Определение и общие сведения

Аспирация - попадание содержимого ротоглотки или желудка в трахею и нижние дыхательные пути.

Аспирационный пневмонит - острое повреждение лёгких в результате аспирации желудочного содержимого с последующим развитием воспаления трахеобронхиального дерева и лёгочной паренхимы (как следствия химического ожога).

Аспирационную пневмонию - заболевание, возникающее после аспирации колонизированного секрета ротоглотки, диагностируют у пациентов с бульбарными и псевдобульбарными нарушениями (черепно-мозговая травма, отёк головного мозга, неврологические расстройства).

Эпидемиология

Признаки аспирационного пневмонита обнаруживают у 10% пациентов, госпитализированных с диагнозом "передозировка наркотических средств", и более чем у 60% больных, поступивших в стационар с ЧМТ. Риск развития аспирационного пневмонита в современной анестезиологии составляет один случай на 3000 выполненных анестезий; вероятность летального исхода - один случай на 125 000 (10-30% всего количества смертельных исходов, связанных с проведением анестезии). Риск аспирации всегда высок при экстренной интубации трахеи. У больных с "наполненным" желудком (при желудочно-кишечных кровотечениях, острой тонкокишечной непроходимости, илеусе) производят установку желудочного зонда до интубации трахеи. Интубацию трахеи выполняют, используя приём Селика (надавливание на перстневидный хрящ трахеи).

Этиология и патогенез

Основной причиной развития аспирационного пневмонита считают нарушение сознания. Риск развития аспирационного пневмонита возрастает по мере снижения уровня сознания (оценку производят по шкале комы Глазго).

Факторы риска развития аспирации при интубации трахеи

• Экстренная интубация.

• Желудочно-кишечное кровотечение.

• "Трудная" интубация.

• Возраст старше 70 лет.

• Судороги.

• Поздние сроки беременности.

• Состояния, предрасполагающие к формированию гастроэзофагеального рефлюкса:

- Кишечная непроходимость.

- Хиатальная грыжа.

- Язвенная болезнь желудка.

- Гастрит.

Тяжесть повреждения лёгких зависит как от объёма аспирации, так и от уровня pH жидкости, попавшей в дыхательные пути. Например, аспирационный пневмонит может возникнуть после аспирации 20 мл при значении рН ‹2,5.

Патогенез

В основе патогенеза аспирационного пневмонита лежит химический ожог трахеобронхиального дерева и лёгочной паренхимы с формированием мощного воспалительного ответа. Повреждение лёгочной паренхимы характеризуется двухфазным течением. В первый час после аспирации происходит прямое повреждение альвеол и альвеолокапиллярных мембран (химический ожог). В последующие 6 ч (вторая фаза) отмечают нейтрофильную инфильтрацию с выбросом провоспалительных интерлейкинов, ЦОГ и других биологически активных веществ. Вследствие высокой контаминации содержимого ротоглотки условно-патогенными бактериями после аспирации быстро манифестирует аспирационная пневмония.

Клинические проявления

Клинические признаки аспирации - поверхностное свистящее дыхание, цианоз, одышка, развитие ОЛ (при аускультации выслушивают влажные хрипы), фульминантное прогрессирование ОРДС острый респираторный дистресс-синдром).

Пневмонит, вызванный пищей и рвотными массами: Диагностика

Во время анестезии аспирация может протекать бессимптомно, причём заподозрить развитие данного состояния можно только при определении насыщения артериальной крови кислородом (отмечают снижение сатурации артериальной крови) или выполнении рентгенографии (на рентгенограмме органов грудной клетки визуализируют патогномоничные изменения - двусторонние диффузные инфильтраты, "снежную бурю").

Пневмонит, вызванный пищей и рвотными массами: Лечение

Немедикаментозное лечение

При подозрении на аспирацию необходимо выполнить санацию трахеобронхиального дерева, в том числе бронхоскопическим методом. Больным с бульбарными нарушениями проводят интубацию трахеи с целью разделения дыхательных путей.

Медикаментозное лечение

Профилактическое назначение антибиотиков при предположительной или подтверждённой аспирации не рекомендуют.

При сохранении клинических симптомов аспирационного пневмонита более 48 ч обязательно назначают антимикробные химиотерапевтические лекарственные средства широкого спектра действия. Применять антимикробные препараты с антианаэробной активностью также не рекомендуют. Целесообразно выполнить микробиологический анализ секрета нижних дыхательных путей.

При аспирационном пневмоните (персистенция симптомов составляет более 48 ч) и аспирационной пневмонии - левофлоксацин (по 500 мг один раз в сутки).

Использовать глюкокортикоиды для лечения аспирационного пневмонита нежелательно (категория доказательности B).

Профилактика

При вводной анестезии и/или экстренной интубации трахеи необходимо использовать приём Селика (прижатие пищевода перстневидным хрящом за счёт давления на последний).

Прочее

Прогноз

Высокий риск развития ОПЛ (острого повреждения лёгких) и рефрактерной к кислородтерапии гипоксемии. Летальность 35-80%.

Источники (ссылки)

Интенсивная терапия [Электронный ресурс] / Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970417850.html

Действующие вещества

  • Гидрокортизон
  • Дексаметазон
  • Линкомицин
  • Преднизолон