Определение и общие сведения
Пищевые аллергии
Синонимы: аллергия на пищу, аллергия к пищевому продукту, аллергическая реакция на пищевой продукт.
Пищевая аллергия (ПА) - состояние повышенной чувствительности организма к пищевым продуктам, для которого характерно развитие клинических симптомов непереносимости и обусловленное участием иммунных или псевдоаллергических механизмов.
При кодировании ПА используют коды главных симптомов, которые выявляют у больного.
Эпидемиология
Распространенность ПА 1,4-20%. Заболеваемость среди мужчин в 2 раза выше, чем среди женщин. Чаще истинная ПА возникает в детстве.
К наиболее распространенным пищевым аллергенам относят: молоко, рыбу и рыбные продукты, яйца, мясо различных животных и птиц, пищевые злаки, бобовые, орехи, овощи, фрукты и др. Среди больных с поллинозом нередко выявляют перекрестную ПА к фруктам и овощам, которая чаще манифестирует в виде орального аллергического синдрома. В Москве число таких пациентов составляет около 60% всех страдающих аллергией к пыльце растений.
ПА имеют 30-40% детей и около 20% взрослых, страдающих атопическим дерматитом. Среди всех больных с БА (бронхиальная астма) у 8% заболевание связано с ПА. В детском возрасте 3% случаев нефротического синдрома - результат ПА.
Аллергия к коровьему молоку чаще возникает у детей (особенно до 2 лет); по данным ряда авторов, ее выявляют у 0,5% грудных детей. В последние годы отмечают значительный рост частоты возникновения ПА к сое, обусловленный увеличением доли этого продукта в питании детей и взрослых. Кроме того, возрастает число перекрестных аллергических реакций на другие бобовые - фасоль, горох, чечевицу, арахис, а также кофе, какао.
Проявлениями ПА могут быть классические симптомы аллергии, а также нарушения функционирования пищеварительной системы.
Классификация
Европейской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов предложена следующая классификация нежелательных реакций на пищу.
• Токсические реакции.
• Нетоксические реакции:
- иммунологические (ПА);
- неиммунологические (пищевая непереносимость);
- реакции с неизвестным механизмом развития.
Выделяют истинные аллергические реакции на пищу и псевдоаллергические реакции (ложная ПА).
Истинные аллергические реакции на пищу
• IgE-зависимые.
• Не IgE-зависимые:
- IgG/IgM-обусловленные;
- Т-зависимые (замедленные).
Псевдоаллергическая реакция на пищу - не связанная с иммунными механизмами гиперчувствительность к пищевым продуктам, имеющая симптомы аллергических реакций.
Этиология и патогенез
Аллергия может возникнуть практически к любому продукту. Пищевые аллергены - гликопротеины с молекулярной массой 10-60 кДа. В формировании аллергических реакций на пищу могут участвовать и гаптены, входящие в состав пищевых продуктов или пищевых добавок.
Пищевые аллергены
Распространенные пищевые аллергены животного происхождения: молоко разных животных, яйца птиц, рыба, ракообразные и мясные продукты.
Перекрестные аллергические реакции между аэроаллергенами окружающей среды и пищевыми аллергенами могут проходить по трем основным механизмам.
• Полная идентичность между ингаляционными и пищевыми аллергенами.
- Профессиональная астма от чесночной пыли - употребление чеснока у таких людей вызывает приступ астмы.
- Профессиональная астма от паров при варке ракообразных - употребление ракообразных такими пациентами может вызвать у них анафилактическую реакцию.
- Приступ астмы при контакте с рыбой - употребление рыбы может вызвать у таких пациентов анафилактическую реакцию.
• Аллергенная идентичность - виновный белок присутствует, но скрыт в пище.
- Аэроаллерген растительного происхождения (например, «подсолнечниковый» поллиноз) - употребление «подолнечникового» меда может вызвать крапивницу или другую IgE-зависимую реакцию.
- Аллерген животного происхождения (например, профессиональная БА от порошка кармина) - провокационный тест с раствором кошенили или кампари вызывает астматический приступ.
- Профессиональная БА при выделении бромелайна из ананасов - употребление ананасового сока вызывает астматический приступ.
- Профессиональная БА при производстве некоторых вакцин, содержащих примеси тканей яйца, и антибиотиков-макролидов (например, спиромицина) - употребление яиц вызывает ринит или другую IgE-зависимую реакцию.
• Общие эпитопы находятся и в пище, и в ингалируемых частицах, но имеют различное происхождение.
а) Пищевая и пыльцевая аллергия.
- Яблоки, персики, абрикосы, груша, слива, вишня, киви, фундук - перекрестные аллергенные свойства с пыльцой березы.
- Томат, картофель, морковь, баклажан, перец, укроп, петрушка, сельдерей - перекрестные аллергенные свойства с пыльцой березы.
- Сельдерей, морковь, петрушка, укроп, перец - перекрестные аллергенные свойства с пыльцой сложноцветных (чаще - полыни).
- Дыня, банан, тыква, арбуз, кабачок - перекрестные аллергенные свойства с пыльцой сложноцветных (чаще - амброзии).
- Картофель, томат, баклажан - перекрестные аллергенные свойства с пыльцой сложноцветных.
- Томаты, горошек - перекрестные аллергенные свойства с пыльцой злаков.
б) Пищевая и респираторная аллергия.
- Желток яйца - перекрестные аллергенные свойства α-ливетина с антигенами пера птиц.
Кроме аллергических реакций на пищевой продукт, могут возникать истинные и псевдоаллергические реакции на пищевые добавки, содержащиеся в продукте.
• Бензойную кислоту и бензонаты (E210-219) содержат: брусника, джемы, некоторые смеси пряностей; бульонные кубики, приготовленные из рыбы, мяса или смеси овощей; консервированные и приправленные специями рыба, грибы, огурцы; копченая рыба, безалкогольные напитки, карамель и шоколад.
• Сернистую кислоту и сульфиты (E220-228) содержат: вина и пиво; сушеные грибы, фрукты и овощи; очищенный промышленным способом картофель; консервы, джемы, соки, безалкогольные напитки, паста с хреном, горчичный соус, уксус. Сульфиты при кипячении разрушаются.
• Глутаминовую кислоту и L-глутаматы (E620-625) содержат: ароматизированная соль в блюдах китайских ресторанов, сосиски, консервированное мясо, смеси пряностей.
• Натуральные красящие вещества, кармин (кошениль - натуральный краситель ярко-красного цвета, E120) содержат некоторые алкогольные напитки.
• Аннато (E160b) содержат: десерты, сыры, торты и кондитерские изделия, маргарин.
• Тартразин и другие азокрасители содержат: десерты, безалкогольные напитки, кондитерские изделия.
Доказано наличие перекрестных реакций гиперчувствительности между азокрасителями, ацетилсалициловой кислотой и другими НПВС.
Некоторые пищевые продукты (абрикос, яблоко, персик, чернослив, апельсин, слива, вишня, клубника, малина, виноград, крыжовник, смородина, ежевика, изюм, томат, корица, гвоздика, анис, чай) содержат натуральные салицилаты.
У больных с аллергией на салицилаты могут возникать перекрестные аллергические реакции на указанные пищевые продукты.
Патогенез
В норме существует 2 пути транспорта пищевых белков через кишечный эпителий: эндосомолизосомальный (90% белков расщепляются в просвете кишки и транспортируются в виде аминокислот и пептидов) и прямой (10% белков поступают в организм интактными, т.е. нерасщепленными).
Истинная ПА может протекать по механизмам гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Наиболее хорошо изучена IgE-опосредованная гиперчувствительность. Существенное значение в механизме развития ПА имеют IgG4-антитела, особенно при аллергии к молоку, яйцу, рыбе. Некоторые пищевые добавки могут играть роль гаптенов, которые, соединяясь с сывороточными белками, образуют полноценный антиген (например, азокрасители). Реакции гиперчувствительности замедленного типа могут развиться при употреблении продуктов, содержащих азокрасители, хинин и некоторые другие добавки; клинически эти реакции могут проявиться в виде экземы.
В основе развития псевдоаллергических реакций лежит неспецифическое высвобождение тех же медиаторов, что и при истинной ПА (основной медиатор - гистамин). Причина ложных аллергических реакций на пищу - не только сам продукт, но и различные пищевые добавки: красители, ароматизаторы, антиоксиданты, эмульгаторы, ферменты, загустители, бактериостатические вещества, консерванты и др. У одного и того же пациента могут развиться реакции на пищевой продукт, обусловленные как специфическими, так и неспецифическими механизмами. При нормальной функции пищеварительной и гепатобилиарной системы сенсибилизация к продуктам, употребляемым в пищу, возникает реже. Существует ряд предпосылок для формирования истинных и псевдоаллергических реакций на пищу.
Системные аллергические реакции на пищевые продукты
Типичные аллергены, вызывающие системные аллергические реакции: рыба, орехи, яйцо, ракообразные, арахис. Развитие АШ при истинной ПА происходит в короткие сроки после употребления виновного продукта - от нескольких секунд до нескольких часов. Первые симптомы возникают уже через несколько минут (обычно это зуд и жжение во рту и глотке), затем быстро просидазы, а также при воспалительных заболеваниях органов пищеварения, сопровождающихся снижением секреции мукопротеидов.
• Нарушение синтеза простагландинов, лейкотриенов.
• Избыточное поступление в организм тирамина при злоупотреблении продуктами, богатыми этим веществом.
• Избыточный синтез тирамина кишечной флорой.
• Частичный дефицит тромбоцитарной моноаминооксидазы, что приводит к неполному разрушению эндогенного тирамина.
Клинические проявления
Клинические проявления ПА могут быть системными или с преимущественным поражением отдельных органов и тканей. Степень тяжести - от легкой до крайне тяжелой (при АШ-анафилактический шок).
Система органов дыхания
• Аллергический ринит или риноконъюнктивит: ринорея, заложенность носа, зуд в носу и чихание, сопровождающееся (или нет) конъюнктивитом (покраснение, зуд, отек век и конъюнктивы обоих глаз, слезотечение). Наиболее частая причина развития аллергического ринита у больных с ПА - рыба и рыбные продукты, крабы, молоко, яйца, мед.
• Пищевая БА: приступообразный кашель, приступы удушья, одышка. Существование пищевой БА как изолированного самостоятельного заболевания маловероятно.
Органы пищеварительной и гепатобилиарной системы
• Оральный аллергический синдром: наиболее раннее и типичное проявление истинной ПА. Характерны зуд или жжение в полости рта и горле; першение в горле; онемение языка, мягкого и твердого неба; чувство «распирания» языка и неба; отек слизистой оболочки полости рта; периораль-ный дерматит; хейлит. Возникает во время или сразу (иногда в течение нескольких часов) после приема пищи.
• Эозинофильный эзофагит: дисфагия, эзофагальная дискинезия, периферическая эозинофилия, часто сочетающиеся с аллергическим энтероколитом. В 77% случаев эозинофильный эзофагит сопровождается другими проявлениями аллергии (БА, АР, атопический дерматит, крапивница, положительные результаты кожных проб с пищевыми аллергенами и радиоаллергосорбентного теста). • Аллергический гастрит, аллергический энтероколит:
- рвота возникает через несколько минут или 4-6 ч после приема пищи, иногда носит упорный характер;
- коликообразные боли в животе возникают сразу после приема пищи или через несколько часов; носят, как правило, интенсивный характер и могут протекать под маской «острого живота»; иногда боли умеренные, постоянные и сопровождаются снижением аппетита, наличием слизи в кале и другими диспептическими расстройствами (при аллергическом энтероколите - резкие боли в животе, метеоризм, жидкий стул с отхождением стекловидной слизи, содержащей большое количество эозинофилов);
- анорексия (может быть избирательной в отношении причинно-значимого пищевого аллергена либо общей);
- нарушения стула - запоры или диарея (особенно часто диарею наблюдают при аллергии к молоку).
Кожные покровы
• Для истинной ПА наиболее характерны крапивница и ангионевротические отеки Квинке (70-85%), атопический дерматит (20-40%), реже отмечают строфулюс (2-5%), макулезные высыпания (1,5-5%), папулезные высыпания (1-3%).
• Для ложной ПА характерен полиморфизм высыпаний: уртикарные (10-20%), папулезные (20-30%), эритематозные, макулезные (15-30%), редко - геморрагические, буллезные.
• Кожные проявления при любой форме ПА сопровождаются, как правило, зудом различной интенсивности. Нередко больные отмечают снижение аппетита, нарушение сна, астеноневротические реакции.
• Локализация кожных высыпаний различна, но чаще они возникают сначала в области лица, периорально, а затем распространяются по всему телу.
• У детей до года одним из первых признаков ПА служат упорные опрелости при тщательном уходе за кожей, перианальный дерматит и перианальный зуд, возникающие после кормления.
Редкие и маловероятные клинические проявления ПА
• Аллергическая тромбоцитопения может возникать при сенсибилизации к аллергенам молока, яиц, рыбы и рыбных продуктов, морских панцирных животных, пищевых злаков. Для начала заболевания характерны: лихорадка; появление геморрагических высыпаний на коже, болей в животе, артралгий. В моче выявляют белок, лейкоциты, единичные эритроциты. В клиническом анализе крови содержание тромбоцитов в норме или снижено. Симптомы полностью исчезают после отмены аллергенного продукта.
• Аллергическая гранулоцитопения (чаще наблюдают у детей). Для нее характерно быстрое начало, связанное с приемом пищи, после чего возникает озноб, резкая слабость, боль в горле. Позже присоединяется ангина с некротическим и язвенным поражением миндалин, неба, слизистой оболочки полости рта и губ. У больных отмечают бледность кожи, лимфоаденопатию, увеличение селезенки. Симптомы исчезают на фоне элиминационной диеты.
Другие проявления патологической реакции на пищу: Диагностика
Анамнез
Правильно собранный анамнез позволяет заподозрить развитие аллергической реакции на пищевой продукт и обосновать последующие этапы аллергологического обследования.
• Выясняют, какие продукты принимал пациент перед появлением нежелательной реакции. Принимал ли он эти продукты ранее и как их переносил.
• Уточняют время, прошедшее между употреблением продукта и возникновением реакции.
• Выясняют клинические проявления нежелательной реакции и сопоставляют их с симптомами разных форм аллергии.
• Выясняют продолжительность нежелательной реакции (прекратилась ли реакция после отказа от употребления продукта), а также чем больной купировал нежелательную реакцию.
• Собирают аллергологический анамнез больного (наличие сопутствующих АЗ, ранее отмечавшиеся аллергические реакции на другие пищевые продукты) и семейный аллергологический анамнез.
• Выясняют известные сопутствующие заболевания у пациента, которые могут иметь значение в формировании истинной или псевдоаллергической реакции на пищу.
Физикальное обследование
Проводят по традиционной схеме. Специфическое аллерголо-гическое обследование in vivo проводит аллерголог в условиях аллергологического кабинета, а провокационные тесты - только в аллергологическом стационаре.
Физикальное обследование включает:
• кожное тестирование с пищевыми аллергенами (prick-тесты, скарификационные тесты, patch-тесты);
• провокационные тесты (оральный тест, двойной слепой плацебо-контролируемый провокационный тест).
Лабораторные исследования
Лабораторную диагностику ПА проводят в специализированных аллергологических учреждениях и в аллергологической (иммунологической) лаборатории многопрофильного лечебного учреждения.
Применяют:
• определение в сыворотке крови общего IgE и аллергенспе-цифических IgE с использованием РИА, ИФА и иммунофлуоресцентного анализа;
• другие тесты (определение IgG, IgG4, триптазы, гистамина, эозинофильного катионного белка, иммуноблоттинг, подавление радиоаллергосорбентного теста);
• оценку функции кишечного барьера (оценка кишечной проницаемости, биопсия - особенно необходима для дифференциальной диагностики ПА с целиакией);
• цитологическое исследование мазков со слизистых оболочек (носа, конъюнктивы) и мокроты для определения эозинофилии в секретах слизистых оболочек;
• клинический анализ крови для определения эозинофилии периферической крови;
• копрограмму для определения эозинофилов в каловых массах;
• другие общеклинические методы по показаниям (биохимический анализ крови, общий анализ мочи и др.).
Инструментальные исследования
Определение ФВД, УЗИ внутренних органов, эзофагогастро-дуоденоскопию, ЭКГ, биопсию тканей и другие исследования проводят для выявления сопутствующих заболеваний, имеющих значение для формирования истинной и ложной ПА, а также для уточнения степени тяжести и осложнений АЗ.
Дифференциальный диагноз
ПА дифференцируют с другими видами нежелательных реакций на пищу (рвота, понос, боли в животе, метеоризм, недостаточная прибавка массы тела, похудание и др.), обусловленных:
• заболеваниями и аномалиями органов пищеварительной и гепатобилиарной системы;
• метаболическими нарушениями;
• эндокринными заболеваниями;
• психическими заболеваниями;
• паразитарными инвазиями;
• кишечными и другими инфекциями;
• муковисцидозом;
• целиакией;
• интоксикациями - передозировкой ЛС, отравлением;
• отравлением токсичными веществами, входящими в состав пищи - нитратами, нитритами, цианидами, афлотоксинами, гемагглютининами, а также при употреблении рыбы, моллюсков и ракообразных, питавшихся токсичными водорослями.
Для уточнения диагноза ПА и пищевой непереносимости другого генеза большую роль играет ведение больным пищевого дневника. Оценивать данные из пищевого дневника должен аллерголог.
Другие проявления патологической реакции на пищу: Лечение
Цели лечения
• Купирование симптомов аллергии.
• Восстановление нарушенных в результате реакции функций органов и систем.
• Нормализация общего состояния больного.
Немедикаментозное лечение
Элиминационная диета при истинной аллергии. Гипоаллергенная диета при псевдоаллергии.
Медикаментозное лечение
Принципы лечения:
• симптоматическое лечение, направленное на устранение развившейся реакции;
• аллергенспецифическая иммунотерапия (достоверных данных о лечебной эффективности этого метода при ПА не получено).
Выбор метода лечения зависит от:
• вида причинно-значимого пищевого аллергена;
• возраста больного;
• стадии и степени тяжести заболевания (реакции);
• наличия сопутствующих заболеваний.
Хирургическое лечение
При отеке гортани - трахеостомия.
Профилактика
Первичную профилактику ПА следует проводить путем устранения возможных провоцирующих факторов:
• адекватное сбалансированное питание беременной для профилактики внутриутробной сенсибилизации плода пищевыми аллергенами, особенно при отягощенном семейном аллергологическом анамнезе;
• беременным и кормящим необходимо исключить курение и воздействие табачного дыма, уменьшить действие домашних поллютантов;
• после рождения ребенка матери рекомендуют соблюдение гипоаллергенной диеты, кормление грудью, введение прикорма строго по возрасту; детям, находящимся на искусственном вскармливании, - подбор молочных смесей в соответствии с возрастными рекомендациями; необходимо также не допускать избытка белка и углеводов в пищевом рационе; нежелательно раннее использование цельного коровьего молока;
• уменьшение экспозиции ингаляционных аллергенов в первые годы жизни у детей с высоким риском атопии (домашняя пыль, животные, тараканы);
• детям старшего возраста необходимо соблюдение возрастной диеты и правильного режима питания (исключение из рациона продуктов, обладающих гистаминовысвобож-дающим действием; продуктов, содержащих химические красители, ароматизаторы, экстрактивные вещества, консерванты; следует избегать чрезмерного употребления белковых и глютенсодержащих продуктов: макаронных и хлебобулочных изделий, блюд из белых круп).
Вторичная профилактика включает устранение причинно-значимых аллергенов:
• элиминационные диеты;
• изучение ингредиентов, указанных на упаковке продукта, во избежание употребления аллергенного продукта.
Прочее
Прогноз
При АШ (анафилактический шок) серьезный; в других случаях - благоприятный.
Источники (ссылки)
Аллергология и иммунология [Электронный ресурс] / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427347.html
Действующие вещества
- Дексаметазон
- Лигнин гидролизный
- Преднизолон
- Хифенадин
