Определение и общие сведения
Парафарингит
Парафарингит - воспалительный процесс в ткани окологлоточного пространства.
Синонимы: Парафарингеальная флегмона, глубокая флегмона шеи.
Эпидемиология
Острый парафарингит наблюдается сравнительно редко, возникает как осложнение паратонзиллярного абсцесса и одонтогенных заболеваний.
Этиология и патогенез
Этиология парафарингита такая же, как при паратонзиллите.
Патогенез
Распространение инфекции на клетчатку окологлоточного пространства возможно при ангине.
Чаше всего парафарингеальный абсцесс развивается при глубоком наружном паратонзиллярном абсцессе, так как при этой форме существуют наименее благоприятные условия для самопроизвольного прорыва гноя в полость глотки.
Клинические проявления
Если парафарингит развился как осложнение длительно не разрешающегося паратонзиллярного абсцесса, это проявляется ухудшением общего состояния больного, дальнейшим повышением температуры, нарастанием боли в горле, усиливающейся при глотании. Становится более выраженным тризм жевательной мускулатуры, появляется болезненная припухлость в области угла нижней челюсти и кзади от неё. Интоксикация при парафарингите обычно выражена более интенсивно, чем при паратонзиллите; к болям при глотании иногда присоединяется иррадиация боли в зубы из-за поражения нижнего альвеолярного нерва, появляется боль в ухе. Может наблюдаться вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону, движения головой резко болезненны.
Другие болезни глотки: Диагностика
Физикальное исследование
При осмотре определяют сначала сглаженность подчелюстной области и в проекции угла нижней челюсти, в последующем здесь возможно обнаружить увеличенный болезненный при пальпации инфильтрат. Иногда отмечается диффузная инфильтрация подчелюстной области и боковой поверхности шеи вплоть до ключицы с распространением припухлости на область околоушной железы и подбородочную область.
При мезофарингоскопии определяется характерное выпячивание боковой стенки глотки, иногда в области задней дужки.
Лабораторные исследования
В крови определяются лейкоцитоз (до 20×109/л и выше), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Инструментальные исследования
УЗИ, КТ, МРТ.
При рентгенологическом исследовании шеи на рентгенограмме в боковой проекции нередко обнаруживают смещение трахеи кпереди, особенно если инфекция распространилась из гипофарингса. Иногда определяются пузырьки газа в мягких тканях.
Дифференциальный диагноз
Проводят с дифтерией, злокачественными новообразрованиями глотки. Распространение гнойного процесса может привести к развитию медиастинита.
Другие болезни глотки: Лечение
Цели лечения
Вскрытие и дренирование гнойного процесса в окологлоточном пространстве и предупреждение осложнений; проводят лечение заболевания, явившегося причиной развития парафарингита.
Показания к госпитализации
Обязательна госпитализация больного.
Немедикаментозное лечение
На стадии разрешения процесса и стихания воспалительных явлений можно назначить УВЧ-терапию.
Медикаментозное лечение
Назначение больших доз антибиотиков (цефалоспоринов II-III поколения, фторхинолонов, макролидов), а после получения данных микробиологического исследования - антибиотиков с учётом чувствительности микрофлоры. В дополнение к этому проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитных нарушений.
Хирургическое лечение
Если процесс развился на фоне паратонзиллита, показано удаление "причинной" нёбной миндалины. В тех случаях, когда консервативная терапия не останавливает развития парафарингита и формируется парафарингеальная флегмона, необходимо экстренно произвести вскрытие окологлоточного пространства через боковую стенку глотки (при тонзилэктомии), либо наружным подходом.
Профилактика
Своевременное и адекватное состоянию больного лечение острых воспалительных заболеваний глотки, одонтогенных заболеваний.
Прогноз
При своевременном вскрытии абсцесса и применении активной антибактериальной терапии прогноз в большинстве случаев благоприятный. Примерные сроки нетрудоспособности после лечения 14-18 дней.
Прочее
Дивертикул Ценкера
Определение и общие сведения
Глоточно-пищеводные дивертикулы носят название ценкеровских по имени немецкого хирурга F. Zenker, образуются в задней стенке глотки непосредственно над входом в пищевод, где мышечная оболочка глотки представлена слабыми пучками нижнего констриктора глотки (m. constrictor pharyngis inferior).
Этиология и патогенез
Выпячивание слизистого и подслизистого слоев глотки происходит на уровне верхнего пищеводного сфинктера между косыми волокнами m. thyreopharyngeus и более горизонтальными волокнами m. cricopharyngeus (в треугольнике Киллиана). Это наиболее слабое место в задней стенке глотки. Пульсионный дивертикул не может развиваться, если отсутствует препятствие дистальнее него, создающее условия для повышения давления в глотке при прохождении пищи. Проглоченный комок пищи повышает давление в глотке, вследствие чего слизистая и подслизистая оболочки глотки начинают выпячиваться через анатомически слабое место в треугольнике Лаймера-Геккермана проксимальнее (выше) m. cricopharyngeus. Дивертикул развивается медленно, по мере увеличения спускаясь ниже m. cricopharyngeus, проникая позади пищевода в превертебральное пространство и даже в верхнее средостение, располагаясь слева от пищевода. Значительно реже ценкеровские дивертикулы развиваются в области треугольника Киллиана, расположенного ниже m. cricopharyngeus. Основное значение в образовании пульсионных (ценкеровских) дивертикулов имеет нарушение раскрытия верхнего пищеводного сфинктера и повышение давления в пищеводе в ответ на акт глотания.
Клинические проявления
Жалобы пациентов с глоточно-пищеводным дивертикулом Ценкера зависят не от величины дивертикула, а от степени нарушения функции m. cricopharyngeus. В ряде случаев дивертикул размером 3 мм причиняет пациенту больше неприятностей, чем дивертикул в 3 см и более. Пациенты обычно предъявляют жалобы на затруднение при проглатывании пищи, ощущение комка в горле, регургитацию недавно съеденной пищей, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при проглатывании жидкости, возникают удушье, кашель вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечают повышенную саливацию. При дивертикулах больших размеров на шее при отведении головы назад выявляют выпячивание, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании. После приема воды над ним можно определить шум плеска. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта.
Глоточно-пищеводный дивертикул иногда осложняется дивертикулитом, который может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких.
Диагностика
Основной метод диагностики - рентгенологическое исследование, при котором четко можно определить локализацию, форму и размеры дивертикула. Эндоскопическое исследование дополняет рентгенологическое, позволяя получить информацию о состоянии слизистой оболочки как дивертикула, так и окружающей слизистой оболочки и наличии осложнений.
Лечение
Стандартная операция при дивертикуле Ценкера - удаление выделенного из окружающих тканей мешка дивертикула через разрез впереди m. sternocleidomastoideus. Перед операцией в пищевод вводят толстый зонд, что значительно облегчает проведение операции. Выделенный дивертикул пересекают у основания, образовавшийся дефект ушивают непрерывным или узловым швом. Удаление дивертикула может быть проведено с помощью сшивающего аппарата, наложенного на основание дивертикула. Затем на зонде проводят экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). При дивертикулах размером 1-2 см достаточно одной крикофарингеальной миотомии: маленькие дивертикулы после этого просто расправляются и составляют вместе со слизистой оболочкой глоточно-пищеводного перехода ровную стенку. Некоторые хирурги после выделения дивертикула и крикофарингомиотомии инвагинируют его стенки и накладывают швы. Операция с удалением или без удаления мешка дивертикула дает хорошие результаты, стойко устраняет дисфункцию m. cricopharyngeus. Осложнения и летальные исходы операции возникают редко.
Крикофарингеальная дисфункция
Синонимы: крикофарингеальный спазм, дисфункция верхнего пищеводного сфинктера
Определение и общие сведения
Крикофарингеальный спазм - тоническое сокращение верхнего пищеводного сфинктера, приводящее к развитию дисфагии.
Этиология и патогенез
Причина, как правило, неизвестна. Верхний пищеводный сфинктер, также известен как крикофарингеальная мышца, расположен в нижней части гортани. Крикофарингеальная мышца всегда сокращена, за исключением момента глотания, когда она на короткое время расслабляется, чтобы позволить осуществить пассаж пищи или жидкости.
Клинические проявления
Как правило, первым симптомом патологии являются затруднения при проглатывании таблеток или твердой пищи на уровне нижней части гортани. Симптоматика имеет тенденцию к прогрессированию, часто медленному.
Лечение
Крикофарингеальная дисфункция полностью устраняется с помощью хирургической лазерной крикофарингеальная миотомии, которая осуществляется доступом через рот.
Источники (ссылки)
Оториноларингология [Электронный ресурс] / Под ред. В.Т. Пальчуна - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970413586.html
Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. М. И. Кузина. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
