Определение и общие сведения
Паралич гортани
Паралич гортани - расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений, обусловленного нарушением иннервации соответствующих мышц. Парез гортани - уменьшение силы и(или) амплитуды произвольных движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц; подразумевает временное, до 12 мес, нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.
Классификация
Параличи гортани, в зависимости от уровня повреждения, подразделяются на центральные и периферические, одно- и двусторонние.
Этиология и патогенез
Паралич гортани - полиэтиологичное заболевание. Оно может быть обусловлено сдавлением иннервирующих ее структур или вовлечением нервов в патологический процесс, развивающийся в этих органах, их травматическим повреждением, в том числе при хирургических вмешательствах на шее, грудной клетке или черепе.
Параличи центрального генеза в зависимости от топографии поражения по отношению к nucleus ambiguus условно разделяются на надъядерные (кортикальные и кортико-бульбарные) и бульбарные. Кортикальные параличи всегда двусторонние, в соответствии с иннервацией от двигательного ядра; возможные их причины - контузия, врожденный церебральный паралич, энцефалит, билирубиновая энцефалопатия, диффузный атеросклероз сосудов головного мозга. Кортико-бульбарный паралич может возникать в результате повреждения области перекреста кортико-бульбарного тракта, например, при недостаточности кровообращения в бассейне позвоночной артерии, при окклюзии последней. Бульбарный паралич может быть следствием нарушенного кровообращения в бассейнах позвоночной, задней и передней нижней мозжечковой, верхних, средних, нижних латеральных ветвей мозжечковых артерий; а также полисклероза, сирингобульбии, сифилиса, бешенства, энцефалита, полиомиелита, внутримозжечковых опухолей. Чтобы развилась симптоматика паралича гортани, достаточно частичного повреждения ядра. Основные причины периферического паралича гортани:
• медицинская травма при операции на шее и грудной клетке;
• сдавление нервного ствола на протяжении за счет опухолевого или метастатического процесса в области шеи и грудной клетки;
• неврит воспалительного, токсического или метаболического генеза.
Самая частая причина паралича - патология щитовидной железы и медицинская травма при операциях на ней.
Патогенез
При параличе гортани страдают все три функции гортани.
Дыхательные пути защищены от аспирации во время глотания несколькими рефлекторными механизмами, включающими движение гортани вверх и наклон ее вперед, аддукцию голосовых складок, координацию дыхания и глотания. Такая защита нарушается при параличе гортани, особенно в ранние сроки его развития. В норме подъем гортани при глотании сопровождается закрытием голосовой щели. У пациентов с параличом гортани этого не происходит, неповрежденная голосовая складка занимает более возвышенное положение. Компенсация утраченных функций при одностороннем параличе гортани осуществляется посредством изменения напряжения аддукторов, форсирования голоса для повышения подскладкового давления, изменения конфигурации надскладкового пространства.
Клинические проявления
Паралич гортани характеризуется неподвижностью одной или обеих половин гортани. Нарушение иннервации влечет за собой серьезные морфофункциональные изменения: страдают дыхательная, защитная и голосообразовательная функции гортани.
Для параличей центрального генеза характерны нарушение подвижности языка и мягкого нёба, изменения артикуляции.
Основные жалобы при одностороннем параличе гортани:
• придыхательная охриплость различной степени тяжести;
• одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке;
• поперхивание;
• боль и ощущение инородного тела на пораженной стороне. При двустороннем параличе гортани на первый план выходит клиническая симптоматика ее стеноза.
Степень выраженности клинических симптомов и морфофунк-циональных изменений гортани при параличе зависит от положения парализованной голосовой складки и давности заболевания. Различают медианное, парамедианное, интермедианное и латеральное положение голосовых складок.
Паралич голосовых складок и гортани: Диагностика
Инструментальные исследования
У всех пациентов с параличом гортани неясного генеза обследование проводят по следующему алгоритму:
• КТ гортани и трахеи;
• КТ органов грудной клетки и средостения;
• рентгенография пищевода с контрастированием раствором бария сульфата, которое можно дополнить эндофиброэзо-фагоскопией;
• УЗИ щитовидной железы, консультация эндокринолога;
• КТ головного мозга при наличии неврологической симптоматики или при подозрении на паралич центрального гене-за, консультация невролога.
Клинико-функциональное состояние гортани определяют по показателям функции внешнего дыхания, микроларингоскопии и микроларингостробоскопии, акустического анализа голоса. Применяют электромиографию и глоттографию.
Дифференциальный диагноз
При одностороннем параличе гортани дифференциальную диагностику проводят с неподвижностью голосовой складки за счет патологии перстнечерпаловидного сустава.
Дифференциальную диагностику патологии перстнечерпало-видного сустава осуществляют с помощью рентгеновской или КТ, посредством которых хорошо визуализируется область перстне-черпаловидного сочленения; по данным электромиографии; по определению электромагнитного резонанса, отражающего состояние внутренних пространств между мягкими тканями. Самым информативным считают метод эндоларингеального зондирования сустава зондом
Паралич голосовых складок и гортани: Лечение
Проводят этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Лечение начинают с того, что устраняют причину неподвижности половины гортани, например выполняют декомпрессию нерва; проводят дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию в случае повреждения нервного ствола воспалительного, токсического, инфекционного или травматического характера.
Показания к госпитализации
Помимо тех случаев, когда планируется хирургическое лечение, желательно госпитализировать пациента в раннем периоде заболевания, чтобы провести курс восстановительной и стимулирующей терапии.
Хирургическое лечение
Методы хирургического лечения одностороннего паралича гортани:
• реиннервация гортани;
• тиреопластика;
• имплантационная хирургия.
Из четырех типов тиропластики при параличе гортани применяют первый (медиальное смещение голосовой складки) и второй (латеральное смещение голосовой складки). При тиропластике первого типа, помимо медиализации голосовой складки, черпаловидный хрящ смещают латерально и фиксируют швами при помощи окна в пластинке щитовидного хряща.
Наиболее распространенный метод медиализации голосовой складки при одностороннем параличе гортани - имплантационная хирургия.
Дальнейшее ведение
Больных с двусторонним параличом необходимо наблюдать с периодичностью осмотров один раз в 3 или 6 мес, в зависимости от клиники дыхательной недостаточности.
Пациентам с параличом гортани показана консультация фо-ниатра, который определяет, возможна ли реабилитация утраченных функций гортани, восстановление голоса и дыхания в ближайшее время.
Срок нетрудоспособности - 21 день. При двустороннем параличе гортани трудоспособность пациентов резко ограничена; при одностороннем параличе (в случае голосовой профессии) возможно ограничение трудоспособности. Однако при восстановлении голосовой функции эти ограничения можно снять.
Прогноз
Для больных с односторонним параличом гортани прогноз благоприятен, так как в большинстве случаев возможно восстановление голосовой и компенсация дыхательной функции (при некоторых ограничениях физических нагрузок, поскольку при восстановлении смыкания голосовых складок голосовая щель на вдохе остается наполовину суженной). Большинство больных с двусторонним параличом гортани нуждаются в этапном хирургическом лечении. Если есть возможность провести весь курс восстановительного лечения, вероятна деканюляция и дыхание через естественные пути, голосовая функция восстанавливается частично.
Профилактика
Профилактика заключается в своевременном лечении травмы гортани и патологии перстнечерпаловидного сустава.
Прочее
Врожденный паралич голосовых складок
Определение и общие сведения
Врожденный паралич голосовых складок составляет 20% в структуре пороков развития гортани.
Этиология и патогенез
Обычно паралич гортани обнаруживают у детей с поражением ЦНС: кровоизлияниями в желудочки мозга, менингоэнцефалоцеле, гидроцефалией, перинатальной энцефалопатией. Часто причина паралича остается невыясненной, и такой вид паралича голосовых складок считают идиопатическим.
Клинические проявления
При одностороннем параличе обычно отмечают слабый крик, но голос с возрастом постепенно улучшается. Дыхательная функция при одностороннем параличе обычно не страдает. Двусторонний паралич голосовых складок вызывает высокотональный стридор и афонию. Около 50% детей с двусторонним параличом нуждаются в трахеостомии.
Диагностика
В большинстве случаев диагноз устанавливают в первые 12 ч жизни. Диагноз устанавливают при ларингоскопии.
Лечение
Учитывая возможность спонтанного восстановления функций гортани, лечебно-восстановительные мероприятия большинство авторов рекомендуют начинать не ранее 6-12 мес жизни.
Прогноз
Как и при ларингомаляции, при врожденном параличе гортани может происходить спонтанное выздоровление, которое возникает более чем в 73% случаев.
Источники (ссылки)
Оториноларингология. Национальное руководство. Краткое издание [Электронный ресурс] / под ред. В.Т. Пальчуна - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427354.html
Детская хирургия [Электронный ресурс] / под ред. А.Ю. Разумовского ; отв. ред. А.Ф. Дронов - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
