Что-нибудь от кашля
«Кашель – плохо, нет кашля – хорошо» – так рассуждает большинство людей и опять попадает впросак. Дело в том, что кашель – это до некоторой степени защитная функция организма, способствующая выведению мокроты, пыли и инородных частиц из организма. Лечение кашля – не такая простая задача, как кажется. Когда я читал лекции фармацевтам, то обычно спрашивал их, чем они руководствуются, когда рекомендуют своим клиентам те или иные средства от кашля. Как правило, большинство опрошенных без лишних вопросов рекомендуют отхаркивающие. Мол, мокрота вся лишняя выйдет и кашель пройдет.
Не все так просто. Прежде всего надо понять, симптомом какой болезни является кашель. Я составил очень упрощенную табличку, взгляд на которую, однако же, позволяет понять, насколько сложным и многообразным симптомом может быть кашель.
Прежде всего посмотрите на правую сторону таблицы. Хотя мы в этой главе обсуждаем проявления острых вирусных инфекций, тем не менее обратите внимание, что хронический кашель может быть симптомом серьезных и очень серьезных болезней, и относиться к нему по принципу «ну кашель, ну и что» совершенно неразумно. Если кашель сохраняется больше месяца, обязательно пройдите обследование. Надо помнить, что среди его причин есть и внелегочные заболевания. Например, при гастроэзофагеальном рефлюксе (это заброс кислоты из желудка в пищевод) кашель может возникать вследствие раздражения трахеи микрочастичками кислоты, попадающими из желудка. Лечить это надо не таблетками от кашля, а блокаторами кислотности (омепразол и т. д.). В первой книге нашей Академии мы с вами подробно обсуждали лекарства для лечения гипертонии с их побочными эффектами. Напомню, что группа препаратов под названием ингибиторы АПФ (эналаприл (ренитек, энап), периндоприл (престариум), рамиприл (тритаце, амприлан) и т. д.) могут вызывать сухой кашель. Иногда пациенты месяцами ходят от терапевта к пульмонологу и обратно в поисках причины кашля, пока кто-то из них вдруг не вспомнит про лечение сопутствующей гипертонии…
Но давайте вернемся к кашлю в рамках простудных вирусных инфекций. Если кашель сухой, мокроты нет и в помине, за грудиной саднит и чешется (это бывает при парагриппе и еще при некоторых инфекциях, в том числе при коклюше), то самое бессмысленное – это принимать отхаркивающие. Запомните, пожалуйста: «перевести сухой кашель во влажный» невозможно. Мокрота не возьмется из ниоткуда, если нет условий для ее возникновения. Сухой кашель возникает при раздражении внутренней стенки трахеи, которая практически не секретирует слизь. Следовательно, для борьбы с сухим кашлем подойдут только противокашлевые препараты, которые блокируют сам кашлевой рефлекс на уровне нервной системы.
К сожалению, стремление наших надзорных органов запрещать все на свете привело к тому, что препараты на основе кодеина (терпинкод) стали практически недоступны для пациентов, а это жаль, поскольку именно кодеин является одним из самых действенных и эффективных противокашлевых средств. Я не сторонник, разумеется, того, чтобы кодеин продавали без рецепта на каждом углу, но переводить его в ранг наркотиков, конечно, не стоило.
Стало быть, для лечения сухого кашля остаются гораздо более слабые, но доступные безрецептурные некодеиносодержащие препараты: синекод, тусупрекс, либексин, стоптуссин.
Влажный кашель возникает из-за того, что воспаленная слизистая бронхов вырабатывает большое количество секрета, который нужно выводить из организма. Первое широко распространенное заблуждение: если у меня был насморк и болело горло, а потом «инфекция спустилась ниже» (т. е. присоединился бронхит и появился влажный кашель), то это признак бактериальной инфекции, и нужно начинать лечение антибиотиками. Это в корне неверно: в 90 % влажный кашель на фоне простуды имеет вирусную природу и не требует специфического лечения! Остальные 10 % – это, как правило, курильщики, уже имеющие фоновое заболевание легких. У них действительно ОРВИ может приводить к гнойному обострению, сопровождающемуся выделением гнойной мокроты и лихорадкой, что требует назначения антибиотиков.
Как лечить влажный кашель? Очевидно, что он как раз несет защитную функцию – выводит из бронхов мокроту, поэтому подавлять его противокашлевыми препаратами не нужно.
Улучшать отхождение мокроты? Может быть, а может быть, и нет. Второе распространенное заблуждение звучит так: при влажном кашле обязательно нужны отхаркивающие препараты. А зачем, собственно говоря, они нужны? Зачем улучшать то, что и так неплохо работает? Если мокрота отходит хорошо, то никакого дополнительного лечения не нужно. Отхаркивающие препараты (в России в 90 % применяют лекарства на основе бромгексина и амброксола [лазолван, амбробене, флавамед]) нужны только в тех случаях, когда мокрота густая и отходит с ощутимым затруднением. И только в самых крайних случаях, при очень вязкой мокроте, можно использовать препараты ацетилцистеина (АЦЦ, флуимуцил). Дело в том, что ацетилцистеин по своему фармакологическому действию представляет собой фермент, превращающий слизь в очень жидкую субстанцию, и если перестараться, то вместо слизи, которая худо-бедно выводится из бронхов при помощи ресничек эпителия, в легких будет скапливаться вода. Этот феномен получил название «заболачивание легких». Особенно он опасен у маленьких детей, которые толком не умеют откашливаться.
Каждый врач знает не одну историю, иногда смешную, но чаще трагичную, связанную с путаницей в названиях лекарств. Мне однажды довелось консультировать пациента, который несколько месяцев вместо аспирина принимал ацетилцистеин – препарат, разжижающий мокроту. Причина этого была очевидна: врач выписал ему тромбо-АСС (одна из форм аспирина), а пациент купил в аптеке АЦЦ.
Другая история, связанная с этим препаратом, была куда менее забавная. Я обнаружил у пациента назначение АЦЦ в списке сердечно-сосудистых лекарств. Сначала подумал, что это опять путаница с аспирином. Оказывается, нет. Так доктор лечил кашель, который развился на фоне приема ингибитора АПФ.
Кстати, о детях. Чего греха таить, лечить детей любят все: родители, бабушки, даже педиатры. Детские сиропчики с яркими упаковками, телевизионные рекламы в недавнем прошлым не оставляли детям никакого шанса на самостоятельное выздоровление от простуды. Дальше я просто процитирую фрагмент информационного сообщения, опубликованного еще в 2011 году, а выводы вы сделаете сами. «В Европе детям младше двух лет давать препараты, разжижающие мокроту, запрещено. Как оказалось, риск побочных эффектов превышает возможные преимущества. Они были запрещены во Франции (апрель 2010 г.) в связи с возникновением тяжелых осложнений в дыхательных путях и их установленной связи с приемом данных препаратов. Это касается в том числе популярных в России и обсуждаемых ранее препаратов: ацетилцистеин, амброксол и бромгексин».
Здесь же надо вспомнить еще об одном методе лечения, который невероятно широко распространен в России. Речь о паровых ингаляциях. Пожалуйста, не надо делать ингаляции себе и прежде всего своим детям. В XXI веке это можно рассматривать только как мракобесие. Во-первых, существует нешуточный риск опрокинуть на себя (или на ребенка) кастрюлю с кипятком – я видел неоднократно такие ожоги на всю грудную клетку. Во-вторых, горячий пар (неважно, что вы там в кастрюле растворили) расширяет сосуды и увеличивает отек слизистых оболочек дыхательных путей. Это верный способ, чтобы банальный насморк осложнился гайморитом за счет нарушения оттока жидкости из придаточных пазух носа.
И еще об ингаляциях. В последние годы необычайную популярность, особенно среди молодых родителей, приобрели компрессорные ингаляторы, которые по-другому называют небулайзерами. Созданные первоначально для лечения пациентов с тяжелыми формами бронхиальной астмы, они нередко стали использоваться совершенно не по назначению. Небулайзер представляет собой специальное устройство, которое распыляет жидкий лекарственный препарат до частиц размером несколько микрон с тем, чтобы он мог проникать в самые дальние отделы бронхиального дерева. Для небулайзерного применения в мире зарегистрировано всего несколько препаратов – это бронхорасширяющие средства для астматиков (беротек, атровент и беродуал), противовоспалительный препарат будесонид (тоже широко используется для лечения астмы), отхаркивающее средство амброксол и несколько антибиотиков (в России только флуимуцил-антибиотик ИТ). В качестве растворителя используют физиологический раствор (очищенный 0,9 %-ный раствор соли). Больше ничего в камеру небулайзера заливать нельзя! Ни антисептики (хлоргексидин, мирамистин), ни эуфиллин, ни обыкновенные антибиотики, ни масляные растворы для ингаляции, ни минеральную воду. Если кто-то где-то рекомендует так лечить болезни легких, имейте в виду – это серьезная ошибка. Эуфиллин при введении в бронхи может вызвать тяжелую аллергическую реакцию, масляные растворы какого-нибудь эвкалипта могут привести к закупорке бронхов и вызвать тяжелейшую пневмонию – в мире описаны даже смертельные случаи. Запомните, пожалуйста: небулайзер – это очень серьезный прибор, это не замена традиционному методу лечения «подышать над кастрюлей с картошкой», и пользоваться им надо очень ответственно. Заливать в камеру небулайзера можно только растворы, для которых в инструкции есть пометка «для небулайзерного применения».
Давайте подведем итоги сразу двух глав, посвященных инфекциям дыхательных путей
? Вирусные инфекции органов дыхания делят на грипп и ОРВИ. Грипп опасен своими осложнениями.
? Лечение состоит из препаратов, влияющих на сам вирус-возбудитель (это возможно только при гриппе; при ОРВИ уменьшить длительность болезни невозможно) и из средств, облегчающих симптомы.
? Повышение температуры – это защитная реакция организма. Не сбивайте температуру без особых показаний.
? Капли от насморка вызывают привыкание, их нельзя использовать больше 4 дней.
? Если мокрота отходит хорошо, принимать отхаркивающие препараты бессмысленно.
? Антибиотиками вирусные инфекции не лечат, а профилактический прием антибиотиков не предупреждает бактериальные осложнения.
Основные лекарственные препараты, применяемые в России для лечения ОРВИ и гриппа[1]
И еще несколько ключевых позиций в финале этой главы. Как никак, а на долю противопростудных препаратов приходится больше половины безрецептурных покупок в аптеке.
? Простуда – дело такое: если лечить, то неделю, если не лечить, то 7 дней. Несмотря на все достижения фармакологии, простуда рано или поздно проходит сама.
? Не заражайте окружающих, если у вас есть какие-то симптомы простуды.
? Чаще мойте руки: вирусы передаются не только при кашле и чихании, но и через слизистые оболочки, например, если чесать руками глаза или нос.
? Не принимайте антибиотики при простудных заболеваниях!
? Не тратьте деньги на иммуномодуляторы и прочие «улучшайзеры» иммунной системы. В лучшем случае это выброшенные деньги, в худшем случае они могут быть вредны, т. к. безопасность большинства этих препаратов как следует не изучена.
? В лечении простуды главный принцип – не навреди. Это относится и к народным средствам:
– Паровые ингаляции – опасность ожога грудной клетки и дыхательных путей; усиление отека.
– Банки – опасность ожога кожи пламенем; описаны случаи разрыва легких
– Чеснок в нос – риск ожога слизистых оболочек. Собственное «антибиотикоподобное» действие чеснока – это миф.
