Определение и общие сведения

В настоящее время под пневмониями понимается группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов лёгких с внутриальвеолярной экссудацией (что выявляется при физикальном и рентгенологическом исследовании), а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией. Поскольку пневмонии в принципе являются острыми инфекционными заболеваниями, то определение "острая" перед диагнозом "пневмония" является излишним (тем более что термин "хроническая пневмония" практически вышел из употребления).

Эпидемиология

Источник инфекции - здоровые носители и больные пневмонией, а также пневмококковым ринитом. Основной путь передачи - воздушно-капельный, возможен контактный. Восприимчивость низкая. Пневмококковые инфекции имеют широкое распространение (80% внебольничных пневмоний). Длительность здорового носительства у детей 3-4 нед, у взрослых - до 2 нед. Частота носительства больше в детских коллективах, в зимнее время выше, чем летом. У детей чаще обнаруживают серотипы 6, 14, 19 и 23, у взрослых - серотипы 1, 3, 4, 7-9 и 12. В результате носительства формируется типоспецифический иммунитет. Длительность и напряжённость его не установлены.

Этиология и патогенез

Ещё относительно недавно внебольничная пневмония если не исключительно, то главным образом связывалась со Streptococcus pneumoniae. Сегодня же этиология заболевания значительно расширилась и помимо бактерий может быть вызвана вирусами: вирусом птичьего гриппа , ассоциированным с тяжёлым острым респираторным синдромом, коронавирусом, метапневмовирусом и др., грибами, а также недавно идентифицированными "атипичными" возбудителями (Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae). Впрочем, острота проблемы пневмонии определяется не столько расширением круга возбудителей, сколько распространением антибиотикоустойчивых штаммов ключевых респираторных патогенов.

Пневмококк (Streptococcus pneumonie) - грамположительный диплококк овальной или ланцетовидной формы, окружённый полисахаридной капсулой. Относится к роду Streptococcus семейства Streptococcaceae. В зависимости от структуры капсульного антигена выделено 85 серотипов. Основные факторы патогенности: капсула, подавляющая фагоцитоз, и тейхоевые кислоты клеточной стенки, реагирующие с СРБ. Пневмококк растёт на питательных средах, содержащих белок, в окружающей среде устойчив, чувствителен к действию дезинфицирующих сред. Пневмококк чувствителен к антибактериальным препаратам различных групп. В последние годы на территории РФ зарегистрированы штаммы, устойчивые к β-лактамным антибиотикам.

В случае развития пневмонии у иммунокомпетентного пациента происходит быстрое заполнение альвеолярного пространства клетками воспаления и экссудатом. Пневмония развивается в тех случаях, когда возбудитель превосходит противоинфекционную защиту хозяина. Бактерии могут проникнуть в лёгкие несколькими путями, однако наиболее важным из них является аспирация секрета ротоглотки с содержащимися в нём колонизирующими микроорганизмами. Механизм микроаспирации/аспирации в развитии пневмонии наиболее характерен для Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, грамотрицательных энтеробактерий и анаэробов.

Клинические проявления

Для пневмококковой ВП (внебольничной пневмонии) характерны острое начало, сильная лихорадка, боли в грудной клетке.

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae: Диагностика

Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография грудной клетки.

Вероятность пневмококковой этиологии внебольничной пневмонии составляет 60-80%. Верифицировать диагноз можно только на основании результатов микробиологического исследования соответствующего биосубстрата при пневмонии - мокроты.

Выявление в мазке значительного количества грамположительных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидные грамположительные диплококки - S. pneumoniae может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.

Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учётом клинических данных.

Тяжелобольным пациентам следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из двух разных вен). Необходимо отбирать не менее 10 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры.

Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжёлым течением заболевания.

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae: Лечение

Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причём многие из них обладают резистентностью к 3 и более классам антибиотиков. Такие штаммы пневмококков называются полирезистентными. Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. В то же время сохраняют активность цефалоспорины III-IV поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид.

Данные мониторинга резистентности клинических штаммов S. Pneumoniae в РФ в рамках многоцентрового исследования ПеГАС с 1999 по 2005 год свидетельствуют, что уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей стране остаётся стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы. Резистентность S. pneumoniae к макролидам также остаётся невысокой. Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны (резистентность пневмококков к левофлоксацину в 2003-2005 гг. составила 0,1%) и ванкомицин.

Следует отметить тенденцию к росту устойчивости пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу, несмотря на существенное сокращение их использования при респираторных инфекциях в амбулаторной практике.

В качестве препаратов выбора при нетяжелой пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики, при этом предпочтение отдаётся препаратам с улучшенной фармакокинетикой - азитромицину. Альтернативные препараты - респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин) внутрь.

При нетяжелой пневмонии у пациентов в возрасте 60 лет и старше и/или пациентов с сопутствующими заболеваниями рекомендуются амоксициллин + клавулановая кислота или ампициллин + сульбактам внутрь. Альтернативные препараты - респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, [[ципрофлоксацин) внутрь.

Профилактика

Включает неспецифические мероприятия (закаливание, профилактика и лечение ОРЗ) и вакцинацию полисахаридной поливалентной пневмококковой вакциной Пневмо-23, содержащей полисахариды 23 актуальных серотипов пневмококка. Вакцину вводят в дозе 0,5 мл однократно подкожно или внутримышечно детям с двухлетнего возраста. Доказана эпидемиологическая эффективность вакцины.

Источники (ссылки)

Пульмонология [Электронный ресурс] / Под ред. А.Г. Чучалина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970410769.html

Инфекционные болезни [Электронный ресурс] : национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - (Серия "Национальные руководства"). - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432655.html

Действующие вещества

  • Дорипенем
  • Моксифлоксацин
  • Цефтаролина фосамил