которые часто вызвываются лихорадкой и наблюдаются у ранее здоровых детей. Заболевание часто приводит к развитию когнитивных и моторных нарушений.

Распространенность во всем мире составляет <1/40 000. В Великобритании порядка 1 / 28,000.

Этиология и патогенез

Примерно 85% случаев синдрома Драве возникают из-за мутаций или делеции гена SCN1A (2q24.3), кодирующего потенциалозависимые натриевые каналы, которые необходимы для возбудимости нейронов. Большинство мутаций являются de novo, но в 5-10% случаев они являются семейными и часто являются частью спектра генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс (GEFS+). Считается, что мутации в гене PCDH19 (Xq22.1), также наблюдаемые при женской ограниченной эпилепсии с интеллектуальным дефицитом, составляют около 5% случаев синдрома Драве у женщин. Примерно в 10% случаев этиология синдрома Драве неизвестна, но, вероятно, причастны другие гены. У нескольких пациентов с синдромом Драве отмечены мутации в генах GABRG2 (5q34), SCN1B (19q13.12), SCN2A (2q24.3), CHD2 (15q26) и HCN1 (5p12).

Клинические проявления

Манифестация первого приступа в основном относится к 1-му году жизни (обычно в возрасте 5-8 месяцев) у ранее здоровых младенцев и чаще всего состоит из одностороннего или генерализованного клонического припадка. Лихорадка часто провоцирует начало судорог, отмечаются генерализованные тонико-клонические, чередующиеся односторонние клонические и генерализованные тонико-клонические судороги. Во время течения болезни также отмечаются афебрильные сложные парциальные и фокальные судорожные припадки. Некоторые приступы могут проявляться в виде фебрильного эпилептического статуса, продолжающегося более 20 минут. Частота развития фебрильного эпилептического статуса в первый год может быть высокой, но со временем, как правило, уменьшается. Могут также встречаться сложные парциальные припадки, абсансы и атонические судороги. Светочувствительность, воздействие высоких температур, интерметтирующая фотостимуляция и физические упражнения - также могут провоцировать судороги.

В возрасте 2 лет задержка в развитии ребенка часто становится очевидна, она сопровождается отставанием и нарушением когнитивного развития. Нарушения речи, атаксия, трудности со сном и иногда пирамидальные симптомы могут также появляться на этом этапе.

Диагностика

Диагноз основан на клинических данных и результатах ЭЭГ. В начале ЭЭГ обычно нормальна, но позже отмечаются всплески или полипиковые волны с замедлением фоновой активности, а также мультифокальные разряды. МРТ головного мозга обычно в норме. Молекулярно-генетическое тестирование может идентифицировать изменение гена SCN1A, подтверждающее диагноз.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включают синдром Леннокса-Гасто и миоклонически-астатическую эпилепсию.

Лечение

Основная цель лечения - уменьшить частоту приступов и предотвратить возникновение эпилептического статуса. Вальпроаты и бромиды могут помочь контролировать рецидив фебрильных судорог на ранних стадиях заболевания.

Кетогенная диета, топирамат и леветирацетам могут обеспечить значительную эффективность в качестве дополнительной терапии. Карбамазепин и ламотриджин следует избегать, так как они могут спровоцировать судороги. Мидазолам может использоваться для лечения острых приступов. Поддерживающие меры, например специальный защитный шлем, можно рекомендовать детям с выраженными атоническими судорогами.

Прогноз

Общим являются умеренное или тяжелое когнитивное нарушение и труднокупируемая эпилепсия во взрослом состоянии. Предотвращение возникновения эпилептического статуса у детей может улучшить долгосрочный прогноз.

Источники (ссылки)

http://www.orpha.net

Дополнительная литература (рекомендуемая)

1. Rosman, N. P., et al. A controlled trial of diazepam administered during febrile illnesses to prevent recurrences of febrile seizures. N. Engl. J. Med. 329:79, 1993.

2. Salbert, B. A., Pellock, J. M., and Wolf, Barry. Characterization of seizures associated with biotinidase deficiency. Neurology 43:1351, 1993.

3. Scott, A. K. Management of epilepsy. Br. Med. J. 288:986, 1984.

4. Shinnar, S., et al. Discontinuing antiepileptic medication in children with epilepsy after two years without seizures. N. Engl. J. Med. 313:976, 1985.

5. Solomon, G. E., Kutt, H., and Plum, F. Clinical Management of Seizures (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 1983.

6. Thurston, J. H., et al. Prognosis in childhood epilepsy. N. Engl. J. Med. 306:831, 1982.

Действующие вещества

• Каннабидиол
• Клобазам
• Руфинамид
• Топирамат