Определение и общие сведения
Привычный выкидыш
Привычный выкидыш – это самопроизвольное прерывание двух и более беременностей подряд (при сроке до 28 недель беременности).
Этиология и патогенез
Ниже приведен ряд возможных причин привычного аборта:
1. Истмико-цервикальная недостаточность чаще связана с повреждением шейки матки при выскабливании полости матки. Более редкая причина — применение диэтилстильбэстрола матерью женщины во время беременности. Шейка матки укорачивается, раскрывается и развивается родовая деятельность. Боль обычно отсутствует. Могут наблюдаться тяжесть внизу живота и учащенное мочеиспускание. Лечение заключается в наложении кругового шва на шейку матки на 14—16-й неделе беременности. Операция противопоказана при маточном кровотечении, регулярной родовой деятельности и раскрытии наружного зева более чем на 4 см. Мнения по поводу эффективности этой операции противоречивы. В ряде исследований показано, что наложение кругового шва на шейку матки не снижает риск привычного аборта.
2. Пороки развития и заболевания, сопровождающиеся деформацией полости матки, также могут служить причиной привычного аборта. Наиболее распространенные из них — раздвоенная матка, перегородка тела матки, спайки в полости матки (при синдроме Ашермана), полип эндометрия и миома матки. Для диагностики используют гистероскопию и гистеросальпингографию. Лечение хирургическое — иссечение перегородки тела матки, удаление полипа эндометрия или миомы матки. При последующих беременностях, как правило, показано родоразрешение путем кесарева сечения.
3. Антифосфолипидный синдром встречается редко, однако вследствие тромбоза сосудов и инфарктов плаценты резко повышает риск привычного аборта. Для лечения используют малые дозы гепарина п/к, малые дозы аспирина (75 мг/сут внутрь), а также преднизон, 20—60 мг/сут внутрь. Аспирин и гепарин более эффективны и оказывают меньшее побочное действие, чем преднизон.
4. Другие причины привычного аборта
a. Гипотиреоз и тиреотоксикоз встречаются нечасто. Если при обследовании не удается выявить причину привычного аборта, необходимо исключить гипотиреоз и тиреотоксикоз.
б. Токсоплазмоз и микоплазменная инфекция. Проводят посев соскоба из полости матки для выделения Toxoplasma gondii и Ureaplasma urealyticum. При обнаружении возбудителей назначают соответствующее лечение. Данные об эффективности специфического лечения пока не подтверждены.
в. Недостаточность желтого тела, согласно некоторым данным, также может быть причиной привычного аборта. Однако эта точка зрения наряду с критериями диагностики и лечения недостаточности желтого тела пока не считается общепризнанной. Достоверный метод диагностики — биопсия эндометрия. Ее производят за 2—3 сут до предполагаемой менструации. Диагноз ставят после двукратного (в течение двух менструальных циклов) обнаружения недостаточности секреторной трансформации желез эндометрия (гистологическая картина отстает от нормы более чем на 2 сут). Для лечения недостаточности желтого тела используют кломифен, 50 мг/сут внутрь с 5-го по 10-й день менструального цикла. Можно использовать свечи с прогестероном, 25 мг интравагинально 2 раза в сутки в течение лютеиновой фазы менструального цикла. При наступлении беременности свечи продолжают применять до 10-й недели. Если лечение эффективно, то исчезают и сопутствующие нарушения менструального цикла.
г. Несовместимость матери и плода по HLA. Мнения о роли этого нарушения в этиологии привычного аборта противоречивы. Лечение не разработано.
Привычный выкидыш: Диагностика
Диагноз привычного аборта ставят при трех и более самопроизвольных абортах подряд. Привычный аборт составляет около 5% всех самопроизвольных абортов. При этом у 20—60% плодов обнаруживают хромосомные аномалии, причем подавляющее большинство из них (около 95%) погибают до 8-й недели беременности, хотя могут задерживаться в матке достаточно долго. Самопроизвольный аборт на сроке после 12-й недели беременности редко обусловлен хромосомными аномалиями.
Тактика ведения. Плодное яйцо направляют на гистологическое исследование. При повторных самопроизвольных абортах на ранних сроках беременности высока вероятность хромосомных аномалий у родителей. В связи с этим обоим супругам проводят цитогенетическое исследование с дифференциальным окрашиванием хромосом. В случаях привычного аборта хромосомные аномалии обнаруживают у 6,2% супружеских пар. При выявлении хромосомных аномалий назначают медико-генетическое консультирование. При привычном аборте на сроке более 12 нед беременности проводят тщательное обследование женщины.
Прочее
Прогноз
Однократный самопроизвольный аборт не считают фактором риска привычного аборта. При последующих самопроизвольных абортах риск повышается. Так, при трех самопроизвольных абортах подряд риск четвертого составляет 25—50%. Если при выяснении анамнеза и физикальном исследовании не выявлена ни одна из вышеописанных причин привычного аборта, назначают гистеросальпингографию и цитогенетическое исследование. Если после всестороннего обследования причина привычного аборта не обнаружена, вероятность благоприятного исхода следующей беременности достигает 80%.
Дополнительная литература (рекомендуемая)
1. Lazar P. et al. Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br. J. Obstet. Gynaecol. 91:731, 1984.
2. Rush R., Toaff M. E. Diagnosis of impending late abortion. Obstet. Gynecol. 91:724, 1984.
3. Cowchock F. S. et al. Repeated fetal loss associated with anti-phospholipid antibodies: A collaborative, randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment. Am. J. Obstet. Gynecol. 166:1318, 1992.
4. Exacoustos C., Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet. Gynecol. 82:97, 1993.
5. Fabricant J. D., Boullie J., Boullie A. Genetic studies on spontaneous abortion. Contemp. Obstet. Gynecol. 11:73, 1978.
6. Exacoustos C., Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet. Gynecol. 82:97, 1993.
7. Stray-Pederson B., Stray-Pederson S. Etiologic factors and subsequent reproductive performance in 195 couples with a prior history of habitual abortion. Am. J. Obstet. Gynecol. 148:140, 1984.
8. Poland B. J. et al. Reproductive counseling in patients who have had a spontaneous abortion. Am. J. Obstet. Gynecol. 127:685, 1977.
9. Khuda G. Cytogenics of habitual abortion. Obstet. Gynecol. Surv. 29:229, 1974.
10. Toaff R., Toaff M. E. Diagnosis of impending late abortion. Obstet. Gynecol. 43:756, 1974.
11. Quenby S. M., Farquharson R. G. Predicting recurring miscarriage: What is important? Obstet. Gynecol. 82:132, 1993.
12. Taylor E. S. Prognosis of subsequent pregnancy after recurrent spontaneous abortions in first trimester. Editorial comment. Obstet. Gynecol. Surv. 43:91, 1988.
Действующие вещества
- Гидроксипрогестерон
- Гонадотропин хорионический
- Прогестерон
