Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом

Определение и общие сведения

Синдром тазового венозного полнокровия

Варикозная болезнь вен малого таза (ВБВМТ; тазовый венозный стаз, тазовое расширение вен, тазовое варикоцеле, тазовый варикоз, варикоз вен малого таза, синдром тазового венозного полнокровия и др.) - заболевание, сопровождающееся расширением гонадных вен и/или внутритазовых венозных сплетений с формированием венозного полнокровия органов малого таза. ВБВМТ все чаще рассматривают как одну из причин хронических тазовых болей, которые встречаются у 10-25% женщин репродуктивного возраста. По мнению многих зарубежных авторов, в 1/3 случаев хронические тазовые боли обусловлены варикозной трансформацией тазовых вен и становятся тяжелым страданием для женщины, способствуют ее социальной дезадаптации, приводят к снижению женской фертильности, психоэмоциональным расстройствам. Несмотря на 150-летнюю историю заболевания, к настоящему времени так и не существует четких представлений о его клинической картине.

Эпидемиология

ВБВМТ - проблема не только гинекологическая, но и флебологическая. По разным данным, что свидетельствует о неоднозначности диагностических и тактических подходов.

В 1954 г. во время разработки тазовой флебографии были описаны извитые и расширенные гонадные вены, заполняемые рентгеноконтрастным препаратом в антеградном и ретроградном направлениях. Аналогичные изменения были обнаружены в серии исследований, предпринятых группой скандинавских ученых в 1965-1968 гг. Между тем никто из авторов не соотнес варикозную трансформацию гонадных вен с симптомами нарушения оттока из венозных сплетений малого таза и промежности.

Первое клиническое описание ВБВМТ и промежности сделали в 1975 г. О. Craig и J. Hobbs, которые детально разработали инструментальную диагностику этого заболевания и провели ряд малоуспешных хирургических вмешательств, включавших резекцию широкой связки матки и овариэктомию. В 1991 г. J. Hobbs писал о том, что ВБВМТ и промежности следует относить к флебологической патологии, лечение которой с гинекологических позиций обречено на неудачу.

Несмотря на то что в современной литературе приведено несколько тысяч наблюдений успешной диагностики и лечения ВБВМТ и промежности, все еще совершаются грубые диагностические ошибки, которые приводят к выбору неверной тактики лечения.

Так, например, болевой синдром на фоне варикозного расширения вен малого таза в 10-20% случаев является основной причиной обращения к гинекологам, при этом правильный диагноз устанавливают лишь 2% больных. Следствие диагностических ошибок - 12-16% неоправданных гистерэктомий (в США - 70 000 в год). Следует подчеркнуть, что даже такое обширное вмешательство без коррекции основной причины заболевания - рефлюкса по гонадным венам - в 14% наблюдений обречено на неудачу.

Этиология и патогенез

Этиологические и патогенетические механизмы ВБВМТ в основном сходны с таковыми формирования варикозной болезни вен нижних конечностей.

Факторами, которые приводят к варикозной трансформации тазовых вен, являются беременность, сдавление левой почечной вены в аортомезентериальном пинцете (nutcracker syndrome), посттромбофлебитические окклюзии подвздошных и нижней полой вен, ангиовенозные дисплазии.

Варикозное расширение вен промежности и вульвы отмечают у 30% женщин во время беременности. Наиболее частая причина ВБВМТ - беременность, причем их количество прямо пропорционально частоте развития заболевания. Во время беременности, помимо механического фактора (сдавления маткой тазовых вен), дилатации висцеральных тазовых вен способствует значительное повышение концентрации в крови уровня прогестерона, который отрицательно воздействует на тонус венозной стенки и способствует избыточному растяжению вен. Объем циркулирующей крови на поздних сроках беременности возрастает на 15%, что приводит к увеличению нагрузки на венозную систему и, в частности, на тазовые вены, стенки которых тонкие, со слабовыраженной мышечной оболочкой и малым количеством клапанов, легкорастяжимы. Сочетание этих факторов приводит к варикозному перерождению тазовых вен, рефлюксу крови в подкожные вены промежности, ягодиц. У 20% беременных в III триместре обнаруживают варикоз наружных половых органов и не менее чем у 40% отмечают клинические проявления хронической венозной недостаточности нижних конечностей. После родов варикозные вены промежности и вульвы чаще всего претерпевают полную инволюцию и самостоятельно исчезают. Вместе с тем у части женщин (до 20%) ВБВМТ сохраняется, усугубляются явления тазового венозного застоя, приводя к снижению качества жизни больных и различным нарушениям функционального состояния матки, яичников, мочевого пузыря. Причины такого варианта развития заболевания скрыты, по-видимому, во врожденных генетических дефектах, что требует дальнейшего изучения.

Варикозное расширение вен промежности и вульвы вне беременности сохраняется в 2-10% случаев. Источник флебогипертензии в этой области более чем в половине наблюдений - рефлюкс через сафено-феморальное соустье, распространяющийся в систему наружной половой вены и по задневнутреннему притоку большой подкожной вены.

Венозный отток в тазу регулируется сосудосуживающим тонусом вен, изменением внутрибрюшного давления, АД, торакоабдоминальным насосом и другими механизмами. По своим анатомическим и физиологическим особенностям расширение тазовых венозных сплетений может иметь два значения:

• вследствие нарушения путей оттока венозной крови или из-за непроходимости какой-либо овариальной вены развивается варикоцеле, которое свидетельствует о тазовом венозном стазе;

• в случае закупорки венозного ствола происходит его замена тазовыми венами, в которых поддерживается необходимая активная циркуляция в противовес нарушенному оттоку.

Причиной варикозного расширения вен может быть любое увеличение внутрисосудистого давления, не контролируемое венозным тонусом на уровне таза. Причинами варикоцеле или венозного стаза могут быть уменьшение давления на вены промежности, препятствие венозному оттоку или другие причины, приводящие к увеличению внутрисосудистого давления: компрессия коллекторных стволов и, в частности, изменение положения матки (ретрофлексия, или загиб матки); развитие дополнительной циркуляции (обструктивный постфлебитический синдром или врожденное недоразвитие венозной системы); отток в отсутствующую или непроходимую овариальную систему; ранее не выявленный тазовый флебит; артериовенозная ангиодисплазия.

Окончательного мнения о природе заболевания нет, однако установлено, что его развитие и степень тяжести зависят от факторов, неблагоприятно влияющих на венозную гемодинамику в органах малого таза. Это возраст, количество беременностей и родов, условия труда (тяжелый физический труд, длительная работа в вынужденном положении), длительное использование для контрацепции прерванного полового акта, аноргазмия, диспареуния и др. Имеются данные о наследственном характере заболевания, а также о роли патологии соединительной ткани в генезе ВБВМТ.

Клинические проявления

В настоящее время для многих врачей, незнакомых с особенностями ВБВМТ, ее диагностика вызывает определенные трудности. Заболевание часто протекает под маской воспалительного процесса внутренних половых органов, причем проводимая рутинная противовоспалительная терапия оказывается практически неэффективной. Полиморфизм клинических проявлений делает ВБВМТ похожей на эндометриоз, опущение внутренних половых органов, травматические нейропатии после операций на органах малого таза, а также на некоторые экстрагенитальные заболевания.

ВБВМТ нередко развивается уже в подростковом возрасте и отличается проградиентным течением. В юном возрасте чаще встречаются бессимптомные формы заболевания, при которых органические изменения в венозной системе малого таза диагностируют лишь при дополнительных методах исследования. Частым и порой единственным симптомом ВБВМТ у подростков могут быть обильные слизистые выделения из половых путей, что нередко приводит к необоснованному длительному и, как правило, безуспешному лечению вульвовагинита. Выделяют два варианта течения ВБВМТ:

• варикозное расширение вен промежности и вульвы;

• синдром тазового венозного полнокровия.

Следует подчеркнуть, что такое разделение достаточно условно, поскольку более чем в 50% случаев варикозное расширение вен промежности и вульвы провоцируется нарушением оттока из малого таза, и наоборот.

Клинические проявления достаточно разнообразны: боль ноющего характера в нижних отделах живота с иррадиацией в нижние конечности, чувство тяжести в гипогастральной области; иногда боль в пояснично-крестцовой зоне, усиливающаяся при длительном пребывании в вертикальном положении. Отмечают также увеличение интенсивности боли при физической нагрузке, во время полового акта (диспареуния), переохлаждении, простудных заболеваниях. Усиление боли также отмечают во II фазу менструального цикла (с 14-15-го дня) в отличие от эндометриоза, при котором боль появляется накануне менструации. Большинство женщин, страдающих ВБВМТ, отмечают выраженный предменструальный синдром, у 57% - сочетание с варикозной болезнью нижних конечностей и хроническим геморроем. Примерно у половины пациенток визуально обнаруживают варикозное расширение поверхностных вен в промежности и ягодичных областях. В ряде случаев наблюдаются дизурические расстройства, связанные с полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря.

Несмотря на то что, по некоторым данным, появление хронической боли в области малого таза 97% обследованных женщин отметили после беременности, что позволяет считать ее пусковым механизмом развития ВБВМТ, предрасположенность к данной патологии все же можно выявить и до наступления беременности.

При вагинальном исследовании женщин с верифицированным диагнозом ВБВМТ можно обнаружить выраженную пастозность и болезненность сводов влагалища на стороне патологии, чувствительность в области придатков матки и крестцово-маточных связок, болезненность при смещении тела матки, что, однако, не позволяет уточнить диагноз.

Отсутствие четкой патогномоничной симптоматики ставит врача в тупик, особенно если при традиционных методах исследования какую-либо патологию органов малого таза выявить не удается. В таких случаях многообразие жалоб считают психоневрологическими нарушениями.

Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом: Диагностика

Диагностика

Ультразвуковое исследование - оптимальный метод амбулаторного обследования больных с подозрением на синдром венозного полнокровия малого таза, который позволяет не только получить объективную информацию о состоянии магистральных сосудов и венозных сплетений забрюшинного пространства, но и выявить органическую патологию органов малого таза. Наиболее информативно сочетание трансабдоминальной и трансвагинальной ультрасонографии. Метод предоставляет исчерпывающую информацию о состоянии сосудов, что позволяет отказаться от инвазивных исследований. Трансвагинальное сканирование с ЦДК - достаточно надежный метод определения ВБВМТ, который позволяет одновременно выявить или исключить иную патологию внутренних половых органов (постинфекционный или послеоперационный воспалительный процесс, разрыв широких связок матки, эндометриоз и др.).

Ультразвуковую диагностику осуществляют в клиностазе с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков. За1чдо исследования пациентке предлагают выпить 1 л воды, что необходимо для наполнения мочевого пузыря. Сканирование выполняют в поперечной плоскости датчиком с частотой 3,5-7,0 МГц, который помещают сразу над лонным сочленением. После осмотра матки и ее придатков в серошкальном режиме целесообразно использовать опцию цветового картирования.

По результатам сонографических исследований выделяют три стадии процесса.

• Первую стадию устанавливают при диаметре вен 5-7 мм, которые захватывают верхний край левого яичника.

• При второй стадии диаметр вен составляет 8-9 мм, при этом они захватывают весь левый яичник. Можно обнаружить варикозно расширенные вены матки и правого яичника.

• При третьей стадии заболевания диаметр вен достигает 10-13 мм, они расположены под нижним краем левого яичника; отмечают выраженное варикозное расширение вен матки, малого таза и правого яичника. На этой стадии диаметр вен правого яичника приближается к таковому левого. Двустороннее варикозное расширение овариальных вен выявляют в 84,62% случаев, преимущественно одностороннее - в 7,69%.

Эмиссионная компьютерная томография тазовых вен с меченными in vivo эритроцитами

Методика ЭКТ тазовых вен заключается в следующем. В кубитальную вену вводят 2 мл раствора перфотеха для последующей метки эритроцитов in vivo. Через 20 мин в одну из вен тыла стопы вводят 370 МБк натрия пер-технетата ^99mТс и выполняют радионуклидную флебосцинтиграфию.

Через 20 мин после введения РФП (радиофармпрепараты) и радионуклидной флебосцинтиграфии (время, необходимое для связывания натрия пертехнетата ^99mТс и аутоэритроцитов) проводят ЭКТ вен малого таза. Больная находится в горизонтальном положении, центр детектора гамма-камеры ориентирован над лоном. Томографию распределения меченых эритроцитов в венах малого таза осуществляют по круговой орбите с поворотом детектора гамма-камеры на 360°. Выполняют 32 проекции с экспозицией 30 с на кадр. Изображения заносят в память компьютера на матрицу 64 x 64 с увеличением в 1,3 раза. Анализ полученной информации осуществляют с помощью стандартного пакета программ, позволяющего получить срезы в 3 проекциях (сагиттальной, трансверсальной и корональной) с шагом среза 8 мм. По данным ЭКТ тазовых вен с меченными in vivo эритроцитами выявляют избыточное накопление РФП в венах матки и параметрия, что соответствует сцинтиграфической картине тазового венозного полнокровия.

Селективная оварикография и тазовая флебография

Исследование проводят с использованием контрастных препаратов. Чаще всего используют два доступа - бедренный (пункция правой бедренной вены) и югулярный (пункция левой наружной яремной вены). При бедренном доступе после пункции сосуда катетер проводят в нижнюю полую вену, затем в левую почечную и выполняют ренофлебографию.

Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом: Лечение

Двустороннее лигирование гонадных вен применяют в течение последних 20 лет. В настоящее время это вмешательство выполняют из билатерального вне-брюшинного доступа или чрезбрюшинно с использованием эндовидеохирургиче-ской техники.

Эмболизация гонадных вен описана в 1993 г., в настоящее время ее рассматривают в качестве метода первого выбора. Для выполнения этой процедуры используют чрезбедренную селективную катетеризацию правой и левой гонадных вен.

Прочее

Вульводиния

Вульводиния - хроническая боль в области вульвы.

Для вульводинии характерны болезненность, жжение, чувство сухости, напряжения и стягивания кожи и слизистых оболочек.

Боль локализуется между малыми половыми губами и гименальным кольцом и простирается до края влагалищного эпителия, так называемой линии Харта - в месте перехода кожи в слизистую оболочку.

Если боль присутствует непостоянно, а возникает в ответ на давление на пораженную область (езда на велосипеде, введение тампона, секс) - такое состояние называют синдромом вульварного вестибулита.

Источники (ссылки)

Инфекции и секс: туберкулез и другие инфекции урогенитального тракта как причина сексуальных дисфункций [Электронный ресурс] / Е. В. Кульчавеня - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433447.html

"Лучевая диагностика болезней сердца и сосудов [Электронный ресурс] : национальное руководство / гл. ред. тома Л.С. Коков, гл. ред. серии С.К. Терновой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - (Серия "Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии" / гл. ред. серии С. К. Терновой)." - http://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970419878.html

Клиническая хирургия [Электронный ресурс] / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.

Действующие вещества

• Прогестерон