Определение и общие сведения
Плеврит
Плеврит - воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера.
Как правило, плеврит не является самостоятельным заболеванием, а осложняет течение патологических процессов в области легких, грудной стенки, диафрагмы, органов средостения и поддиафрагмального пространства или представляет собой одно из проявлений некоторых системных заболеваний.
Классификация
Общепринятой классификации плевритов не существует.
а) По этиологии выделяют инфекционные плевриты и неинфекционные (асептические) плевриты.
б) По характеру экссудата плевриты делятся на фибринозные (сухие), серозно-фибринозные, серозные, гнойные (эмпиема плевры), гнилостные, геморрагические, эозинофильные, холестериновые, хилезные.
в) По течению выделяют острый плеврит, подострый плеврит, хронический плеврит.
г) По распространенности плеврит может быть диффузным и осумкованным.
д) С клинической точки зрения, в зависимости от вида плеврального выпота, целесообразно выделять сухой, экссудативный и гнойный плеврит.
Клинические проявления
Клинические проявления плеврита определяются:
- формой плеврита (сухой, экссудативный, гнойный);
- локализацией и распространенностью процесса;
- симптомами основного заболевания.
Клинические проявления фибринозного плеврита:
- боль в грудной клетке при дыхании;
- повышение температуры тела;
- слабость;
- одышка.
Боль в грудной клетке является характерным симптом фибринозного плеврита, она усиливается при глубоком вдохе и наклоне туловища в здоровую сторону. На высоте боли может появляться сухой кашель. Наиболее распространенная форма фибринозного плеврита - костальный плеврит. Клиническая картина диафрагмального плеврита (при локализации процесса в диафрагмальной плевре) включает:
- боль в нижнепередних отделах грудной клетки, чаще справа, иррадиирующую по ходу диафрагмального нерва (в область шеи и по нижним межреберным нервам - на переднюю брюшную стенку);
- напряжение мышц передней брюшной стенки (возможно);
- болезненная икота и боль при глотании (часто).
Для медиастинального плеврита характерна боль за грудиной, усиливающаяся при дыхании.
Плевральный выпот нередко может быть первым и долгое время единственным симптомом основного заболевания.
Клинические проявления экссудативного плеврита:
- одышка (при значительном количестве экссудата), ощущение тяжести в грудной клетке;
- сухой кашель (часто);
- боль в грудной клетке характерна для карциноматозного плеврита, редко - для осумкованного костального и медиастинального плеврита;
- при осумкованном медиастинальном плеврите возможны дисфагия, отеки лица, шеи и рук.
Выделяют следующие варианты развития экссудативного плеврита:
- при наличии предшествующего фибринозного плеврита появление выпота характеризуется уменьшением болевых ощущений, нарастанием общей слабости;
- в отсутствие фибринозного плеврита после периода незначительной слабости и повышения температуры тела происходит постепенное накопление выпота;
- острое начало экссудативного плеврита:
- быстрое повышение температуры тела до 40 ?С с ознобом;
- колющая боль в боку (усиливающаяся при вдохе);
- одышка;
- выраженные симптомы интоксикации.
Для эмпиемы плевры характерно:
- интенсивная боль в грудной клетке, одышка;
- повышение температуры тела до гектических цифр с потрясающим ознобом и профузной потливостью;
- выраженные симптомы интоксикации.
Плеврит: Диагностика
Физикальное обследование
При фибринозном плеврите выявляют:
- учащенное или поверхностное дыхание;
- ограничение экскурсии грудной клетки на стороне поражения;
- болезненность при пальпации в точке между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (при диафрагмальном плеврите);
- аускультативно - шум трения плевры (при диафрагмальном плеврите в большинстве случаев отсутствует);
- при медиастинальном плеврите может выслушиваться плеврокардиальный шум, который синхронен с деятельностью сердца, усиливается на высоте вдоха, не исчезает при задержке дыхания.
Для экссудативного плеврита характерно:
- вынужденное положение на больном боку;
- цианоз и набухание шейных вен (при большом количестве выпота);
- ограничение экскурсии грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;
- ослабление голосового дрожания над областью выпота;
- выраженное притупление перкуторного звука над зоной выпота с косой верхней границей (перкуторно можно определить наличие экссудата при его количестве > 300 мл), наличие зоны тимпанического звука над верхней границей экссудата;
- перкуторные признаки смещения органов средостения в здоровую сторону;
- исчезновение пространства Траубе при левостороннем экссудате;
- резко ослабленное дыхание над зоной притупления перкуторного звука, выслушивание у верхней границы экссудата крепитирующих хрипов и шума трения плевры.
При эмпиеме плевры выявляется припухлость тканей на стороне поражения.
Клинический анализ крови
Выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Изменения в отсутствие выпота непостоянны, наиболее выражены при эмпиеме плевры.
Визуализирующие методы исследования
Малоинформативны при диагностике фибринозного плеврита.
РГ органов грудной клетки позволяет с достоверностью выявить выпот при его количестве не менее 500 мл. Более информативна латероскопия на больном боку, которая позволяет выявить даже небольшое количество жидкости. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу. При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет фиксировано. Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое с той же стороны и смещение происходит вследствие гиповентиляции легкого или ателектаза.
УЗИ позволяет выявить характерные изменения как при фибринозном (интенсивные наложения фибрина на плевре), так и при экссудативном плеврите, является основным методом диагностики ограниченных выпотов. УЗИ позволяет определить не только объем жидкости, но и отличить серозный экссудат от гнойного по показателям эхогеннности.
КТ не имеет существенных преимуществ перед УЗИ в отношении определения небольших количеств жидкости в плевральной полости, однако является наиболее информативным методом в выявлении основной причины плеврита, оценке объема поражения легочной ткани.
МРТ из-за высокой стоимости не нашла широкого применения в диагностике плевритов. Эта методика может использоваться для уточнения природы плеврита в диагностически неясных ситуациях.
Торакоцентез
Диагностическая пункция плевральной полости показана пациентам, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах, выполненных в положении лежа на боку, превышает 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ. Оценивают относительную плотность жидкости, проводят ее биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование, что позволяет в большинстве случаев установить характер выпота и установить его природу.
Биопсия плевры
Проводится с целью диагностики туберкулезного и опухолевого плеврита. Применяются методики торакоскопической, интраоперационной и пункционной биопсии.
Торакоскопия
Показана в тех случаях, когда менее инвазивные методики не позволяют уточнить природу плеврального выпота.
Плеврит: Лечение
Клинические рекомендации
Основные принципы лечения:
- дезинтоксикационная терапия;
- противовоспалительная терапия;
- симптоматическое лечение;
- эвакуация экссудата.
Плевриты неясной этиологии следует лечить как туберкулезные.
Противовоспалительная терапия
НПВС способствуют быстрому купированию симптомов плеврита, оказывают болеутоляющее действие:
Диклофенак внутрь 75-100 мг/сут, 10 сут или Метамизол натрия внутрь по 0,5 г 2-3 р/сут, 10 сут или Парацетамол внутрь по 0,25-0,5 г 2 р/сут, 10 сут.
В ряде случаев при недостаточно быстром рассасывании выпота назначают ГКС для системного применения: Преднизолон внутрь 10-20 мг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.
Симптоматическое лечение
При сухом болезненном кашле на фоне фибринозного плеврита применяются противокашлевые ЛС центрального действия:
Декстрометорфан, сироп, внутрь по 15 мг (1ч. л. сиропа) 4 р/сут, до устранения кашля или Кодеин внутрь по 10 мг 4 р/сут, до устранения кашля.
Эвакуация экссудата
Удаление выпота преследует следующие цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов.
Показания к удалению экссудата:
- большое количество выпота, вызывающее одышку, смещение сердца;
- распространение перкуторных границ притупления до II ребра (при перкуссии передней грудной стенки);
- экссудативный плеврит при неспецифических инфекционных процессах.
Противопоказаниями к проведению торакоцентеза являются:
- нестабильная центральная гемодинамика;
Относительным противопоказанием является буллезная эмфизема легких; с осторожностью следует проводить торакоцентез пациентам, находящимся на ИВЛ.
При инфекционном экссудативном плеврите неспецифической этиологии после удаления выпота целесообразно введение в плевральную полость противомикробных ЛС.
При эмпиеме плевры обязательным элементом терапии является дренирование плевральной полости с последующим введением в нее антисептиков с добавлением протеолитических ферментов и фибринолитических ЛС. Хирургическое лечение эмпиемы плевры показано при неэффективности консервативной терапии и хроническом течении заболевания.
В случае неэффективности или невозможности проведения системной химиотерапии при опухолевом плеврите цитостатики после эвакуации экссудата вводят в плевральную полость. Кроме того, возможно внутри-плевральное введение склерозирующих веществ (тальк, тетрациклин).
Источники (ссылки)
"Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Compendium. [Электронный ресурс] / Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Архипов В.В. и др. ; Под общей ред. А.Г. Чучалина - М. : Литтерра, 2007." - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785982160768.html
Действующие вещества
- Бензилпенициллин
- Гидроксиметилхиноксалиндиоксид
- Доксициклин
