Сердечная недостаточность неуточненная

Определение и общие сведения

Сердечной недостаточностью называют неспособность сердца поддерживать нормальное кровообращение. Распространенность сердечной недостаточности все увеличивается, смертность при ней остается высокой.

Этиология и патогенез

Различают сердечную недостаточность, вызванную систолической дисфункцией левого желудочка (нарушена его сократимость), диастолической дисфункцией левого желудочка (снижена его податливость) и сочетанными нарушениями (см. табл. 6.1). Самые частые причины сердечной недостаточности в США — артериальная гипертония и ИБС (в том числе инфаркт миокарда). Другие причины — кардиомиопатии и миокардиты, пороки сердца, поражения перикарда, длительная перегрузка сердца из-за высокого сердечного выброса (тяжелая анемия, артериовенозные фистулы, тиреотоксикоз, бери-бери, гиперволемия).

Провоцирующие факторы  — аритмии, инфекции, беременность, побочное действие лекарственных средств (бета-адреноблокаторов, НПВС, антагонистов кальция), ТЭЛА, несоблюдение диеты и врачебных предписаний.

Патофизиология. Недостаточный сердечный выброс и повышенная преднагрузка сердца приводят к гипоперфузии и гипоксии органов и венозному застою в малом и большом круге кровообращения. Возникающие при этом компенсаторные изменения включают: 1) увеличение объема (дилатация) и массы (гипертрофия) левого желудочка, 2) увеличение ОПСС в результате повышения симпатического тонуса и уровня катехоламинов в крови и 3) активацию ренин-ангиотензиновой системы и повышение уровня АДГ.

Клинические проявления

Клинические проявления зависят от причины сердечной недостаточности, скорости ее развития, от возраста и от наличия сопутствующих заболеваний. При снижении сердечного выброса резко снижается переносимость физической нагрузки, появляется слабость. Выраженное снижение сердечного выброса приводит к рефлекторному повышению ОПСС и к гипоперфузии жизненно важных органов — почек (снижение диуреза) и головного мозга (спутанность сознания и сонливость), а затем и к шоку. Венозный застой в малом круге кровообращения проявляется одышкой при нагрузке, ортопноэ, ночными приступами сердечной астмы; повышение диастолического давления в левом желудочке приводит к увеличению давления в легочных венах и отеку легких. Застой в большом круге проявляется отеками, набуханием шейных вен, гидротораксом, гидроперикардом, гепатомегалией и асцитом. Нередко также встречается повышение уровня АМК и креатинина сыворотки, активности печеночных ферментов и гипонатриемия.

Сердечная недостаточность неуточненная: Диагностика

Чтобы поставить предварительный диагноз сердечной недостаточности, хватает одних лишь клинических данных. При рентгенологическом исследовании обычно выявляются увеличение сердца и признаки застоя в легких. Функцию желудочков исследуют с помощью ЭхоКГ, изотопной и рентгеноконтрастной вентрикулографии и катетеризации сердца. На ЭКГ часто обнаруживают нарушения ритма и проводимости и неспецифические изменения сегмента ST и зубца T.

Сердечная недостаточность неуточненная: Лечение

Принципы лечения сердечной недостаточности

А. Общие принципы. Выбор лечения зависит от тяжести состояния, от причин сердечной недостаточности, наличия провоцирующих ее факторов и сопутствующих заболеваний. Особенно важны причина и провоцирующие факторы, поскольку препараты, эффективные в одном случае (например, нитраты при ИБС), противопоказаны в другом (например, при аортальном стенозе). При обследовании определяют еще ряд существенных параметров: выраженность поражения миокарда, объем внеклеточной жидкости, ОЦК и ОПСС. Общие принципы лечения — устранение провоцирующих факторов, предотвращение задержки жидкости и натрия, улучшение сократимости миокарда, снижение нагрузки на сердце, уменьшение венозного застоя в большом и малом круге кровообращения. В ходе лечения внимательно следят за весом, ЧСС, АД, потреблением жидкости и диурезом.

Б. Немедикаментозное лечение. Его обычно применяют вместе с медикаментозным.

1. Ограничение физической активности (вплоть до постельного режима) уменьшает работу сердца и потребление кислорода миокардом. Для профилактики тромбоза глубоких вен ног назначают гепарин (5000 ед п/к 2 раза в сутки). После улучшения состояния назначают ЛФК (Circulation 85:2119, 1992).

2. Снижение веса при ожирении способствует уменьшению ОПСС и потребности миокарда в кислороде. Однако при тяжелой сердечной недостаточности для предотвращения сердечной кахексии необходимо поддерживать достаточную калорийность питания.

3. Ограничение потребления поваренной соли (< 2 г натрия в сутки) существенно уменьшает потребность в диуретиках.

4. Ограничение потребления жидкости (< 1,5 л/сут) особенно важно при гипонатриемии (уровень натрия в сыворотке < 130 мэкв/л) и гиперволемии (см. гл. 3, п. VI). Уровень натрия менее 125 мэкв/л может быть причиной аритмий.

5. Ограничение приема препаратов с отрицательным инотропным действием (бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, дизопирамида, флекаинида и других) показано при нарушении сократимости левого желудочка.

6. Ингаляция кислорода при гипоксемии увеличивает поступление кислорода к тканям, уменьшает одышку, работу дыхания и вазоконстрикцию в легких.

7. Гемодиализ и ультрафильтрация показаны при тяжелой сердечной недостаточности и нарушении функции почек, если применение диуретиков с ограничением жидкости и поваренной соли неэффективно. Другие способы удаления жидкости, такие, как плевральная пункция, лапароцентез, кровопускание и наложение жгутов на конечности, могут на время уменьшить отеки, асцит и одышку (см. гл. 6, п. III.В.3). Во избежание артериальной гипотонии жидкость нельзя удалять слишком быстро.

В. Лекарственные средства

1. Задачи медикаментозного лечения — снижение ОПСС, предотвращение задержки натрия и воды, увеличение сократимости левого желудочка. Основа лечения сердечной недостаточности — вазодилататоры. Диуретики применяют только при гиперволемии. В большинстве случаев требуется комбинированное медикаментозное лечение.

2. Вазодилататоры  — основа медикаментозного лечения сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности из-за повышения симпатического тонуса и активации ренин-ангиотензиновой системы развивается выраженная периферическая вазоконстрикция. Артериолярная вазоконстрикция ведет к увеличению посленагрузки, что сопровождается повышением АД, напряжения в стенке левого желудочка и способствует его субэндокардиальной ишемии. Кроме того, вазоконстрикция почечных, печеночных, брыжеечных, церебральных и коронарных артерий усугубляет гипоперфузию органов. Венозная вазоконстрикция уменьшает венозную емкость, вызывает венозный застой и повышает диастолическое давление в желудочках (преднагрузку сердца). Гипоксия, увеличение легочного кровотока (например, при внутрисердечном сбросе крови слева направо) и повышение давления в левом предсердии (например, при митральном стенозе, митральной недостаточности или левожелудочковой недостаточности) ведут к вазоконстрикции легочных артерий. Различают венозные и артериолярные вазодилататоры. Первые снижают диастолическое давление в желудочках (преднагрузку), вторые — ОПСС и посленагрузку (если нет обструкции выносящего тракта левого желудочка): в результате увеличивается сердечный выброс, уменьшается напряжение в стенке левого желудочка. Артериолярные вазодилататоры наиболее эффективны при клапанной недостаточности, при тяжелой сердечной недостаточности с повышенным ОПСС и при сердечной недостаточности, вызванной артериальной гипертонией. Эффективность и побочное действие артериолярных вазодилататоров сильно зависят от ОЦК и преднагрузки. При низком или нормальном диастолическом давлении в левом желудочке лечение вазодилататорами (артериолярными или венозными) иногда вызывает артериальную гипотонию и преренальную острую почечную недостаточность. Необходима особая осторожность при назначении вазодилататоров при ограниченном сердечном выбросе (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелая легочная гипертензия) или при выраженной диастолической дисфункции левого желудочка (рестриктивная или гипертрофическая кардиомиопатия).

а. Вазодилататоры для приема внутрь назначают либо на начальном этапе лечения хронической сердечной недостаточности, либо после прекращения их в/в введения. Начинать лечение целесообразно с короткодействующих препаратов.

1) Ингибиторы АПФ препятствуют вазоконстрикции, гипоперфузии жизненно важных органов, гипонатриемии, гипокалиемии и задержке жидкости, вызываемым активацией ренин-ангиотензиновой системы. Ингибиторы АПФ снижают диастолическое давление в левом желудочке и ОПСС, увеличивают сердечный выброс; при этом изменения АД и ЧСС минимальны. Отсутствие быстрого эффекта ингибиторов АПФ не исключает благотворного действия при длительном приеме. При назначении ингибиторов АПФ на фоне сниженной преднагрузки могут развиться артериальная гипотония и почечная недостаточность, при которых необходимо снизить дозу диуретиков и венозных вазодилататоров или ввести некоторое количество жидкости в/в. При двустороннем стенозе почечных артерий ингибиторы АПФ противопоказаны из-за риска острой почечной недостаточности. Другие побочные эффекты — сыпь, отек Квинке, нарушение вкусовых ощущений, сухой кашель, увеличение уровня креатинина сыворотки, гиперкалиемия, лейкопения и протеинурия. Во время лечения следят за уровнем креатинина и электролитов в сыворотке, количеством лейкоцитов, повторно проводят анализы мочи. На фоне лечения ингибиторами АПФ необходимо особенно осторожно применять препараты калия, калиевые заменители поваренной соли и калийсберегающие диуретики. Поскольку большинство ингибиторов АПФ выводится почками, при почечной недостаточности дозу уменьшают.

а) Каптоприл. При сердечной недостаточности каптоприл улучшает общее состояние и повышает переносимость физической нагрузки (J Am Coll Cardiol 2:755, 1983). Каптоприл замедляет дилатацию камер сердца, улучшает гемодинамику и увеличивает выживаемость при дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда (N Engl J Med 327:669, 1992). Также показано, что каптоприл в большей мере, чем сочетание гидралазина и нитратов, снижает смертность при тяжелой сердечной недостаточности (J Am Coll Cardiol 19:842, 1992). Начальная доза — 6,25—12,5 мг внутрь каждые 6—8 ч. Дозу каптоприла можно увеличивать при каждом следующем приеме, тщательно следя за АД, диурезом и уровнем креатинина сыворотки. Максимальная доза — 50 мг каждые 6 ч. Поскольку каптоприл содержит сульфгидрильную группу, он чаще, чем другие ингибиторы АПФ, вызывает агранулоцитоз и отек Квинке, особенно при коллагенозах и уровне креатинина сыворотки выше 1,5 мг%.

б) Эналаприл гидролизуется в печени с образованием активного ингибитора АПФ эналаприлата. Показано, что эналаприл снижает смертность как при легкой, так и при умеренной и тяжелой сердечной недостаточности (N Engl J Med 316:1429, 1987; N Engl J Med 325:293, 1991), а также риск сердечной недостаточности при бессимптомной дисфункции левого желудочка (N Engl J Med 327:685, 1992). Эналаприл, в отличие от каптоприла, начинает действовать позже (12—24 ч против 6—8 ч), но длительность его действия больше. Обычно начальная доза — 2,5—5 мг внутрь 1—2 раза в сутки, но при тяжелой сердечной недостаточности, сахарном диабете, гипонатриемии (< 130 мэкв/л) или повышенном уровне креатинина сыворотки она не должна превышать 2,5 мг внутрь 1—2 раза в сутки. Дозу постепенно увеличивают (максимальная доза — 20 мг внутрь 2 раза в сутки), следя за АД и функцией почек.

в) Лизиноприл  — ингибитор АПФ длительного действия, его применяют при артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. При СКФ > 30 мл/мин начальная доза — 10 мг внутрь 1 раз в сутки, при СКФ 10—30 мл/мин — 5 мг 1 раз в сутки, а при тяжелой ХПН (СКФ < 10 мл/мин) — 2,5 мг 1 раз в сутки. Гипотензивное действие лизиноприла, как и других ингибиторов АПФ, усиливается на фоне диуретиков.

г) Хинаприл. Начальная доза — 10 мг внутрь 1 раз в сутки, максимальная — 80 мг внутрь 1 раз в сутки или 40 мг внутрь 2 раза в сутки. При почечной недостаточности и на фоне диуретиков дозы ниже.

д) Рамиприл, фозиноприл, моэксиприл, беназеприл используют в основном при артериальной гипертонии, но они, вероятно, эффективны и для лечения сердечной недостаточности (Lancet 342:812, 1993). Опыт применения этих препаратов гораздо меньше, чем каптоприла, эналаприла и лизиноприла (см. гл. 4, п. VI.Г).

2) Блокаторы рецепторов ангиотензина II предотвращают сосудосуживающее действие ангиотензина II. В отличие от ингибиторов АПФ они не повышают уровень брадикинина, а потому и не вызывают, вероятно, таких побочных эффектов, как кашель, отек Квинке, почечная недостаточность, артериальная гипотония. В настоящее время их разрешено применять лишь для лечения артериальной гипертонии, но недавно было показано, что они не только улучшают гемодинамику при сердечной недостаточности (Circulation 91:691, 1995), но также снижают смертность, по крайней мере у пожилых больных (Lancet 349:747, 1997).

а) Лосартан выпускается в виде таблеток по 25 и 50 мг. Начальная доза — 12,5 мг внутрь 1 раз в сутки. Дозу постепенно повышают до 50 мг внутрь 1 раз в сутки, внимательно следя за АД.

б) Валсартан. Начальная доза — 80 мг внутрь 1 раз в сутки. Дозу постепенно повышают до 320 мг внутрь 1 раз в сутки.

3) Нитраты — преимущественно венозные вазодилататоры, их назначают для устранения венозного застоя в большом и малом круге кровообращения. Нитраты оказывают благотворное действие при ишемии миокарда, снижая диастолическое давление в левом желудочке и расширяя коронарные артерии. Показано, что при сердечной недостаточности нитраты в сочетании с гидралазином увеличивают выживаемость (N Engl J Med 314:1547, 1986). Нитраты дают быстрый эффект, но из-за привыкания он часто бывает кратковременным (см. гл. 5, п. VI.Б.2). У больных со сниженной преднагрузкой нитраты могут вызвать артериальную гипотонию.

4) Гидралазин  — артериолярный вазодилататор — снижает посленагрузку путем прямого сосудорасширяющего действия. Он особенно эффективен при клапанной недостаточности. В сочетании с нитратами гидралазин снижает смертность при сердечной недостаточности. Дозы разным больным нужны разные, обычно 25—100 мг внутрь 3—4 раза в сутки. Если существенного улучшения гемодинамики нет, то показан одновременный прием диуретиков. Нередко гидралазин вызывает рефлекторную тахикардию и повышение потребления кислорода миокардом, поэтому при ИБС его следует назначать с осторожностью. Другие побочные эффекты гидралазина описаны в гл. 4, п. VI.Е.2.

5) Адреноблокаторы устраняют некоторые последствия рефлекторного повышения симпатического тонуса, характерного для сердечной недостаточности.

а) Альфа-адреноблокаторы, например празозин и доксазозин, обладают сосудорасширяющим действием, это мощные гипотензивные средства. Блокада альфа-адренорецепторов препятствует вазоконстрикции, повышению ОПСС и посленагрузки под действием норадреналина. Эти средства, однако, не оказывают влияния на выживаемость при сердечной недостаточности, вероятно, из-за привыкания (N Engl J Med 314:1547, 1986).

б) Бета-адреноблокаторы препятствуют нежелательному действию хронической адренергической стимуляции на сердце (повреждающему действию на кардиомиоциты, снижению числа бета-адренорецепторов в сердце), характерной для сердечной недостаточности. Некоторые бета-адреноблокаторы обладают свойствами бета₂-адреностимуляторов (внутренняя симпатомиметическая активность) и вызывают расширение периферических артерий, что компенсирует их отрицательное инотропное действие. Показано, что прием бета-адреноблокаторов при сердечной недостаточности приводит к увеличению фракции выброса левого желудочка и повышению переносимости физической нагрузки; обычно заметное улучшение гемодинамики наступает лишь через 2—3 мес после начала лечения, но сохраняется надолго (Am J Cardiol 71:12C, 1993). Лечение бета-адреноблокаторами следует начинать осторожно и с малых доз, поскольку у некоторых больных они могут вызвать ухудшение.

i) Карведилол  — неселективный бета-адреноблокатор, блокирующий также альфа₁-адренорецепторы и обладающий антиоксидантными свойствами. При дилатационной кардиомиопатии, в том числе ишемической, карведилол в сочетании с ингибиторами АПФ, дигоксином и диуретиками улучшает переносимость физической нагрузки и снижает смертность (Circulation 94:2793, 1996; Circulation 94:2817, 1996). Начальная доза — 3,125—6,25 мг внутрь 2 раза в сутки, затем, под тщательным наблюдением, дозу постепенно увеличивают до 25—50 мг внутрь 2 раза в сутки.

ii) Бисопролол  — бета₁-адреноблокатор, он улучшает переносимость физической нагрузки при сердечной недостаточности классов III и IV (классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), но не снижает смертность у таких больных (Circulation 90:1765, 1993). Начальная доза — 1,25 мг/сут внутрь; дозу постепенно увеличивают до 5 мг/сут.

iii) Метопролол  — бета₁-адреноблокатор, при дилатационной кардиомиопатии, в том числе ишемической, он улучшает переносимость физической нагрузки, но не влияет на выживаемость (Lancet 342:1441, 1993). Начальная доза — 12,5—2,5 мг/сут внутрь в несколько приемов (существуют препараты длительного действия, которые принимают 1 раз в сутки). Дозу постепенно увеличивают до 100 мг/сут.

6) Антагонисты кальция обладают сосудорасширяющим действием и улучшают диастолическую функцию левого желудочка. Антагонисты кальция широко используют при ИБС. Однако сосудорасширяющее действие некоторых антагонистов кальция первого поколения (дилтиазем и верапамил ) нивелируется их отрицательным инотропным действием, что может усугубить дисфункцию левого желудочка (J Am Coll Cardiol 22:139A, 1993). Хотя и было показано, что амлодипин в сочетании с диуретиками, дигоксином и ингибиторами АПФ не уменьшает необходимость в госпитализации по поводу сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и аритмий, но при идиопатической дилатационной кардиомиопатии сочетание этих препаратов увеличивает выживаемость (N Engl J Med 335:1107, 1996).

б. Вазодилататоры в/в вводят только при тяжелой сердечной недостаточности и тем, кто не может принимать препараты внутрь. Обычно при этом следят за центральной гемодинамикой (с помощью катетера Свана—Ганца), чтобы не допустить нарушений гемодинамики и оценить эффективность лечения. Начинают с малых доз, затем их постепенно увеличивают. Отменяют препараты тоже постепенно, чтобы не возникло рикошетной вазоконстрикции.

1) Нитроглицерин  — венозный и в некоторой степени артериолярный вазодилататор. Он уменьшает венозный застой в большом и малом круге кровообращения, расширяет коронарные артерии. Нитроглицерин — основной вазодилататор в лечении сердечной недостаточности при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии (дозы — см. гл. 5, п. VI.Б.2.в).

2) Нитропруссид натрия  — прямой артериолярный вазодилататор, на вены он действует гораздо слабее. Нитропруссид натрия снижает главным образом посленагрузку, поэтому он особенно эффективен при артериальной гипертонии и при тяжелой митральной недостаточности. При ИБС применять его надо с большой осторожностью, так как он может вызвать выраженное перераспределение коронарного кровотока и ишемию миокарда. Начальная скорость инфузии — 10 мкг/мин (максимальная — 300—400 мкг/мин), затем скорость постепенно увеличивают до получения необходимого гемодинамического действия или снижения АД. T_1/2 составляет 1—3 мин. Один из продуктов метаболизма — тиоцианат — экскретируется почками. При почечной недостаточности концентрация тиоцианата может быстро достичь токсического уровня (> 10 мг%), поэтому необходимо следить за содержанием тиоцианата в крови. Интоксикация тиоцианатом проявляется тошнотой, парестезией, шумом в ушах и спутанностью сознания (см. гл. 4, п. VI.Ж.1). Редкий побочный эффект нитропруссида натрия — метгемоглобинемия.

3) Эналаприлат  — активный метаболит эналаприла, недавно он был получен в качестве самостоятельного препарата для в/в введения. Он начинает действовать и выводится быстрее, чем эналаприл. Начальная доза — 1,25 мг в/в в течение 5 мин каждые 6 ч, максимальная — 5 мг в/в каждые 6 ч. При приеме диуретиков и при почечной недостаточности (креатинин сыворотки > 3 мг%, СКФ < 30 мл/мин) начальная доза — не более 0,625 мг в/в каждые 6 ч. В/в введение 0,625 мг эналаприлата каждые 6 ч по эффективности соответствует приему эналаприла внутрь в дозе 2,5 мг/сут.

3. Сердечные гликозиды увеличивают сократимость миокарда посредством обратимого подавления активности Na⁺,K⁺-АТФазы сарколеммы. Дигоксин наиболее эффективен в случаях, когда сердечная недостаточность сопровождается мерцательной аритмией или трепетанием предсердий. Показано, что прием дигоксина при сердечной недостаточности уменьшает потребность в госпитализации, но на выживаемость не влияет (N Engl J Med 336:525, 1997). Показано также, что дигоксин повышает фракцию выброса левого желудочка и переносимость физической нагрузки (N Engl J Med 320:677, 1989). Если с помощью дигоксина, диуретиков и ингибиторов АПФ удалось добиться улучшения, то последующая отмена дигоксина может вновь ухудшить состояние (N Engl J Med 329:1, 1993). Узкий терапевтический диапазон дигоксина требует следить за его концентрацией в крови. Риск гликозидной интоксикации возрастает на фоне гипокалиемии и гипоксемии, поэтому их нужно устранить еще до назначения дигоксина.

а. Доза и путь введения зависят от основного заболевания и тяжести состояния. При приеме внутрь всасывается не весь препарат (приблизительно 60—80% из таблеток и 90—100% из капсул с жидким содержимым), и действие его начинается лишь через 2 ч (при в/в введении — через 15—30 мин). При нормальной функции почек T_1/2 дигоксина — 36—48 ч. Насыщение дигоксином начинают с 0,25—0,50 мг внутрь или в/в, затем — по 0,25 мг каждые 6 ч — всего 1—1,5 мг. Перед назначением очередной дозы нужно удостовериться в том, что нет гликозидной интоксикации (см. гл. 6, п. II.В.3.г). Поддерживающая доза зависит от возраста, безжировой массы тела и функции почек; обычно она составляет 0,125—0,375 мг/сут (чтобы снизить ЧСС при мерцательной аритмии, иногда требуются более высокие дозы). При почечной недостаточности дозы ниже: в этом случае, как и при одновременном приеме средств, взаимодействующих с дигоксином, или при подозрении на несоблюдение схемы приема, необходимо определять концентрацию дигоксина в сыворотке. Терапевтическая концентрация — 0,8—2 нг/мл, но и при ней возможна гликозидная интоксикация. Измерение концентрации в первые 8 ч после приема неинформативно, так как распределение препарата в это время еще не завершено.

б. Лекарственные взаимодействия дигоксина весьма разнообразны. Прием холестирамина, каолин/пектина и антацидов снижает всасывание дигоксина примерно на 25%. Прием антибиотиков (эритромицина, тетрациклина) и хинидина, верапамила, флекаинида и амиодарона может, напротив, повысить концентрацию дигоксина в сыворотке на 10—40%.

в. Противопоказания. Случаи, когда дигоксин противопоказан, не так уж часты, однако в некоторых ситуациях надо соблюдать осторожность. Поскольку дигоксин может увеличить потребность миокарда в кислороде, то при инфаркте миокарда его, и то редко, применяют только для лечения наджелудочковых аритмий на фоне систолической дисфункции левого желудочка. Дигоксин может усугубить АВ-блокаду и, наоборот, улучшить проведение по дополнительным путям. Электролитные нарушения, особенно гипокалиемия и гипомагниемия, увеличивают риск гликозидной интоксикации, поэтому перед началом лечения эти нарушения нужно обязательно устранить. При гликозидной интоксикации кардиоверсия противопоказана, так как она может вызвать фибрилляцию желудочков. Если, однако, концентрация дигоксина в сыворотке не превышает терапевтическую, то кардиоверсия не противопоказана.

г. Гликозидная интоксикация наблюдается хотя бы однажды во время лечения дигоксином у 5—15% больных. Это вызвано тем, что терапевтический диапазон дигоксина узок, кроме того, гликозидная интоксикация может возникнуть даже при той концентрации дигоксина, которая считается терапевтической. Интоксикации способствуют: некоторые лекарственные средства, электролитные нарушения (особенно гипокалиемия), гипоксемия, гипотиреоз, почечная недостаточность, гиповолемия.

1) Клинические проявления гликозидной интоксикации включают практически все виды аритмий. Чаще всего встречаются желудочковая экстрасистолия (нередко — бигеминия), ускоренный АВ-узловой ритм и АВ-блокада 2-й степени. Двунаправленная желудочковая тахикардия, предсердная тахикардия с АВ-блокадой и ускоренный АВ-узловой ритм (от чего желудочковый ритм при мерцании предсердий вдруг становится правильным) — это почти всегда результат гликозидной интоксикации. Другие проявления гликозидной интоксикации — отсутствие аппетита, тошнота, рвота и понос. Они еще более усугубляют гликозидную интоксикацию, вызывая дополнительную потерю калия. Нередки психические и неврологические нарушения — нарушения сознания, возбуждение, сонливость, нарушения зрения (скотомы и изменение цветового зрения).

2) Лечение гликозидной интоксикации начинают с отмены дигоксина, устранения провоцирующих факторов; устанавливают непрерывное наблюдение за ЭКГ. Уровень калия плазмы поддерживают на верхнем уровне нормы, однако восполнение калия следует проводить с осторожностью, поскольку быстрое его введение может вызвать полную АВ-блокаду. При выраженной брадикардии применяют атропин либо временную ЭКС; адреностимуляторы и симпатомиметики противопоказаны, так как они могут вызвать или усугубить желудочковую аритмию. Желудочковые и предсердные аритмии лечат соответственно лидокаином и фенитоином, но не хинидином, так как он способствует повышению уровня дигоксина в сыворотке (см. гл. 7, п. VII.Ж.2). Кардиоверсию применяют лишь в исключительных случаях, при выраженных нарушениях гемодинамики, когда другие способы лечения аритмий неэффективны.

3) Антидигоксин (Fab-фрагменты антител к дигоксину) способен быстро устранить опасную для жизни гликозидную интоксикацию (J Am Coll Cardiol 17:590, 1991). Его применяют при неэффективности других методов лечения. Комплексы дигоксина с антидигоксином выводятся почками. После введения антидигоксина уровень общего дигоксина сыворотки перестает быть информативным показателем; если нужно, измеряют уровень свободного (несвязанного) дигоксина. Антидигоксин лишен серьезных побочных эффектов. Каждый флакон, содержащий 40 мг антидигоксина, нейтрализует приблизительно 0,6 мг дигоксина. Дозу антидигоксина рассчитывают исходя из количества принятого дигоксина или уровня его в сыворотке (см. табл. 27.2).

4. Диуретики (см. гл. 4, п. VI.Б) в сочетании с ограничением потребления поваренной соли и жидкости особенно эффективны при легкой и умеренной сердечной недостаточности. При назначении диуретиков необходимо тщательно следить за количеством потребляемой и выделяемой жидкости и весом. При быстропрогрессирующей сердечной недостаточности вес должен снижаться на 0,5—1 кг в неделю (при более быстром снижении веса возможна гиповолемия). Побочное действие диуретиков — гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиповолемический алкалоз, гиповолемия, поэтому необходимо следить за содержанием электролитов, креатинина сыворотки и АМК. Гипокалиемия особенно опасна на фоне приема дигоксина и при выраженной дисфункции левого желудочка (резко возрастает риск аритмий), поэтому в таких случаях дополнительно назначают калийсберегающие диуретики либо препараты калия и тщательно следят за его уровнем в сыворотке.

а. Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон) применяют только при нормальной функции почек, когда хотят добиться лишь небольшого увеличения диуреза. В отличие от других тиазидных диуретиков метолазон увеличивает диурез и при почечной недостаточности (особенно в сочетании с петлевыми диуретиками).

б. Петлевые диуретики назначают при необходимости значительного увеличения диуреза, а также при почечной недостаточности. В/в введение фуросемида вызывает быстрое снижение преднагрузки путем прямого сосудорасширяющего действия на вены; благодаря этому он особенно эффективен при тяжелой сердечной недостаточности и отеке легких. При хронической сердечной недостаточности из-за отека слизистой ЖКТ всасывание диуретиков часто бывает нарушено. В этих случаях ту же дозу препарата вводят в/в. Побочные эффекты петлевых диуретиков — гиперурикемия, гиперкальциемия, ототоксическое действие, сыпь, тромбофлебит. Фуросемид и буметанид, в отличие от этакриновой кислоты, содержат сульфонамидную группу, поэтому чаще вызывают аллергические реакции.

в. Калийсберегающие диуретики сами по себе почти лишены мочегонного действия; их обычно назначают с тиазидными и петлевыми диуретиками, чтобы предотвратить гипокалиемию. Самый опасный побочный эффект — гиперкалиемия, иногда настолько выраженная, что представляет угрозу для жизни. Необходимо тщательно следить за уровнем калия плазмы. Риск гиперкалиемии особенно высок при сахарном диабете, а также при приеме НПВС и ингибиторов АПФ.

5. Инотропные средства (дозы приведены в приложении Б)

а. Адреностимуляторы обладают мощным положительным инотропным действием, их применяют в основном при тяжелой сердечной недостаточности. И лечебное, и побочное действие этих препаратов обусловлено стимуляцией адренорецепторов. Из побочных эффектов наиболее существенны аритмии и ишемия миокарда. Синусовая тахикардия и желудочковые аритмии тем более выражены, чем выше доза. Во время введения адреностимуляторов необходимо тщательно следить за гемодинамикой и ЭКГ.

1) Дофамин,  эндогенный катехоламин, в низких дозах (1—3 мкг/кг/мин в/в) избирательно стимулирует дофаминовые рецепторы, что ведет к расширению артериол брыжейки и почек, увеличению почечного кровотока и диуреза. Инотропное действие, обусловленное стимуляцией бета₁-адренорецепторов, появляется при скорости инфузии 2—8 мкг/кг/мин, а при скорости 7—10 мкг/кг/мин уже преобладает эффект стимуляции альфа-адренорецепторов — периферическая вазоконстрикция с повышением ОПСС (при низком сердечном выбросе это может привести к неблагоприятным последствиям). Дофамин применяют в основном при выраженной артериальной гипотонии.

2) Добутамин, синтетический аналог дофамина, избирательно стимулирует бета₁-адренорецепторы, оказывая значительно меньшее действие на бета₂- и альфа-адренорецепторы. Основные гемодинамические эффекты — увеличение сердечного выброса и снижение посленагрузки (из-за расширения артериол). АД при этом почти не изменяется, а ЧСС увеличивается незначительно. Тахикардия появляется лишь при очень высокой скорости введения добутамина либо при резком снижении преднагрузки. В/в введение начинают со скоростью 1—2 мкг/кг/мин; скорость постепенно увеличивают до получения гемодинамического эффекта либо появления выраженной тахикардии или желудочковых аритмий. Если нет выраженной тахикардии, добутамин почти не увеличивает потребность миокарда в кислороде. При тяжелой хронической сердечной недостаточности периодическое в/в введение добутамина (в том числе амбулаторное) иногда приводит к заметному клиническому улучшению. Описаны, однако, случаи привыкания к добутамину, а некоторые авторы сообщают об увеличении смертности при длительном его применении. При длительном введении необходимо тщательно наблюдать за состоянием больных, скорость инфузии не должна превышать 10 мкг/кг/мин. При диастолической дисфункции левого желудочка (например, при гипертрофической кардиомиопатии) и при сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом добутамин неэффективен.

б. Ингибиторы фосфодиэстеразы оказывают инотропное и сосудорасширяющее действие путем повышения внутриклеточной концентрации цАМФ. Для кратковременного лечения тяжелой сердечной недостаточности используют два препарата этой группы — амринон и милринон. Амринон и добутамин обладают сходным действием на гемодинамику, но сосудорасширяющее действие больше выражено у амринона. При одновременном применении вазодилататоров и при гиповолемии амринон может вызвать артериальную гипотонию. Амринон можно применять вместе с дигоксином, добутамином или дофамином. Амринон вводят в/в, сначала струйно, 750 мкг/кг в течение 2—3 мин, затем в виде инфузии, 2,5—10 мкг/кг/мин. Милринон сходен с амриноном по структуре и по действию на гемодинамику. Насыщающую дозу, 50 мкг/кг, вводят в/в в течение 10 мин, а затем проводят инфузию со скоростью 0,375—0,75 мкг/кг/мин. При почечной недостаточности дозы должны быть ниже. Основные побочные эффекты ингибиторов фосфодиэстеразы — предсердные и желудочковые аритмии и тромбоцитопения (чаще их вызывает амринон).

Г. Внутриаортальную баллонную контрпульсацию и вспомогательное кровообращение применяют при неэффективности терапевтических методов, при подготовке к кардиохирургическому лечению и в случаях, когда дисфункция миокарда носит преходящий характер.

1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация производится с помощью баллончика, который вводят через бедренную артерию и помещают в аорте, так чтобы дистальный его конец располагался сразу после отхождения левой подключичной артерии. Баллончик надувают в диастолу и сдувают в систолу; в результате снижается потребность миокарда в кислороде, улучшается коронарный кровоток, значительно снижаются пред- и посленагрузка, что приводит к увеличению сердечного выброса. Противопоказания: выраженный атеросклероз аорты и подвздошных артерий, аортальная недостаточность.

2. Аппараты вспомогательного кровообращения требуют хирургической имплантации, их применяют при тяжелой сердечной недостаточности после операции на сердце, при неподдающемся лечению кардиогенном шоке и у тех, кто ожидает трансплантации сердца. Аппараты различаются по технике имплантации и по тому, насколько выраженный гемолиз они вызывают и насколько интенсивной антикоагулянтной терапии они требуют. Поэтому выбор аппарата и само решение о его применении принимают только после консультации со специалистом-кардиохирургом.

Д. Трансплантация сердца  — действенный способ лечения тяжелой сердечной недостаточности в случаях, когда предполагаемая продолжительность жизни не превышает 2 лет несмотря на интенсивное медикаментозное лечение и когда иные кардиохирургические вмешательства нецелесообразны.

1. Обязательные условия: возраст не старше 60 лет (в отдельных случаях трансплантацию сердца проводят и после 60 лет), III—IV функциональный класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, психологическая устойчивость, неэффективность иных методов лечения, отсутствие таких нарушений функций других органов, которые могут вызвать осложнения после трансплантации (J Am Coll Cardiol 22:1, 1993).

2. Выживаемость после трансплантации с началом применения циклоспорина возросла до 90% в первый год и 70% через 5 лет. Как правило, переносимость физической нагрузки после трансплантации существенно улучшается.

3. Иммуносупрессивная терапия обычно включает кортикостероиды, циклоспорин и азатиоприн.

4. Осложнения: острое отторжение трансплантата, инфекции, обусловленные подавлением иммунитета (см. гл. 15, п. XI—XII), побочное действие иммунодепрессантов. Спустя год после трансплантации основной причиной смерти становится коронарная артериопатия.

Действующие вещества

• Валсартан/сакубитрил
• Гидрохлоротиазид
• Гидрохлоротиазид/эналаприл
• Дапаглифлозин
• Допамин
• Калия и магния аспарагинат
• Каптоприл
• Лозартан
• Натрия нитропруссид
• Периндоприл
• Рамиприл
• Спираприл
• Таурин
• Фозиноприл
• Фосфокреатин
• Фуросемид
• Хинаприл
• Эналаприл