Определение и общие сведения
Альвеолярный протеиноз
Альвеолярный протеиноз (АП) - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся умеренно прогрессирующей одышкой вследствие накопления в альвеолах фосфолипидов и белкового материала, дающего положительную ШИК-реакцию (PAS-реакцию). Болезнь была впервые описана S.H. Rosen в 1958 г.
Эпидемиология
Альвеолярный протеиноз относится к редким заболеваниям; встречается от 1 до 4 случаев на 1 млн взрослых. Болеют преимущественно лица среднего возраста (20-50 лет), причем мужчины чаще, чем женщины (3:1).
Этиология и патогенез
Выделяют врожденную, приобретенную и вторичную формы АП. В 90% случаев заболевание считают приобретенным, или идиопатическим. Среди заболевших преобладают курильщики (70%). Из наблюдавшихся нами 52 больных АП курили 64%, соотношение мужчин и женщин составило 2:1.
Врожденная форма обусловлена мутациями генов белков, участвующих в метаболизме сурфактанта.
Вторичный АП может развиться у лиц с иммуносупрессией при онкологических, в том числе онкогематологических заболеваниях.
Патогенез
Ключевую роль в патогенезе заболевания играет нарушение обмена сурфактанта. Сурфактант - белково-липоидный комплекс, синтезирующийся альвеолоцитами 2-го типа, снижающий поверхностное натяжение в альвеолах. Сурфактант на 80% состоит из фосфолипидов, на 10% - из холестерола и на 10% - из белков (SP-A, -B, -C, -D). Катаболизм сурфактанта осуществляется альвеолоцитами 2-го типа и альвеолярными макрофагами. Этот процесс регулируется гранулоцитарно-макрофагальным коло-ниестимулирующим фактором (ГМ-КСФ). В последние годы все больше подтверждений находит теория аутоиммунного генеза АП: в сыворотке крови и в жидкости БАЛ у больных АП выявляются аутоантитела против ГМ-КСФ, что нарушает процесс реутилизации сурфактанта, ведет к избыточному его накоплению и снижает функционирующую поверхность газообмена. В связи с этим идиопатический АП также называют аутоиммунным.
Клинические проявления
В течение длительного времени заболевание протекает бессимптомно. Его нередко случайно выявляют при профилактическом флюорографическом исследовании (в нашей серии случаев - в 31%). Основной клинический признак болезни - медленно прогрессирующая одышка, которая может сопровождаться кашлем (сухим или со скудной мокротой), субфебрильной температурой, похуданием, быстрой утомляемостью. Редко больные отмечают кровохарканье. При физикальном обследовании больных АП определяют укорочение перкуторного звука преимущественно над нижними легочными полями, а при аускультации - ослабленное везикулярное дыхание, иногда - нежную крепитацию.
Течение болезни, как правило, хроническое, однако описаны и острые формы. По мере прогрессирования дыхательной недостаточности (ДН) усиливается цианоз, формируются «пальцы Гиппократа». Из осложнений следует отметить присоединение бактериальной или грибковой инфекции, развитие легочной гипертензии и формирование легочного сердца. Туберкулез осложняет течение АП в 3-5% случаев.
Альвеолярные и парието-альвеолярные нарушения: Диагностика
Лабораторные и инструментальные исследования
- Данные лабораторных исследований (клинический анализ крови, показатели иммунного и биохимического статуса) неспецифичны.
- Показатели ФВД могут быть в пределах нормы. По мере прогрес-сирования болезни выявляют тенденцию к формированию рестрик-тивного синдрома, снижается диффузионная способность легких.
- На рентгенограммах у больных АП определяют мелкоочаговые затенения, имеющие тенденцию к слиянию Изменения чаще двусторонние, преимущественная локализация - средние и нижние легочные поля. Асимметричные или односторонние изменения встречаются в 15-20% случаев. Корреляция между клиническими и рентгенологическими данными отсутствует: выраженные рентгенологические изменения могут сопровождаться лишь скудной клинической симптоматикой.
- Компьютерная томограмма (КТ) помогает детализировать изменения, выявляемые на рентгенограммах. Утолщенные междольковые перегородки часто имеют полигональную форму, что и дало название - симптом «булыжной мостовой». Участки «матового стекла» обычно отграничены от неизмененных областей, поэтому изменения называют «географическими». В далеко зашедших стадиях заболевания могут быть зафиксированы распространенные фиброзные изменения.
- Жидкость БАЛ (бронхо-альвеолярный лаваж) при АП имеет характерные особенности. Она маслянистая, непрозрачная, молочно-белая, иногда желтоватая, образующая белый осадок при отстаивании. В ней определяется многократно увеличенное (в 10-100 раз) содержание белка, ШИК (PAS)-реакция положительная. Практически у всех больных идиопатическим АП в жидкости БАЛ и в сыворотке крови выявляют антитела к ГМ-КСФ.
- При исследовании материала биопсии легочной ткани в альвеолах также выявляется материал, дающий пурпурный или лилово-красный цвет при окраске реактивом Шиффа. Как правило, для верификации диагноза проводят открытую или видеоторакоскопическую биопсию легочной ткани: гистологическое исследование всегда считалось «золотым стандартом» в диагностике АП. Однако в последние годы многие исследователи считают, что для подтверждения диагноза достаточно определения положительной ШИК (PAS)-реакции жидкости БАЛ; патогномоничным считают также выявление антител к ГМ-КСФ в сыворотке крови.
Трудности диагностики обусловлены отсутствием патогномоничных клинических признаков. От начала заболевания до установления диагноза нередко проходит около 3 лет. 40% больных с АП первоначально ставили диагноз двусторонней пневмонии, причем даже в случаях выявления изменений при плановой флюорографии и полном отсутствии жалоб. Почти половине больных с АП диагностировали туберкулез и проводили противотуберкулезную терапию.
Дифференциальный диагноз
АП следует дифференцировать с саркоидозом, диссеминированным туберкулезом легких, нередко протекающим субклинически. Изучение рентгенологического архива и выявление лимфаденопатии средостения на начальных этапах болезни позволяет исключить АП, для которого увеличение лимфоузлов средостения нехарактерно. Проведение целого ряда исследований (микробиологических, серологических, цитологических и пр.) в большинстве случаев позволяет исключить или подтвердить специфическую природу заболевания.
Альвеолярные и парието-альвеолярные нарушения: Лечение
Единственный эффективный метод лечения больных с АП - лечебный БАЛ, который применяется с 1965 г. Процедура проводится под наркозом. Одно легкое вентилируется кислородом через двухпросветную трубку, а второе легкое промывают теплым (температуры тела) стерильным изотоническим раствором с добавлением ацетилцистеина. Общий объем жидкости зависит от объема промываемого участка (сегмент, доля, легкое) и составляет от 1 до 10 л и более. Средняя длительность процедуры 3-5 ч. В результате эффективно проведенного лечебного БАЛ получают мутную жидкость, в которой после отстаивания образуется осадок. После проведения лечебного БАЛ клиническое, функциональное и рентгенологическое улучшение было достигнуто в наших наблюдениях у 76% больных. В дальнейшем белково-липоидное вещество может накапливаться в легких вновь с разной скоростью. Описаны случаи повторного проведения процедуры до 22 раз. Длительная ремиссия после однократного лечебного БАЛ в наших наблюдениях отмечалась в 35% случаев, по данным других авторов, - в 20-50% случаев.
Лечебный БАЛ остается методом выбора при АП, однако в последнее десятилетие изучается эффективность применения рекомбинантного ГМ-КСФ в лечении аутоиммунного (идиопа-тического) АП. Предварительные результаты его подкожного и ингаляционного применения можно считать обнадеживающими, однако описаны рецидивы заболевания после отмены терапии.
Лечение врожденных форм АП поддерживающее, хотя имеются отдельные сообщения об успешной трансплантации легких. Терапия вторичного АП подразумевает лечение основного заболевания. Так, при АП, развившемся на фоне гематологического заболевания, успешная химиотерапия или трансплантация костного мозга уменьшают выраженность изменений в легких.
Прогноз
Терапевтический прогноз при АП, как правило, благоприятный: течение болезни доброкачественное, очень медленно прогрессирующее. Спонтанная ремиссия наблюдается в 10-30% случаев. Анализ отдаленных результатов лечения 343 больных с АП показал, что 5-летняя выживаемость составила около 75%. По нашим данным, 5-летняя выживаемость составила 100%. Летальные исходы обусловлены прежде всего прогрессированиием ДН. В 20% случаев пациенты погибают вследствие бактериальной или грибковой инфекции. Прогноз ухудшают поздняя диагностика, а также длительное безуспешное лечение больных антибактериальными препаратами, ГКС, физиотерапевтическими процедурами.
Прочее
Легочный альвеолярный микролитиаз
Определение и общие сведения
Легочный альвеолярный микролитиаз является редким диффузным заболеванием легких, для которого характерно осаждение фосфата кальция в альвеолах. Легочный альвеолярный микролитиаз обычно выявляется в период от рождения до 40 лет и часто диагностируется случайно при рентгенографии грудной клетки.
Этиология и патогенез
Мутации гена SLC34A2, который кодирует переносчика фосфата кальция, как полагают, является причиной заболевания.
Клинические проявления
Многие пациенты бессимптомны, а большинство пациентов имеют либо нормальную либо сниженную функцию легких. Клиническое течение заболевания варьирует. У некоторых пациентов патология прогрессирует в фиброз легких с дыхательной недостаточностью и формированием легочного сердца.
Лечение
За исключением трансплантации легких, не существует эффективных методов лечения заболевания.
Источники (ссылки)
Пульмонология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970437872.html
Åsa Lina M. Jönsson, Ulf Simonsen, Ole Hilberg, Elisabeth Bendstrup European Respiratory Review 2012 21: 249-256;
