Определение и общие сведения

Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) - комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желёз с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительно­тканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют (определение ВОЗ, 1984).

Эпидемиология

ДДМЖ - одно из самых распространённых заболеваний у женщин: в популяции заболеваемость составляет 30-40%, а среди женщин, страдающих различными гинекологическими заболеваниями, - 58%. Частота мастопатии достигает максимума к 45 годам и снижается в пременопаузальном возрасте.

Классификация

Предложено множество классификаций фибрознокистозной болезни молочных желёз. Однако ни одна из них в полной мере не отражает всего многообразия морфологических изменений в тканях молочных желёз. Наибольшее распространение получила классификация Н.И. Рожковой (1993), выделяющей следующие формы мастопатии, которые можно отметить на рентгенограммах и при морфологическом исследовании:

- диффузная фибрознокистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);

- диффузная фибрознокистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

- диффузная фибрознокистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

- смешанная форма диффузной фибрознокистозной мастопатии;

- склерозирующий аденоз;

- узловая фибрознокистозная мастопатия;

При непролиферативной форме участки фиброзной ткани сочетаются с кистозными полостями, при этом патологические изменения развиваются в пределах протоково­дольковой единицы, и кисты формируются при дилатации мелких протоков (дуктулей - альвеол). Кисты выстланы "эпителием выстилки" - атрофическим эпителием, или эпителием, подвергшимся апокринизации. Иногда процесс фиброзирования превалирует, и образуются опухолеподобные узлы, главным образом, за счёт увеличения бесклеточной гиалинизированной фиброзной ткани, окружающей атрофичные дольки и протоки - очаговый фиброз.

При пролиферативной форме мастопатии выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный варианты пролиферации. Степень риска развития рака молочной железы возрастает с появлением и развитием кист и зависит от выраженности пролиферации протокового, внутридолькового эпителия, а также "эпителия выстилки" кист.

Существует классификация, основанная на делении мастопатии по степени выраженности пролиферации:

I степень - фибрознокистозная мастопатия без пролиферации;

II степень - фибрознокистозная мастопатия с пролиферацией эпителия без атипии;

III степень - мастопатия с атипической пролиферацией эпителия.

Этиология и патогенез

Факторы риска развития ДДМЖ:

- наследственный фактор (наличие доброкачественных и злокачественных новообразований у родственников по материнской линии);

- нейроэндокринные нарушения (нарушения нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла ведет к активации пролиферативных процессов в гормонально зависимых органах, в том числе в тканях молочной железы);

- возраст старше 35 лет;

- искусственное прерывание беременности (на самых ранних сроках беременности гормональное влияние вызывает выраженную перестройку железы, гиперплазию железистого компонента);

- ожирение;

- длительный психический стресс, который приводит к изменению секреторной функции эндокринных желёз;

- поздняя первая беременность (после 30 лет).

- отсутствие, короткий (не более одного месяца) или длинный (более одного года) период грудного вскармливания;

- раннее менархе (до 12 лет);

- поздняя менопауза (старше 55 лет);

- эндокринное бесплодие (ановуляторное);

- нарушения менструального цикла (прогестерондефицитные);

- гинекологические заболевания;

- воспалительные заболевания молочных желёз.

Патогенез

Эстрогены вызывают пролиферацию эпителия альвеол, соединительной ткани железы, протоков, усиливают активность фибробластов. Гинекологическая заболеваемость женщин, страдающих мастопатией, составляет 115%, т.е. 1,1 заболевания на каждую пациентку. Наиболее часто мастопатия сочетается с гиперпластическими процессами в органах репродуктивной системы: гиперплазия эндометрия, аденомиоз, миома матки. Это свидетельствует об общности патогенеза болезней всех органов репродукции и обосновывает патогенетическую терапию, которая должна проводится гинекологом всем без исключения больным с доброкачественными заболеваниями молочных желёз.

Клинические проявления

- Боли в молочных железах, усиливающиеся перед менструацией.

- Боли различного характера и интенсивности.

- Чаще всего боли проходят или уменьшаются после окончания менструации.

- В ряде случаев боли приобретают очень интенсивный характер, распространяются на плечо, подмышечную область, лопатку.

Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточненная: Диагностика

Жалобы

Основной жалобой больных мастопатией является боль, как правило, усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда начиная со второй половины менструального цикла. Боль может иметь локальный характер и иррадиировать в руку или лопатку. Реже больные обращаюся по поводу выделений из соска.

Систематизируя болевые ощущения, выделяют 3 группы болей:

- циклические;

- ациклические;

- боли в грудной стенке.

Анамнез

Установление возможных факторов риска ДДМЖ и РМЖ (рака молочной железы):

- для женщин репродуктивного возраста (до наступления менопаузы): раннее менархе, неблагоприятные факторы репродуктивного и гинекологического анамнеза (аборты, прогестерондефицитные состояния, невынашивание, дисфункциональные маточные кровотечения, длительное бесплодие);

- для женщин в постменопаузе: ожирение, инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия, сахарный диабет 2го типа, а также особенности образа жизни (приём пищи с высоким содержанием жиров, низкая физическая активность).

Физикальное исследование

Ведущий метод - пальпация молочных желёз и регионарных зон лимфооттока. Прежде чем приступить к исследованию молочных желёз у женщин детородного возраста необходимо уточнить фазу менструального цикла. Целесообразно исследовать молочные железы в I фазе цикла - на 2-3й день после окончания менструаций. Во II фазе цикла из-за нагрубания желёз велика вероятность диагностических ошибок: у молодых женщин в нагрубших тканях молочной железы практически невозможно пропальпировать новообразование небольших размеров или же наоборот нагрубшую дольку молочной железы можно принять за опухоль, что может повлечь за собой ненужные диагностические процедуры. Кроме того, пальпация во второй половине менструального цикла может быть очень болезненной, и пациентка может просто не позволить тщательно исследовать её молочные железы.

Для осмотра молочных желёз женщине необходимо раздеться до пояса и встать лицом к источнику света, после чего врач оценивает внешний вид желёз, обращая внимание на все проявления асимметричности в размерах желёз, их контуров, окраски кожи, положении сосков, деформации, венозной сети. Затем исследуемая должна поднять руки, и железы ещё раз осматриваются в этом положении. После осмотра производят пальпацию молочных желёз сначала в положении пациентки стоя, а затем лёжа на спине, поскольку пальпаторная картина при ФКБ в положении пациентки лёжа и стоя кардинально отличается. Пальпируемый в положении стоя конгломерат при перемене положения рассыпается на мелкие узелки и тяжи, и наоборот, неотчетливо пальпируемые уплотнения в ткани железы в положении стоя при перемене положения становятся более отчетливыми и доступными оценке.

Таким образом, для диагностики ФКБ (Фиброзно-кистозная болезнь) молочных желёз у женщин детородного возраста крайне важны два условия.

1. Осмотр и пальпация молочных желёз только в первой половине менструального цикла.

2. Пальпация молочных желёз в двух положениях больной - стоя и лёжа.

Пальпацию проводят последовательно во всех квадрантах молочной железы и в сосковоареолярной зоне. Методики пальпации могут быть разными (радиальная, по спирали, скользящая), однако важным представляется не сама методика, а тщательность её выполнения и охват всей молочной железы. При больших размерах желёз целесообразно проводить их пальпацию двумя руками, когда одна из рук исследующего помещается под железу, а вторая осуществляет пальпацию сверху, как бы между двух рук. При пальпации молочных желёз обращают внимание на их консистенцию, наличие или отсутствие тяжей, уплотнений, объёмных образований, оценивают их размеры, характер поверхности, плотность, подвижность, спаянность с кожей и т.д.

Обязательно пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы, при этом подмышечные узлы более доступны для пальпации в положении пациентки стоя лицом к врачу, подключичные - в положении лёжа, а надключичные - когда больная сидит, а врач стоит сзади.

Инструментальные исследования

а) Рентгеновская маммография - основной метод объективной оценки состояния молочных желёз. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев, оценить степень распространённости процесса, определить характер роста опухоли, состояние второй молочной железы, что важно для выбора лечебной тактики. Именно это качество в отличие от других методов диагностики позволяет рассматривать маммографию как "золотой стандарт" - ведущий метод скрининга.

б) Маммографию производят в двух проекциях (прямой и боковой) на 7-10й день менструального цикла на специальных аппаратах с использованием усиливающих экранов, позволяющих проводить исследование в условиях минимальных лучевых нагрузок. Рентгенологическое исследование дает возможность выявить макрокальцификаты, характерные для кистозных изменений и расширения протоков, и микрокальцинаты.

Ультразвуковое исследование. УЗИ дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученного при других методах исследования. Данный метод позволяет с высокой точностью распознать узловые образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения, обладает высокой пропускной способностью. Однако диагностическая эффективность при определении опухоли менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований - 80%.

в) В последние годы широко используется допплеросонография, которая позволяет получить цветовое отображение кровотока.

Рентгеновская компьютерная томография уступает маммографии в обнаружении доклинических форм рака, размеры которых не превышают 1 см в диаметре.

Дополнительные методы диагностики

- Цифровая маммография обладает преимуществами, свойственными всем цифровым методам, включая возможность обработки изображений с целью оптимизации его восприятия.

- Лазерная маммография позволяет обнаружить патологические изменения в молочной железе и проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей.

- Метод дуктографии - для диагностики изменений, локализованных в молочных протоках.

- Пневмоцистография - для диагностики внутрикистозной патологии.

- СВЧ радиометрический метод позволяет проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями на фоне выраженных диффузных изменений на этапе первичного отбора больных, нуждающихся в углубленном обследовании, а также для диагностики маммографических негативных форм рака молочной железы.

Пункционная биопсия

При обнаружении узлового образования или подозрительного участка необходима пункция его с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Пункцию узловых образований производят следующим образом: больную укладывают на стол или кушетку; кожу над местом пункции смазывают антисептиком. Образование фиксируют пальцами и пунктируют сухой иглой, надетой на сухой 10миллилитровый шприц (оптимально - одноразовый). Многократно двигая поршнем, в канал иглы засасывают клеточный материал. Затем иглу извлекают, и содержимое её канала выдувают на чистое обезжиренное предметное стекло. С помощью иглы материал тонким слоем распределяют по поверхности предметного стекла. В течение нескольких минут материал высушивают и без какой­либо фиксации направляют в цитологическую лабораторию. В зависимости от результатов цитологического исследования решают вопрос о тактике лечения в каждом конкретном случае.

Таким образом, каждый из вышеперечисленных методов имеет свои возможности и ограничения, которые определяют показания к их применению и место в комплексной диагностике заболеваний.

Дифференциальный диагноз

Проводят, в первую очередь, с раком молочной железы..

Кроме того, необходимо исключить доброкачественные опухоли молочной железы и опухолеподобными поражениями.

Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточненная: Лечение

Цели лечения

1. Устранение причин, провоцирующих возникновение заболевания и поддерживающих его существование.

2. Гармонизация нейроэндокринной системы.

3. Устранение дисбаланса гормонов в тканях молочных желёз.

3. Удаление оперативным путём очагов пролиферации в молочных железах (пролифератиная форма узловой мастопатии, кисты с пристеночным компонентом).

Тактика лечения

Лечение доброкачественных диспластических заболеваний молочных желёз должно проводиться с учётом:

- возраста;

- формы заболевания;

- характера нарушения менструального цикла;

- заинтересованности в сохранении репродуктивной функции или, наоборот, в контрацепции;

- наличия сопутствующих эндокринных, гинекологических заболеваний или экстрагенитальной патологии.

Хирургическое лечение

При узловых формах ДДМЖ принято выполнять секторальные резекции молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Однако, если при цитологическом исследовании пункционного материла признаков пролиферации не обнаружено (заключение цитолога - мало клеточного материала или его отсутствие, в препарате межуточное вещество), учитывая, что ДДМЖ представляет собой не опухоль, а лишь дисгормональную гиперплазию, т.е. обратимое состояние, можно попытаться начать лечение с консервативной терапии. Нередко оно бывает успешным: локализованное уплотнение исчезает совсем или распадается на мелкие мягкие эластичные фрагменты.

Если при цитологическом исследовании пунктата обнаруживают признаки клеточной пролиферации, больным безусловно показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. В последующий период проводят консервативную терапию.

В консервативном лечении мастопатии нет единого подхода, и в подавляющем большинстве публикаций не представлено ни одной схемы комплексного лечения фибрознокистозной болезни. В них приводится лишь перечень различных средств, применяемых при мастопатии. Ввиду полиэтиологичности и сложности патогенеза дисгормональных расстройств, приводящих к развитию ДДМЖ, проведение монотерапии неэффективно или даёт временный эффект.

Учитывая, что ДДМЖ развивается вследствие дисгормональных расстройств, основная задача консервативного лечения - нормализация гормонального статуса больной.

Медикаментозное лечение

Консервативному лечению подлежат только диффузные формы фибрознокистозной мастопатии. Все узловые формы подлежат лечению у маммологов.

В настоящее время общепринятого алгоритма лечения диффузных форм ДДМЖ нет. Каждый случай требует индивидуального подхода врача. Выбор препаратов основан на коррекции основного нейроэндокринного и гинекологического заболевания.

Основой консервативной терапии ДДМЖ являются гормональные препараты. В качестве средств гормональной терапии используются гестагены, препараты для оральной контрацепции, ингибиторы секреции пролактина, антиэстрогены, агонисты Гн­РГ (Гонадотропин-рилизинг гормон).

а) Гестагены. Поскольку причиной фибрознокистозной болезни, в основном, является дефицит прогестерона, терапия гестагенами является наиболее патогенетически обоснованной.

Препараты натурального прогестерона, натуральный микронизированный прогестерон, дидрогестерон), поступая в кровь, оказывают биологическое действие прямым путем, связываясь с рецепторами к прогестерону, тестостерону, эстрогену, минералокортикоидам, и непрямым, изменяя функцию яичников путем торможения циклической секреции гонадотропинов, что приводит к уменьшению выработки эстрогенов яичниками; снижают активность 17βоксистероиддегидрогеназы, которая способствует превращению неактивного эстрогнена в активный.

Длительность применения указанных препаратов не менее 4 мес. Затем делают двухмесячный перерыв и вновь начинают четырёхмесячный цикл лечения. За время перерыва проводят контрольное исследование.

После лечения по указанной схеме больных с диффузной формой ДДМЖ исчезает синдром предменструального напряжения, а ткани молочных желёз претерпевают изменения в сторону нормализации их структуры. При наличии мелких кист (диаметром менее 20 мм) они исчезают, что объясняется регрессом пролиферативных процессов в эпителии протоков и восстановлением их проходимости. Опухолеподобные узлы (непролиферативная форма узловой мастопатии) исчезают.

б) Агонисты дофаминовых рецепторов. Бромокриптин - полусинтетическое производное алкалоида спорыньи - эргокриптина. Ввиду стимулирующего действия на дофаминовые рецепторы гипоталамуса бромкриптин тормозит секрецию пролактина и соматотропного гормона гипофиза уже через несколько часов после введения. Женщинам репродуктивного возраста, особенно при циклической масталгии, рекомендуется в дозе 1,25-2,5 мг во II фазу цикла в течение 3-4 мес. При выраженной цикличности проявлений мастопатии препарат назначают по 2,5-5 мг во II фазу менструального цикла с 16-го по 25-й день в течение 4-6 циклов.

в) Агонисты Гн­РГ

При сочетании ДДМЖ с выраженными формами эндометриоза, симптомной миомой матки используются агонисты Гн­РГ, которые блокируют гонадотропную секрецию гипофиза и подавляют секрецию ФСГ. Вследствие этого уменьшается содержание в крови половых гормонов.

г) Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов. Механизм действия препаратов этой группы (например, тамоксифена) основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках тканей молочных желёз. Рекомендуемая доза препарата - 10-20 мг в сутки в течение 3-6 мес. После 10-12недельного приёма препарата значительно уменьшаются симптомы масталгии, рентгенологически отмечается уменьшение плотности желёзистого и фиброзного компонентов за счёт снижения объёма гиперплазированных элементов.

д) Седативные средства и адаптогены. Поскольку значительную роль в возникновении дисгормональных нарушений, а, следовательно, и ДДМЖ, играют факторы социально­бытового характера, представленная схема предусматривает повышение адаптационных возможностей организма больной. Врач не в состоянии изменить социально­бытовые условия жизни женщины, но может попытаться изменить её отношение к фрустирующим ситуациям, в которых она оказывается.

Консервативное лечение ДДМЖ включает длительный приём седативных средств. Предпочтение отдают натуропатическим средствам, потому что они не сопровождаются выработкой зависимости от них. Но больные должны быть поставлены в известность, что в отличие от химических препаратов натуропатические не дают быстрого седативного эффекта. Он наступает по мере накопления препаратов в организме. Для нормализации баланса тормозных и возбудительных процессов в ЦНС назначают психостимуляторы, которые одновременно являются адаптогенами (элеутерококк, родиола розовая и др.).

е) Витамины. Обязателен приём витаминов А, группы В, С, Е, РР, Р, так как они улучшают функцию печени, где происходит инактивация эстрогенов, обладают адаптогенными свойствами, а также благоприятно воздействуют на ткань молочной железы:

- витамин А обладает антиэстрогенным действием, уменьшает явления пролиферации эпителия и стромы,

- витамин Е потенцирует действие прогестерона,

- витамин В6 снижает уровень пролактина,

- витамины Р и С улучшают микроциркуляцию и уменьшают локальный отёк молочной железы.

ё) Мочегонные средства. Многие больные, страдающие ДДМЖ, жалуются на болезненное нагрубание молочных желёз во второй половине менструального цикла. Это так называемый синдром предменструального напряжения молочных желёз. Он обусловлен дефицитом прогестерона или избытком пролактина в тканях молочной железы, что приводит к отёку соединительной ткани железы, сопровождающемуся болезненным напряжением её. В этих случаях за 7-10 дней до менструации назначаются приём мягких мочегонных средств (листья брусники, мочегонный чай) или фуросемида 10 мг (1/4 таблетки), или гидрохлортиазид/триамтерен 1/4 таблетки в сочетании с препаратами калия.

ж )Фитотерапия. Мастодинон - комбинированный гомеопатический препарат, основным действующим компонентом которого является прутняк - Agnus castus*. Препарат обладает дофаминэргическим действием на лактотрофные клетки гипофиза, подавляет патологическую секрецию пролактина (спонтанную и индуцированную), устраняет существующий дисбаланс между эстрогенами и прогестероном путём нормализации второй фазы менструального цикла. Препарат назначают по 30 капель или 1 таблетке 2 раза в день на срок не менее 3 мес.

Таким образом, при всех формах ДДМЖ, независимо от того, было выполнено оперативное вмешательство или нет, необходимо проведение патогенетически обоснованной консервативной терапии, которая должна быть направлена на гармонизацию состояния нейроэндокринной системы, устранение дисбаланса гормонов в тканях молочных желёз, нормализацию их структуры и физиологии.

В терапии ДДМЖ важную роль также играют:

- Коррекция диеты. Характер питания и диета оказывают влияние на метаболизм стероидных гормонов. Установлено, что диета, содержащая значительное количество жира и мясных продуктов, приводит к снижению содержания в плазме крови андрогенов и повышению уровня эстрогенов, кроме того, повышается выработка канцерогенных веществ.

- Нормализация работы кишечника. При нарушении деятельности кишечника, хронических запорах, нарушенной кишечной микрофлоре и недостаточном количестве клетчатки в ежедневном рационе происходит реабсорбция из кишечника уже выведенных с желчью эстрогенов. Назначают препараты, нормализующие функции кишечника.

- Лечение заболеваний печени. В возникновении дисгормональных заболеваний молочных желёз определённую роль играют заболевания печени. Заболевания гепатобилиарного комплекса чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени.

Профилактика

Своевременное выявление эндокринных заболеваний и адекватная их коррекция снижает частоту возникновения ДДМЖ на 50%.

Прочее

Прогноз

Благоприятный

Источники (ссылки)

Гинекология [Электронный ресурс] / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970418970.html