Определение и общие сведения
Токсические миопатии - заболевания мышц, вызванные воздействием на организм различных токсических веществ. Среди токсических миопатий важную роль играют лекарственные миопатии, вызванные приёмом различных лекарственных средств. Степень поражения мышц зависит от токсина и его дозы, может колебаться от лёгкой болезненности мышц до рабдомиолиза.
Эпидемиология
В настоящий момент распространённость лекарственных миопатий оценить практически невозможно, только часть подобных осложнений диагностируют и фиксируют. Наиболее распространены миопатии, вызванные назначением препаратов, снижающих содержание холестерина (статинов). Заболеваемость статиновыми миопатиями - около 1-9,7 на 100 000 принимающих статины в год, летальные случаи рабдомиолиза регистрируют с частотой 0,19-3,16 на 1 млн. Вероятность миопатии и рабдомиолиза повышается при назначении высоких доз статинов.
Классификация
Токсические миопатии классифицируют следующим образом.
• Лекарственные миопатии.
• Алкогольная миопатия.
• Токсические миопатии при воздействии различных токсических веществ.
Этиология и патогенез
Приблизительно 80% всех случаев рабдомиолиза - лекарственно-индуцированные.
Патогенез
Ниже приведён список препаратов и токсических веществ, вызывающих миопатию:
• С доказанным эффектом: этанол, амиодарон, статины, колхицин, кортикостероиды, аминокапроновая кислота, зидовудин, гидроксихлорохин.
• С предполагаемым эффектом: циметидин, циклоспорин, пеницилламин, препараты золота, гормон роста, интерферон альфа-2b, омепразол, фенитоин, пропилтиоурацил, пиразинамид, ретиноиды (третиноин), винкристин, фторхинолоны.
Миалгии и крампи могут быть вызваны широким спектром препаратов: ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, антихолинэстеразными препаратами, противопаразитарными препаратами (меглумина антимонат), антагонистами кальция, каптоприлом, тиамазолом, циметидином, колхицином, кортикостероидами, дексаметазоном, цитостатиками, даназолом, диуретиками, пеницилламинами, эналаприлом, препаратами золота, левамизолом, препаратами лития, триптофаном, нифедипином, пиндололом, прокаинамидом, рифампицином, сальбутамолом, миорелаксантами (суксаметония хлорид), зидовудином.
Патогенез лекарственных миопатий зависит от конкретного действующего вещества.
• Прямое токсическое действие.
- Влияние на мембрану мышечной клетки, изменение активности ионных каналов приводит к крампи, замедленному расслаблению мышц, миотонической реакции.
- Влияние токсина на синтез белков.
- Угнетение тканевого дыхания.
- Разрушение цитоскелета мышцы (колхицин).
• Непрямое влияние на мышцы.
- Электролитные нарушения, гипокалиемия (тиазидные диуретики, хлорталидон, амфотерицин В), гипонатриемия (бензодиазепины).
- Вызванное препаратом нарушение обмена карнитина, коэнзима Q10 и других метаболитов (статины).
В настоящий момент особое значение приобретают статиновые миопатии, при которых действие на мышцы связано с недостаточностью изоформы 3А4 цито-хрома Р450, ответственного за инактивацию этих препаратов в печени, истощением метаболитов мевалоновой кислоты, снижением содержания коэнзима Q10, воздействие на работу хлорных каналов вызывает нарушение расслабления мышечных волокон. С недостаточностью цитохрома Р450 связаны и другие виды лекарственных миопатий (блокаторы медленных кальциевых каналов, спиронолактон и др.).
Выраженный токсический эффект приводит к некрозу мышечных волокон (рабдомиолизу), при этом резко повышается в крови содержание мышечных ферментов и миоглобина, что приводит к миоглобинурии.
Рабдомиолиз могут вызвать этанол, кокаин, героин, амиодарон, амфетамины, амфотерицин В, антигистаминные препараты, антихолинергические препараты, цитостатики, анестетики, барбитураты, статины, фибраты, циклоспорин, диазепам, диуретики, изониазид, соли лития, нейролептики, пиндолол, ретиноиды, салицилаты, стрихнин, стрептомицин, стрептокиназа, меди сульфат, теофиллин, тербуталин, трициклические антидепрессанты, десмопрессин.
Клинические проявления
Клиническая картина полиморфна: в зависимости от лекарственного препарата, дозы и индивидуальной восприимчивости встречаются различные проявления - от лёгких миалгий до тяжёлых миопатий и рабдомиолиза.
В лёгких случаях приём препарата может вызвать миалгии и лёгкую проксимальную мышечную слабость. В части случаев происходит постепенное нарастание мышечной слабости, в других случаях отмечают резкое появление мышечной слабости, болей в мышцах, возможно появление миоглобинурии.
Миоглобинурия, свидетельствующая о рабдомиолизе, окрашивает мочу в красно-коричневый цвет и бывает причиной грозных осложнений, прежде всего острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, нарушений ритма сердца, фибрилляции желудочков.
Для статиновых миопатий характерно прогрессирующее течение, возможно развитие рабдомиолиза. Всем больным, принимающим статины, необходимо исследовать активность КФК: при их повышении более чем в 10 раз необходима срочная отмена препарата независимо от наличия или отсутствия клинической картины миопатии. При наличии признаков миопатии, но невысоких цифрах КФК (креатинфосфокиназа) допустимо продолжать лечение статином при еженедельном наблюдении, желательно снижение дозы.
Лекарственная миопатия: Диагностика
Анамнез
В большинстве случаев выявление миопатии, миалгий, признаков рабдомиолиза на фоне приёма миотоксичных препаратов позволяет заподозрить лекарственную миопатию. Вероятность рабдомиолиза повышается при назначении миотоксичных препаратов пожилым людям, больным с печёночной недостаточностью, при сочетании нескольких миотоксичных препаратов.
Физикальное обследование
Часто выявляют болезненность, отёчность мышц при пальпации. Отмечают симметричную, преимущественно проксимальную мышечную слабость различной степени тяжести.
Сухожильные рефлексы: проксимальные могут отсутствовать.
Лабораторные исследования
1. Креатинфосфокиназа. При приёме статинов, фибратов, цитостатиков необходим мониторинг КФК. Активность КФК зависит от степени интоксикации. Повышение в 10 раз и выше - признак рабдомиолиза, медленно текущие миопатии не сопровождаются повышением КФК.
При стероидной, хронической алкогольной миопатии, миопатии, вызванной приёмом диуретиков, небольших доз статинов, КФК остаётся в норме; повышение цифр КФК при статиновой миопатии - показание к уменьшению дозы или отмене препарата, повышение более чем в 10 раз - к экстренной госпитализации. Острая алкогольная миопатия также сопровождается рабдомиолизом и высокими цифрами КФК.
2. Общий анализ мочи. Выявление миоглобинурии подтверждает предположение о рабдомиолизе. Миоглобинурия появляется при повышении содержания миоглобина в крови выше 9-12 мкмоль/л (150-200 мг/л), видимая пигментация мочи возникает при цифрах выше 1000 мг/л.
Инструментальные исследования
1. Исследование потенциалов двигательных единиц с помощью игольчатых электродов. При лекарственных миопатиях выявляют типичные для миопатии изменения ПДЕ - снижение длительности и амплитуды. Спонтанная активность незначительная или отсутствует.
Исследование проводящей функции моторных и сенсорных нервов. Токсические миопатии часто сочетаются с токсической полиневропатией, преимущественно аксональной. При исследовании проводящей функции нервов выявляют снижение амплитуд сенсорных и моторных ответов при умеренном снижении скорости проведения в дистальных отделах.
2. Мышечная биопсия. Световая микроскопия выявляет вариабельность диаметра мышечных волокон, расщепление миофибрилл, некроз мышечных клеток с накоплением макрофагов.
Дифференциальный диагноз
Миопатия в сочетании с приёмом миотоксичных препаратов вызывает подозрение на лекарственную миопатию. Основная цель диагностики - выявить, связана миопатия с приёмом лекарственного препарата или имеет другие причины. Иногда единственным методом дифференциальной диагностики может стать временная отмена подозрительного препарата, при этом лекарственная миопатия регрессирует.
Отличить лекарственную миопатию от невропатии несложно на основании данных игольчатой ЭМГ.
Высокие цифры КФК, быстрое нарастание мышечной слабости могут быть признаком полимиозита. Дифференциальную диагностику проводят на основании данных ЭМГ и биопсии.
Лекарственная миопатия: Лечение
Цели лечения
Отмена препарата вызывает регресс миопатии в течение нескольких недель. В случае рабдомиолиза показана экстренная госпитализация, основная цель - предупреждение осложнений. Для алкогольной миопатии - лечение алкогольной зависимости.
Немедикаментозное лечение
Рекомендовано общее для всех миопатий лечение: ЛФК, массаж.
Медикаментозное лечение
Отмена или снижение дозы препарата, вызвавшего миопатию. При выраженном повышении активности КФК - отмена препарата.
При рабдомиолизе показаны инфузионная терапия, коррекция электролитного состава крови. Инфузии натрия гидрокарбоната препятствуют нефротоксическому действию миоглобина. Для восстановления диуреза можно использовать маннитол. Острая почечная недостаточность - показание к гемодиализу. Лечение осложнений симптоматическое.
При гипокалиемической миопатии, вызванной длительным неконтролируемым приёмом тиазидных диуретиков, показано внутривенное введение препаратов калия (калия хлорид 30 мл 10% раствора в 400 мл 5% раствора декстрозы медленно, со скоростью 20-30 капель в мин, с введением 4 ЕД инсулина короткого действия в конце инфузии).
Прочее
Прогноз
В целом прогноз для лекарственных миопатий благоприятный, отмена препарата приводит к быстрому регрессу симптоматики. В случаях тяжёлого поражения мышц, рабдомиолиза при быстрой отмене препарата и своевременно начатом лечении прогноз менее благоприятный, так как сила пострадавших мышц может не восстановиться полностью. Если лечение не начато вовремя, не исключён летальный исход (фибрилляция желудочков, отёк лёгких, почечная недостаточность).
Источники (ссылки)
"Неврология [Электронный ресурс] : национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - (Серия "Национальные руководства")." - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436202.html
