Определение и общие сведения
Хронический парапроктит (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) - хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода. При этом пораженная крипта является внутренним отверстием свища. Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище, или свищ может быть неполным внутренним, т.е. заканчивается слепо в мягких тканях.
Классификация
1. Свищ заднего прохода и прямой кишки бывает:
- полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие);
- неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только внутреннее).
2. По локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:
- задний;
- передний;
- боковой .
3. В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют:
- интрасфинктерный;
- транссфинктерный;
- экстрасфинктерный .
Экстрасфинктерные свищи по сложности делятся на 4 степени:
1. первая степень экстрасфинктерного свища: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;
2. вторая степень: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
3. третья степень: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
4. четвертая степень: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости.
Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.
Клинические проявления
К основным клиническим симптомам свища заднего прохода и прямой кишки относятся наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области, серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия, периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности, чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия, дискомфорт, боли в области заднего прохода. При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.
Интрасфинктерные свищи - самые простые свищи, составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Также данные свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми.
Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных крипт.
Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слое, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с красителем (метиленовым синим) у больных с таким свищом обычно бывает положительной. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.
Транссфинктерные свищи встречаются наиболее часто, составляют 40-45%. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную, поверхностную или еще выше - через глубокую порцию.
При низких транссфинктерных свищах ход определяется в мягких тканях в виде плотного тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к передней, задней или боковой стенке анального канала. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, чаще в клетчатке обнаруживаются полости затеков, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.
Экстрасфинктерные свищи встречаются в 15-20% наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т.е. ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории больных не всегда положительная, при зондировании определяется глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. В область внутреннего свищевого отверстия, как правило, конец зонда не проникает.
При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулографией, эндоректальной ультрасонографией, магнитно-резонансной томографией (MPT) для определения порции сфинктера, через которую проходит свищ, локализации внутреннего свищевого отверстия, оценки расположения гнойных полостей, а также для дифференциальной диагностики с другими заболевания, при которых могут появляться свищевой ход и свищевое отверстие.
Свищ заднего прохода: Диагностика
Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследованиях. Для этого врачу необходимо провести следующее.
а) Обязательные методы исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки
- Сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни;
- Наружный осмотр перианальной и крестцово-копчиковой области (определение локализации патологического процесса);
- Исследование анального рефлекса;
- Пальпация (определение наличия или отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых отверстий, по ходу свища);
- Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки [оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК), локализации внутреннего свищевого отверстия, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки, оценка наличия параректальных инфильтратов];
- Зондирование хода (оценка расположения свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей затеков по ходу свища);
- Проба с красителем (выявление сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей);
- Аноскопия (визуализация внутреннего свищевого отверстия);
- Ректороманоскопия (диагностика сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки).
б) Дополнительные исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки
- Колоноскопия;
- Фистулография;
- Ультрасонография ректальным датчиком, в том числе трехмерная;
- Компьютерная томография (КТ) малого таза и промежности;
- Магнитно-резонансная томография малого таза (наряду с УЗИ-ректальным датчиком является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру;
- Исследование функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки (показано перед операцией у больных с изначальными нарушениями функции анального сфинктера, у больных, ранее оперированных по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, у больных, которым предстоит операция по поводу транссфинктерного свища, захватывающего более 30% сфинктера, экстрасфинктерного свища или свища высокого уровня).
Дифференциальный диагноз
При подозрении на свищ прямой кишки дифференциальная диагностика начинается с исключения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, которые не имеют связи с анальным каналом и прямой кишкой.
Кроме того, дифференциальную диагностику проводят:
- со специфическими инфекциями (туберкулез, актиномикоз);
- воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит);
- параректальными кистами, тератомами;
- хроническим воспалением ЭКХ (эпителиального копчикового хода);
- хроническим остеомиелитом костей таза.
Свищ заднего прохода: Лечение
Хирургическое лечение
Единственный радикальный метод лечения свищей прямой кишки - хирургический. Сроки выполнения радикальной операции определяются в основном клиническим течением болезни. Большинство больных оперируются в плановом порядке.
Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:
- иссечение свища в просвет прямой кишки;
- иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затеков;
- иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
- иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;
- иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал.
Профилактика
В настоящее время не существует каких-либо профилактических мер, которые могли бы препятствовать формированию свища заднего прохода или прямой кишки после вскрытия острого парапроктита. Возможным средством профилактики является своевременное хирургическое лечение острого парапроктита с адекватным дренированием гнойной полости и последующим контролем заживления раны.
Возможная мера профилактики развития заболевания - своевременное лечение сопутствующих заболеваний аноректальной зоны.
Прочее
Прогноз
Операции по поводу свищей прямой кишки требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специализированных стационарах.
Основные осложнения после операции - это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе метода операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного.
Источники (ссылки)
Клинические рекомендации. Колопроктология [Электронный ресурс] / под ред. Ю.А. Шелыгина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434239.html
