Другая крапивница

Определение и общие сведения

Хроническая крапивница

Хроническая крапивница характеризуется периодическими обострениями, иногда в сочетании с отеком Квинке, которые длятся более 6 нед. В остальном проявления хронической и острой крапивницы одинаковы. В большинстве случаев причину хронической крапивницы установить не удается, при этом говорят о хронической идиопатической крапивнице. Примерно у половины больных хронической крапивницей одновременно наблюдается замедленная крапивница от давления.

Этиология и патогенез

Несмотря на то что известно множество факторов, вызывающих обострение хронической крапивницы, выявить ее причину удается не более чем в 10% случаев. Ею могут быть Endolimax nana, Giardia lamblia, дрожжевые грибы, а также пентахлорфенол (консервант древесины). Одна из возможных причин крапивницы — хронические синуситы и пародонтит, которые могут сопровождаться как иммунной, так и неиммунной активацией тучных клеток. В сыворотке некоторых больных хронической крапивницей выявляются аутоантитела к рецептору IgE. В таких случаях эффективен плазмаферез. Предполагается, что определенную роль в патогенезе хронической крапивницы играют некоторые нейропептиды, в частности ВИП. Описаны случаи, когда проявления хронической крапивницы усиливало внутрикожное введение кодеина. Показано, что в коже больных хронической крапивницей увеличено число тучных клеток. При крапивнице, вызванной физическими факторами, содержание тучных клеток в коже не изменено. Больные хронической крапивницей часто страдают аллергией к пищевым добавкам (красителям, метабисульфиту, бутилгидроксианизолу, бутилгидрокситолуолу, сорбиновой кислоте). Однако исключение пищевых добавок из рациона не всегда приводит к улучшению. Видимо, эти вещества лишь усиливают проявления крапивницы, не являясь ее причиной. Атопические заболевания не повышают риск хронической крапивницы и не влияют на прогноз заболевания.

Другая крапивница: Диагностика

Анамнез. Выясняют, когда и как началось заболевание и как часто оно обостряется. Уточняют, какие заболевания перенес больной и какие лекарственные средства (в том числе безрецептурные, для местного применения и т. д.) он применял. Выясняют, не принимал ли больной H₁-блокаторы, и если принимал, то какова их эффективность. Определяют, с какими веществами контактирует больной на производстве и в быту, не появляется ли сыпь перед менструацией. Важно узнать, не употреблял ли он непривычную для него пищу, не совершал ли дальние поездки. Выясняют, не страдает ли больной желудочно-кишечными, аутоиммунными заболеваниями или злокачественными новообразованиями, поскольку все они могут быть причиной хронической крапивницы.

Физикальное и лабораторные исследования. Методы исследования, применяемые для диагностики разных форм крапивницы, приведены в табл. 10.4.

Основная цель лабораторных исследований — выявить причину крапивницы. Проводят общий анализ крови, определяют СОЭ. Для исключения ревматизма, злокачественных новообразований, инфекционных заболеваний и метаболических нарушений проводят специальные исследования. В зависимости от клинической картины проводят иммуноэлектрофорез сыворотки и мочи, исследование сыворотки на антинуклеарные и антитиреоидные антитела, криоглобулины и ревматоидный фактор, исследуют функцию щитовидной железы и печени. Однако в 90% случаев все эти исследования не позволяют выявить причину хронической крапивницы. В этих случаях ставят диагноз хронической идиопатической крапивницы.

Другая крапивница: Лечение

А. Основное лечебное мероприятие — устранение контакта с веществами, которые вызывают крапивницу. Это могут быть аллергены, лекарственные средства и вещества, сходные с ними по структуре, пищевые продукты. Больным рассказывают, какие лекарственные средства и пищу им не следует принимать, и объясняют, как пользоваться набором для самостоятельных инъекций адреналина. Все больные должны носить при себе опознавательный браслет. При хронической крапивнице противопоказаны аспирин и другие НПВС, так как они могут вызвать обострение заболевания, особенно при сочетании крапивницы с бронхиальной астмой, полипами носа, хроническими синуситами и непереносимостью аспирина.

Б. Медикаментозное лечение. Почти всем больным, по крайней мере на начальном этапе лечения, назначают H₁-блокаторы. Однако поскольку они часто не устраняют всех симптомов заболевания, дополнительно используют другие лекарственные средства. В большинстве случаев монотерапия при крапивнице неэффективна.

1. Адреностимуляторы для парентерального введения  — препараты для неотложной помощи при анафилактических реакциях и тяжелой острой крапивнице. При хронической идиопатической крапивнице их обычно не применяют, поскольку ее проявления, в том числе и отек Квинке, обычно не угрожают жизни. Раствор адреналина 1:1000, 0,2—0,3 мл (детям — 0,01 мл/кг), вводят п/к. При необходимости через 20—30 мин инъекцию повторяют. При аритмиях и лечении бета-адреноблокаторами адреналин применяют с осторожностью. При хронической крапивнице адреностимуляторы обычно назначают внутрь (см. гл. 10, п. VI.Б.4).

2. H₁-блокаторы  — основа медикаментозного лечения крапивницы (см. гл. 4, п. VI). Они особенно эффективны при острой и холинергической крапивнице и уртикарном дермографизме, несколько меньше — при солнечной и холодовой крапивнице. При замедленной крапивнице от давления H₁-блокаторы неэффективны (незначительное улучшение может вызывать только цетиризин). H₁-блокаторы уменьшают зуд и отек, но не влияют на эритему.

а. H₁-блокаторы первого поколения. Выделяют 6 групп этих препаратов (см. гл. 4, п. VI.А). Наиболее выраженным снотворным действием обладают этаноламины (например, дифенгидрамин), этилендиамины (например, трипеленамин) и фенотиазины (например, прометазин). При крапивнице часто назначают пиперазины, в частности гидроксизин, однако эти препараты противопоказаны во время беременности. При холодовой крапивнице наиболее эффективны пиперидины (например, ципрогептадин). В начале лечения лучше назначать алкиламины (хлорфенамин, дексхлорфенирамин, бромфенирамин) или гидроксизин. Эти препараты недороги, достаточно эффективны и хорошо переносятся. H₁-блокаторы первого поколения лучше назначать перед сном, поскольку они обладают снотворным действием, а препараты второго поколения — днем. Гидроксизин назначают 1 раз в сутки на ночь, хотя нередко даже при такой схеме применения он оказывает выраженное снотворное действие в течение суток. Вероятно, это связано с большим T_1/2 активного метаболита гидроксизина — цетиризина. Дозу препаратов подбирают индивидуально, увеличивая ее каждые 5—7 сут. Следует учитывать, что большинство H₁-блокаторов способствуют увеличению веса. Все препараты этой группы метаболизируются в печени.

б. H₁-блокаторы второго поколения. Поскольку терфенадин, астемизол, лоратадин и цетиризин не проникают через гематоэнцефалический барьер, они не обладают снотворным действием (этот побочный эффект может возникнуть при применении препаратов в высоких дозах). H₁-блокаторы второго поколения действуют преимущественно на H₁-рецепторы и не обладают антисеротонинергическим и M-холиноблокирующим действием.

1) Терфенадин . Доза для взрослых — 60 мг внутрь 2 раза в сутки, превышать ее не рекомендуется. При хронической крапивнице препарат почти столь же эффективен, как гидроксизин, цетиризин и астемизол. Применение высоких доз терфенадина, а также применение препарата у больных с печеночной недостаточностью может привести к удлинению интервала QT и тахиаритмиям. Удлинение интервала QT обусловлено угнетением выведения калия из клеток. Применение терфенадина в сочетании с макролидами и производными имидазола также приводит к удлинению интервала QT, поскольку эти препараты угнетают метаболизм терфенадина в печени. В связи с этим одновременное применение терфенадина и макролидов или производных имидазола противопоказано.

2) Астемизол . Доза для взрослых — 10 мг/сут внутрь. Поскольку улучшение наступает лишь через несколько суток после начала лечения, препарат не подходит для периодического применения. Астемизол относится к H₁-блокаторам длительного действия. Концентрация препарата в сыворотке снижается медленно, T_1/2 составляет 18—20 сут, при длительном применении препарата T_1/2 возрастает, поэтому результаты кожных проб могут быть ложноотрицательными в течение 4—8 нед после прекращения приема астемизола. Женщинам детородного возраста назначать препарат не рекомендуется. Показано, что при превышении рекомендуемой дозы астемизола возможны тахиаритмии и внезапная смерть. Астемизол, как и терфенадин, нельзя назначать одновременно с макролидами и производными имидазола.

3) Лоратадин . Суточная доза лоратадина для взрослых — 10 мг внутрь. Действие препарата развивается быстро. Он столь же эффективен, как остальные H₁-блокаторы, применяемые при крапивнице.

в. Доксепин  — мощный H₁- и H₂-блокатор. Его назначают в дозе 10—20 мг внутрь 3 раза в сутки или 25 мг внутрь 1 раз в сутки на ночь. Наиболее выраженное побочное действие — снотворное. В высоких дозах препарат вызывает аритмии. Доксепин обладает M-холиноблокирующим действием. При назначении препарата в дозе 75—100 мг/сут необходимо определять концентрацию доксепина и нордоксепина в сыворотке. Суммарный уровень этих метаболитов не должен превышать 300 мг%. Передозировка доксепина, как и других трициклических антидепрессантов, может привести к смерти.

г. H₂-блокаторы. Одновременное назначение H₁- и H₂-блокаторов, например хлорфенамина и циметидина, эффективно при уртикарном дермографизме и некоторых других формах крапивницы. Циметидин не следует назначать одновременно с доксепином, поскольку он угнетает метаболизм доксепина в печени и повышает его концентрацию в сыворотке. Вместо циметидина в этом случае следует применять ранитидин или фамотидин.

д. Кетотифен угнетает выброс гистамина при уртикарном дермографизме, холодовой и холинергической крапивнице. В США препарат не выпускается.

3. Антагонисты кальция. Показано, что нифедипин угнетает дегрануляцию тучных клеток легких in vitro. Результаты исследования эффективности нифедипина при уртикарном дермографизме и хронической идиопатической крапивнице неоднозначны. Вероятно, препарат можно использовать только в составе комплексной терапии тяжелых форм крапивницы.

4. Адреностимуляторы и симпатомиметики для приема внутрь. При хронической крапивнице у взрослых назначают тербуталин, 1,25—2,5 мг внутрь 3 раза в сутки. Иногда применяют эфедрин, 25—50 мг внутрь каждые 4 ч (детям — 3 мг/кг/сут в 4 приема).

5. Кортикостероиды применяют редко. При необходимости их назначают коротким курсом или через день. Длительное применение кортикостероидов при хронической крапивнице нежелательно, поскольку значительно повышает риск побочных эффектов. Механизм действия кортикостероидов при крапивнице изучен недостаточно, однако известно, что дегрануляцию тучных клеток они не подавляют.

6. Сульфасалазин . Имеются единичные сообщения о том, что при хронической крапивнице замена кортикостероидов на сульфасалазин приводила к ремиссии. Контролируемые испытания препарата при этом заболевании не проводились.

7. Циклоспорин угнетает дегрануляцию тучных клеток, эффективен при хронической крапивнице. Однако из-за побочных эффектов лечение неосложненной хронической крапивницы циклоспорином нецелесообразно.

8. НПВС могут быть эффективны при замедленной крапивнице от давления. При хронической идиопатической крапивнице эти препараты часто вызывают ухудшение.

9. Дапсон иногда применяют при крапивнице, сопровождающейся нейтрофильной инфильтрацией кожи. Перед назначением препарата определяют активность Г-6-ФД, поскольку при недостаточности этого фермента дапсон противопоказан. При хронической крапивнице дапсон эффективен не у всех больных.

10. Колхицин . Есть единичные сообщения об эффективности препарата у больных с выраженной нейтрофильной инфильтрацией кожи, часто наблюдающейся при крапивнице, вызванной физическими факторами. При замедленной крапивнице от давления колхицин неэффективен.

11. Станозолол , даназол . Даназол, 200 мг внутрь 3 раза в сутки, или станозолол, 1—2 мг внутрь 2 раза в сутки, позволяют снизить дозу кортикостероидов, назначаемых по поводу тяжелой хронической крапивницы. Женщинам лучше назначать даназол, поскольку он обладает менее выраженным вирилизирующим действием. Необходимо учитывать побочные действия этих препаратов: прибавка в весе, угри, себорея, гирсутизм, нарушение функции печени и т. д. Даназол и станозолол применяют также при холинергической крапивнице, когда неэффективны другие лекарственные средства.

12. Оксатомид при острой и хронической крапивнице так же эффективен, как H₁-блокаторы, однако этот препарат пока не разрешен к применению в США.

13. Другие лекарственные средства. Имеются единичные сообщения об эффективности при крапивнице метронидазола, флуконазола и кетоконазола.

В. Плазмаферез эффективен при тяжелой хронической крапивнице, когда в сыворотке присутствуют аутоантитела к рецептору IgE. Плазмаферез проводят 3 раза через день. Процедура позволяет добиться ремиссии, которая обычно длится 1—2 мес. Плазмаферез иногда применяют при солнечной крапивнице.

Г. PUVA-терапия (псоралены плюс длинноволновое ультрафиолетовое излучение) эффективна у 25% больных с хронической крапивницей. Светолечение при этой форме крапивницы не уступает по эффективности PUVA-терапии. При солнечной крапивнице более эффективна PUVA-терапия. Перед началом лечения иногда назначают H₁-блокаторы и кортикостероиды внутрь.

Д. Диета. Единого мнения о роли диеты в лечении крапивницы нет. По некоторым данным, примерно в 35% случаев обострение хронической идиопатической крапивницы вызывают пищевые добавки: красители, приправы и консерванты (например, сульфиты, бутилгидроксианизол и бутилгидрокситолуол). Однако достоверных данных об эффективности диет с исключением перечисленных веществ, а также салицилатов и тартразина нет. Есть сообщения, что при хронической идиопатической крапивнице иногда эффективна диета в сочетании с H₁-блокаторами в низких дозах. Однако результаты такого лечения становятся заметными не ранее чем через 3 мес. Неэффективность диет, возможно, объясняется тем, что больные соблюдают их недолго. Следует помнить, что неоправданное применение элиминационных диет может приводить к нарушениям питания.

Более чем у 20% больных заболевание длится 10—20 лет.

Прочее

Синдром Шницлера

Синонимы: хроническая крапивница с гаммапатией, хроническая крапивница с макроглобулинемией.

Определение и общие сведения

Синдром Шницлера является редким заболеванием взрослых. Характеризуется рекуррентной лихорадкой, сыпью, болями в костях и/или суставах, увеличением лимфатических узлов, быстрой утомляемостью, моноклональным IgM компонентом, лейкоцитозом и системным воспалительным ответом.

Распространенность неизвестна, около 150 случаев было зарегистрировано, в основном в Европе.

Этиология и патогенез

Этиология остается неизвестной, вероятно является приобретенным аутоиммунным заболеванием. Имеет много общих черт с генетически детерминированными аутоиммунными заболеваниеми.

Клинические проявления

Отмечается небольшое преобладание мужчин, средний возраст начала заболевания составляет 51 год. Время постановки диагноза синдрома Шницлера часто превышает 5 лет.

Первый клинический признак, как правило, слабо- или не зудящая сыпь на коже. Сыпь разрешаются в течение 24 часов и состоит из макул розового или красного цвета, либо слегка приподнятых бляшек. Поражения кожи могут отмечаться на любой части тела, реже на лице и конечностях.

Почти у всех пациентов развивается перемежающаяся лихорадка, температура тела может подниматься выше 40°C. Лихорадка, как правило, хорошо переносится и очень редки ознобы. Около 80% пациентов испытывают боли в костях и/или суставах. У 30 - 40% пациентов наблюдаются повреждения костной ткани при проведении визуализирующих исследований. Уровни IgM могут оставаться стабильными или постепенно увеличиваться со скоростью приблизительно от 0,5 до 1 г/л/год.

Другие симптомы включают повышенную СОЭ, воспалительную анемия иногда с тромбоцитозом (до 50% случаев), увеличенные лимфатические узлы (45% случаев), а также увеличение (30% случаев) печени или селезенки. Моноклональный IgM компонент является определяющим признаком заболевания. Воспалительный амилоидоз АА может быть серьезным осложнением патологии. Заболевание имеет хроническое течение.

Диагностика

Диагноз синдрома Шницлера основывается на анализе клинических, лабораторных и рентгенологических данных. Гистопатология кожи обнаруживает нейтрофильный инфильтрат в дерме, без васкулита и без значительных отеков, характерных для нейтрофильной крапивницы. Быстрая положительная реакция на терапию анакинрой подтверждает диагноз. На начальном этапе необходимо провести анализ костного мозга, иммуноэлектрофорез сыворотки и белков мочи, а также определение подтипов иммуноглобулина. Два последних метода могут быть использованы для последующего контроля раз в два года. Лимфатические узлы должны пробиопсированы в случае их увеличения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз синдрома Шницлера включает в себя болезнь Стилла с поздним началом, гипокомплементарный уртикарный васкулит, криоглобулинемию, синдром гипер-IgD и приобретенную недостаточность ингибитора С1.

Лечение

Стероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин, дапсон, пефлоксацин, светолечение - обеспечивают только неполное и/или кратковременное улучшение и контроль симптомов. Антигистаминные, ритуксимаб, внутривенные иммуноглобулины, TNF-блокирующие агенты, иммунодепрессанты - вовсе неэффективны.

В противоположность этому, антагонист рецептора IL-1 анакинра снимает все симптомы в течение нескольких часов после первой инъекции.

Прогноз

Общий прогноз зависит от развития лимфопролиферативных осложнений, таких как лимфома, IgM миелома или болезнь Вальденстрема. Эти осложнения возникают в 20% случаев, они обычно развиваются более чем через 10 - 20 лет после появления первых симтомов синдрома Шницлера.

Папулезная крапивница

Папулезная крапивница отличается сгруппированными зудящими папулами, преимущественно расположенными на разгибательной поверхности конечностей, но также часто поражающими туловище. У детей обычная причина ее развития - укусы насекомых, в связи с чем большинство случаев заболевания встречаются весной и летом. При тщательном исследовании некоторые элементы могут иметь центральную геморрагическую точку. В отличие от синдрома Джанотти-Крости, элементы держатся в течение нескольких дней.

Продолжительность заболевания составляет 25-60 дней, выздоровление спонтанное, рецидивов не бывает.

Лечение

Лечение кожных проявлений синдрома, спонтанно регрессирующих через 3-4 нед (изредка через 8 нед), не требуется. При зуде применяют пероральные антигистаминные или местные противозудные препараты, а также аппликации слабых или средней силы кортикостероидов (1 раз в день 7-14 дней). Что касается сильных и очень сильных наружных кортикостероидных препаратов, то их системное всасывание может отсрочить выздоровление. В тяжелых случаях эффективна пульс-терапия кортикостероидами.

Источники (ссылки)

http://www.orpha.net

Красный плоский лишай и лихеноидные дерматозы [Электронный ресурс] / Молочкова Ю.В. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016

Дополнительная литература (рекомендуемая)

1. Bressler R. B., Sowell K., Huston D. P. Therapy of chronic idiopathic urticaria with nifedipine: Demonstration of beneficial effect in a double-blinded, placebo-controlled, crossover trial. J Allergy Clin. Immunol. 83:756—763, 1989.

2. Brestel E. P., Thrush L. B. The treatment of glucocorticosteroid-dependent chronic urticaria with stanozolol. J. Allergy Clin. Immunol. 82:265—269, 1988.

3. Hide M., Francis D. M., Grattan C. E. H., Hakimi J. et al. Autoantibodies against the high-affinity IgE receptor as a cause of histamine release in chronic urticaria. N. Engl. J. Med. 328:1599—1604, 1993.

4. Juhlin L., Lander M. Drug therapy for chronic urticaria. Clin. Rev. Allergy 10:349—369, 1992.

5. Kennard C. D., Ellis C. N. Pharmacologic therapy for urticaria. J. Am. Acad. Dermatol. 176—189, 1991.

6. Lawlor F., Black A. K., Greaves M. Immediate-pressure urticaria — a distinct disorder. Clin. Exp. Dermatol. 16:155—157, 1991.

7. Olafsson J. H., Larko O., Roupe G. et al. Treatment of chronic urticaria with PUVA or UVA plus placebo: A double-blind study. Arch. Dermatol. Res. 278:228—231, 1986.

8. Soter N. Acute and chronic urticaria and angioedema. J. Am. Acad. Dermatol. 25:146—154, 1991.

Действующие вещества

• Канакинумаб