Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках

Определение и общие сведения

Панкреатический асцит

Выпот в полости брюшины при ОП (острый панкреатит) появляется часто, однако панкреатические асциты - достаточно редкое патологическое явление. В некоторых случаях развитие выпотного процесса в брюшной полости не оканчивается благоприятно, реактивный выпот после ОП (острый панкреатит) стабилизируется с тенденцией к медленному накоплению.

Этиология и патогенез

Причиной его может быть сдавление и тромбоз в системе воротной вены. Наиболее часто это наблюдают при ОП (острый панкреатит) или тяжёлой атаке ХП (хронический панкреатит) у больного с циррозом печени - панкреатический выпот на фоне декомпенсации цирроза и нарастающих явлений портальной гипертензии реализуется в настоящий асцит.

Значительно чаще панкреатический асцит возникает постепенно у больных с панкреатическими кистами, дренирующимися в свободную брюшную полость. Способствуют развитию панкреатического асцита следующие факторы: блок забрюшинных лимфатических узлов (парапанкреатит) с гипертензией в грудном лимфатическом протоке, выраженная белково-энергетическая недостаточность по типу квашиоркора.

Клинические проявления

Выделяют два варианта клинического течения панкреатического асцита. При первом варианте вслед за возникновением острого болевого криза происходит быстрое накопление жидкости в брюшной полости, что обусловлено развитием очагового панкреонекроза с захватом части протоковой системы ПЖ с последующим формированием псевдокисты, сообщающейся с брюшной полостью. Второй вариант характеризуется постепенным накоплением жидкости на фоне субклинического течения ХП (хронический панкреатит), что чаще наблюдают при деструкции небольшого участка хронической кисты ПЖ.

Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках: Диагностика

Диагностика не вызывает затруднений. Асцит определяют физикально, подтверждают дополнительными исследованиями (УЗИ, рентгенологические методы). Асциту часто сопутствует плевральный и перикардиальный выпот, особенно у больных с комбинированным генезом асцита.

Окончательно диагноз верифицируют при лапароцентезе. Объём жидкости в брюшной полости нередко значителен и может достигать 10-15 л. Получаемая при лапароцентезе жидкость имеет светложёлтый цвет, содержание белка не более 30 г/л, при цитологическом исследовании преобладают лимфоциты. Реже асцит имеет хилёзный характер. Активность панкреатических ферментов в асцитической жидкости повышена.

Лапароцентез с максимальной эвакуацией внутрибрюшинной жидкости оказывает временный эффект, выпот в брюшной полости снова быстро накапливается. Повторно проводить лапароцентез не следует, поскольку это лишь симптоматическое лечение, хотя временно оно и улучшает качество жизни пациента. Повторные лапароцентезы усугубляют трофологическую недостаточность и могут провоцировать появление симптомов квашиоркора за счёт массивной потери белка с асцитической жидкостью.

Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках: Лечение

При панкреатическом асците рекомендована фармакотерапии октреотидом в обычных дозах в течение 2-3 нед, затем проводят хирургическое вмешательство.

Поскольку панкреатический асцит обусловлен преимущественно кистами ПЖ, единственной адекватной мерой можно считать оперативное лечение, причём наиболее безопасное вмешательство - внутреннее дренирование кист. В качестве дополнительного лечения следует использовать медикаментозные воздействия, направленные на лечение алкогольного цирроза, нутритивную поддержку и коррекцию гипопротеинемии, а также мочегонные препараты (спиронолактон).

Прочее

Панкреатогенный плеврит

Определение и общие сведения

Плевральный выпот при панкреатитах нередко сопровождает панкреатический асцит и возникает чаще при наличии кисты ПЖ, тесно примыкающей к диафрагме, особенно при её нагноении, а также при образовании панкреатического свища, открывающегося в плевральную полость. Перфорация нагноившейся кисты в плевральную полость приводит к развитию гнойного плеврита.

Диагностика

Диагностика плевритов затруднена лишь при незначительном выпоте, когда физикальное обследование не всегда выявляет патогномоничные плевритические симптомы. Диагноз окончательно устанавливают при помощи рентгенологического исследования органов грудной клетки. Важное диагностическое значение имеет плевральная пункция, позволяющая уточнить характер выпота и определить тактику дальнейшего лечения. Кроме того, при массивном выпоте, особенно гнойном, пункцию плевральной полости можно применять и с лечебной целью (эвакуация экссудата, ликвидация компрессионного ателектаза, введение в плевральную полость антибиотиков и др.). Панкреатогенную природу выпота подтверждают определением активности в нём панкреатических ферментов. При подозрении на кистозно-плевральную коммуникацию после пункции выполняют контрастное исследование (плеврография с водорастворимым контрастом) с целью выявления такого сообщения или внутреннего панкреатического свища.

Лечение

Если установлено, что причина плеврального выпота - киста ПЖ, необходимо оперативное вмешательство на самой кисте (внутреннее или наружное дренирование, цистэктомия, левосторонняя резекция ПЖ и др.). В качестве консервативного лечения используют октреотидом в дозе 200 мкг подкожно 3 раза в день в течение нескольких недель, что значительно уменьшает продукцию содержимого кисты.

Транссудативный плевральный выпот

В большинстве случаев первично поражены не плевра или легкие, а другие органы, в первую очередь сердце, печень и почки.

Застойная сердечная недостаточность

Является наиболее частой причиной транссудативного плеврального выпота.

Появление транссудата в плевральной полости ассоциируется с дисфункцией левого желудочка и развитием клинических признаков застойной сердечной недостаточности. Возникновение этого клинического феномена связывают с повышением давления в легочных капиллярах и большим объемом крови в легких, что приводит к пропотеванию транссудата через поверхность висцеральной плевры в плевральную полость. Удаление транссудата из плевральной полости посредством торакоцентеза снижает объем циркулирующей жидкости (крови) и давление в легочных капиллярах, поэтому в современные лечебные рекомендации эта манипуляция включена в качестве обязательной процедуры при ведении больных с застойной сердечной недостаточностью.

Лечение проводится с помощью препаратов, снижающих нагрузку на сердце, диуретиков и, по показаниям, инотропов. При выраженном диспноэ необходим лечебный торакоцентез. Изредка, несмотря на лечение, у больного накапливается жидкость в большом объеме. При наличии диспноэ и эффективности его купирования торакоцентезом у таких больных возможно применение плевродеза доксициклином или тальком.

Заболевания перикарда

Несмотря на высокую частоту плеврального выпота при заболеваниях перикарда, механизм его возникновения до конца не ясен. При констриктивном перикардите объяснением может быть повышение легочного и системного капиллярного давления. При воспалительном заболевании перикарда выпот в основном левосторонний, возможная его причина - переход воспаления с перикарда на прилежащую плевру.

Лечение должно быть направлено в первую очередь на основное заболевание.

Гидроторакс при циррозе печени

У 5-6% больных с циррозом печени развивается плевральный выпот (Friedberg J.S., 2001). Вероятность этого больше при асците, хотя у некоторых больных с выпотом асцита может не быть.

Обычно доминируют симптомы цирроза и асцита. Если много жидкости в плевральной полости, то возникает диспноэ. Обычно выпот справа (у ²/₃ больных), но у ¹/₆ - слева и у ¹/₆ - двусторонний (Friedberg J.S., 2001).

Первичное лечение цирроза с асцитом и плевральным выпотом должно быть направлено на лечение асцита. Декомпрессия портального кровообращения с помощью оперативного трансъю-гулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования может быть показана для лечения основного заболевания. Метод выбора - трансплантация печени. Дренирования плевральной полости нужно избегать в связи с большими потерями жидкости и белка из-за перетока асцитической жидкости в плевральную полость и вытекания ее по дренажу наружу. Если имплантация шунта и трансплантация печени неосуществимы, то лучшей альтернативой может быть видеоторакоскопическая операция с закрытием диафрагмальных дефектов и плевродезом.

Нефротический синдром

Механизм возникновения: снижение онкотического давления плазмы и повышение гидростатического давления (на фоне солевой задержки и гиперволемии). Обычно выпот двусторонний и часто инфрапульмональный. Диагностический торакоцентез должен быть выполнен у всех больных с нефротическим синдромом и плевральным выпотом, чтобы доказать, что жидкость - транссудат.

Лечение направлено на повышение белка в плазме путем снижения его почечных потерь. Если это неэффективно, то для больных с выраженной симптоматикой из-за плеврального выпота следует рассмотреть вопрос о проведении плевродеза.

Микседема

Большинство больных с микседемой и плевральным выпотом имеют сопутствующий перикардиальный выпот - транссудат. Если плевральный выпот изолированный, то он пограничный между экссудатом и транссудатом.

Лечение направлено на основное заболевание (см. микседема): заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Плевральный выпот при тромбоэмболии лёгочной артерии

Плевральный выпот небольшого объёма обнаруживают у 40% пациентов, поступивших в стационар по поводу ТЭЛА. Среди них 80% выпотов - экссудаты, 20% - транссудаты; как правило, в плевральной жидкости присутствует примесь крови (в 80% случаев). При обнаружении большого количества эритроцитов в плевральной жидкости (более 100 000 клеток/мм3) необходимо исключить злокачественное новообразование, инфаркт лёгкого или травму. Меньшее количество эритроцитов не имеет диагностического значения. Выпоты, вызванные ТЭЛА, не имеют специфических черт. Поэтому диагноз устанавливают на основании клинических данных, позволяющих заподозрить ТЭЛА с высокой вероятностью.

Лечение см. ТЭЛА.

Источники (ссылки):

Пульмонология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970437872.html

Болезни поджелудочной железы [Электронный ресурс] / Маев И.В., Кучерявый Ю.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970410028.html

Действующие вещества

• Блеомицин
• Винкристин