Определение и общие сведения

Гиперпластические процессы эндометрия

К ГПЭ относят различные варианты гиперплазии эндрметрия (ГПЭ) и полипы эндометрия.

ГПЭ диагностируют приблизительно у 5% гинекологических больных. Атипическая гиперплазия эндометрия встречается чаще у женщин в пери- и постменопаузе, ее частота 2,1-10,1%.

В последние годы отмечен рост заболеваемости ГПЭ, что связывают с увеличением продолжительности жизни женщин, увеличением числа женщин с нейроэндокринными расстройствами, сопровождающимися нарушениями обмена веществ, неблагоприятной экологической обстановкой, увеличением числа хронических соматических заболеваний со снижением иммунитета.

Классификация

В России распространена гистологическая классификация ВОЗ 1975 г. в модификации Б.И. Железнова.

В соответствии с этой классификацией различают: железистые, железистофиброзные и фиброзные эндометриальные полипы; железистую, железистокистозную очаговую и диффузную гиперплазию эндометрия; атипическую гиперплазию эндометрия, или аденоматоз (очаговый или диффузный), включая аденоматозные полипы. К предраку эндометрия относят атипическую гиперплазию эндометрия (лег кой, средней и тяжелой степеней).


В 1994 г. ВОЗ приняла новую классификацию ГПЭ:

• ГПЭ - пролиферация эндометриальных желез без цитологической атипии.

- Простая гиперплазия эндометрия. Соответствует железистокистозной гиперплазии эндометрия с избыточной пролиферацией преимущественно эпителиального компонента желез.

- Комплексная, или сложная (аденоматоз), гиперплазия эндометрия. Соответствует атипической гиперплазии I степени, отличается от простой гиперплазии эндомерия структурной перестройкой желез и пролиферацией эпителия желез.

• Атипическая гиперплазия эндометрия - пролиферация эндометриальных желез с цитологической атипией.

- Простая атипическая гиперплазия эндометрия. Соответствует атипической гиперплазии эндометрия II степени, отличается выраженной пролиферацией железистого эпителия при отсутствии в нем признаков клеточного и ядерного полиморфизма.

- Комплексная, или сложная, атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз с атипией). Соответствует атипической гиперплазии эндометрия III степени с признаками клеточного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желез.

Атипическая гиперплазия эндометрия отличается нарушением тканевой дифференцировки. Комплексная, или сложная, атипическая гиперплазия, в отличие от высокодифференцированной аденокарциномы, не имеет признаков стромальной инвазии.

Морфологически к предраку эндометрия относят атипическую гиперплазию и аденоматозные полипы. Предложена клиникоморфологическая классификация, согласно которой условно к предраку эндометрия относят:

• атипическую гиперплазию эндометрия и аденоматозные полипы в любом возрасте;

• рецидивирующую железистую гиперплазию эндометрия на фоне нейроэндокринных расстройств и нарушений обмена веществ в любом возрасте;

• железистую гиперплазию эндометрия, впервые обнаруженную в постменопаузе.

Этиология и патогенез

Эндометрий - орган-мишень для половых гормонов. Ведущее место в патогенезе ГПЭ отводят гиперэстрогении (относительной или абсолютной).

Факторы риска пролиферативных изменений эндометрия: гиперинсулинемия, ожирение, заболевания щитовидной железы, дисфункция коры надпочечников, патология гепатобилиарной системы.

В патогенезе пролиферативных заболеваний важная роль принадлежит нарушению регуляции клеточной гибели. Резистентность клеток эндометрия к апоптозу приводит к накоплению измененных и избыточно пролиферирующих клеток.

Клинические проявления

Основные клинические проявления ГПЭ - маточные кровотечения, чаще ациклические, контактные кровяные выделения, реже - меноррагии. В репродуктивном возрасте кровотечения протекают по типу менометроррагии, в пременопаузальном - ациклические, в постменопаузе - в виде кровяных выделений различной интенсивности, чаще мажущего характера.

Железистая гиперплазия эндометрия: Диагностика

Ультразвуковое исследование

Трансвагинальное УЗИ - скрининговый высокоинформативный метод диагностики. Во время УЗИ оценивают М-эхо: при отсутствии патологии структура его однородная, контуры ровные, а максимальная толщина в постменопаузе не более 4-5 мм.

В репродуктивном или пременопаузальном периоде при оценке М-эха учитывают фазу менструального цикла. Оптимальное время для исследования - 5-7-й день цикла. Тонкое однородное М-эхо соответствует полному отторжению функционального слоя эндометрия.

Информативность эхографии в диагностике ГПЭ колеблется от 60 до 93,3% в зависимости от возраста женщины.

Применяют также трансвагинальную эхографию с контрасти рованием полости матки (гидросонографию), информативность которой при ГПЭ составляет 78-99%.

Гистероскопия

Информативность гистероскопии в диагностике ГПЭ составляет 63-97,3%. Ложноположительные результаты чаще встречаются в репродуктивном возрасте (42%), чем в постменопаузе (28%). Гистологическое исследование удаленной ткани при диагностическом выскабливании - окончательный метод диагностики патологии эндометрия.

Морфологическое исследование

Цитологическое исследование аспирата из полости матки используют при динамическом наблюдении за эффективностью гормонального лечения и как скрининговый метод.

Гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки полости матки - окончательный метод диагностики ГПЭ.

Железистая гиперплазия эндометрия: Лечение

При планировании лечения у пациенток репродуктивного периода с ГПЭ используют тесты функциональной диагностики, исследование гормонального статуса, обследование щитовидной железы. В пери- и постменопаузе для выбора метода лечения необходимо углубленное обследование для диагностики сопутствующих заболеваний (биохимическое исследование крови, сахар крови, контроль АД, УЗИ брюшной полости и др.).

Гормональное лечение

Гормональное лечение ГПЭ оказывает как местное (подавление пролиферации эндометрия, секреторная трансформация), так и центральное (торможение выделения гонадотропных гормонов и стероидогенеза в яичниках) воздействие.

Гормонотерапия противопоказана при стенокардии, инфаркте миокарда и нарушениях мозгового кровообращения (в анамнезе), тромбофлебитах и тромбоэмболических состояниях (в анамнезе), фиброаденоме и раке молочной железы (РМЖ), злокачественных образованиях щитовидной железы, гепатите, хроническом калькулезном холецистите.

Применяют комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие эстрогены и прогестагены 3-го поколения, с более низкой частотой андрогенных эффектов и метаболических нарушений.

Прогестагены назначают для лечения ГПЭ из-за их блокирующего влияния на процессы пролиферации. Прогестагены снижают количество ЭР, оказывают секреторное воздействие на эндометрий, тормозят синтез гонадотропинов.

Следует отметить, что 19-норстероиды, помимо прогестагенного эффекта, обладают андрогенным и анаболическим действием. Длительное их применение может привести к андрогенизации и метаболическим расстройствам.

Для лечения ГПЭ чаще применяют производные прогестерона, не дающие андрогенного эффекта и значительно реже приводящие к развитию метаболических расстройств: медроксипрогестерон и гидроксипрогестерона капроат, дезогестрел. Высоко селективным прогестагеном, который взаимодействует только с прогестероновыми рецепторами является дидрогестерон. Он назначается по 20 мг 2 раза в сутки в циклическом режиме с 11-го по 25-й день менструального цикла длительно для предупреждения дисфункциональных маточных кровотечений. Дидрогестерон не изменяет показатели системы коагуляции, липидов крови, глюкозы и инсулина. Это обеспечивает безопасность длительной терапии.

Наряду с прогестагенами для лечения ГПЭ используют антигонадотропные препараты, такие как даназол (производное 17этинилтестостерона) и гестринон (производное 19-норстероидов), под действием которых снижается содержание ЛГ (лютеинизирующий гормон)и ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), атрофируется эндометрий и уменьшается синтез половых стероидов в яичниках. Шестимесячный курс лечения даназолом сопровождается нормализацией состояния эндометрия у 71-95,9% пациенток.

В настоящее время для лечения маточных кровотечений и ГПЭ широко используют агонисты ГнРГ (Гонадотропин-рилизинг гормон) - гозерелин, трипторелин, бусерелин.

Отношение к антиэстрогенам (тамоксифен, ралоксифен) при лечении ГПЭ неоднозначно, широкого применения они не нашли.

Выбор препарата для лечения ГПЭ, схемы и длительность лечения зависят от вида патологии эндометрия и возраста пациентки.

При выявлении железистой гиперплазии эндометрия без атипии в постменопаузе метод выбора - оперативное лечение в объеме гистерэктомии. При наличии тяжелой соматической патологии возможно назначение гормонального лечения пролонгированными гестагенами (гидроксипрогестерона капроат, медроксипрогестерон) в непрерывном режиме на 8-12 мес в со четании с гепатопротекторами, антикоагулянтами, антиагрегантами. Лечение проводят под контролем ультразвукового и цитологического исследований, по показаниям осуществляют раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии.

Альтернативные методы лечения ГПЭ

При неэффективности гормонального лечения и/или противопоказаниях к нему, особенно при сочетании ГПЭ с ММ (миомой матки) или аденомиозом, при противопоказаниях к гистерэктомии у отягощенных больных в пре- и постменопаузе применяют аблацию эндометрия - электрохирургическую, лазерную, баллонную.

Основное преимущество аблации эндометрия - приемлемая эффективность, малая травматичность, хорошая переносимость больными.

Профилактика

• Своевременная диагностика нарушений менструальной функции.

• Коррекция различных нейроэндокринных расстройств и нарушений обмена веществ.

• Здоровый образ жизни и сексуальная культура.

• Адекватные диагностика и лечение впервые обнаруженных ГПЭ.

Источники (ссылки)

Гинекология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - (Серия "Национальные руководства"). - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432174.html

Действующие вещества

  • Бусерелин
  • Норэтистерон