15.4.4. Характеристика психофармакологических средств
Нейролептические средства (нейролептики). Это обширная группа психотропных препаратов с первичным блокирующим действием на определенные медиаторные системы мозга. Нейролептики обладают способностью купировать психомоторное возбуждение различного генеза и ослаблять расстройства восприятия, мышления и социального поведения.
Препараты данной группы довольно сильно различаются между собой как по особенностям действия на различные формы психических расстройств, так и по клиническому составу. Эффект нейролептинов определяется соотношением у них двух основных вариантов активности: нейролептического и антипсихотического. Первый в основном обусловлен центральным ?-адренолитическим действием и в меньшей мере м-холинолитическим и антигистоминными свойствами, – он проявляется в вялости, апатии, сонливости, общей психической заторможенности, в ослаблении побуждений, инициативы, потери интереса к окружающему, в резкой моторной заторможенности, устранении психомоторного возбуждения, в вегетативных нарушениях. Второй вид активности является результатом преимущественно дофаминолитического и отчасти серотининолитического действия, – он проявляется в устранении стойких изменений личности и асоциальных черт поведения, в устранении галлюциноза, бреда, мании, в усилении побуждений и инициативы, интереса к окружающему, в элементах стимуляции за счет растормаживания.
Удельный вес нейролептического и антипсихотического действия в фармакодинамике препаратов различен. Поэтому с практической точки зрения все нейролептики условно могут быть разделены на две группы, между которыми нет резкой границы.
1. Седативные нейролептики – препараты типа аминазина, тизерцина, дроперидола, клозапина и т. п. Нейролептический эффект явно преобладает над антипсихотическим и развивается быстро. Уже в первые дни применения препаратов появляется чувство успокоения, сонливость; при увеличении дозировки возрастают малоподвижность, вялость, безынициативность, психическая и моторная заторможенность.
2. Антипсихотические нейролептики – препараты типа галоперидола, клозапина, тиоридазина, френолона, этаперазина, стелазина, неулептила и т. п. Их прием повышает активность, восстанавливает мотивацию и интерес к окружающему, повышает стремление к деятельности, моторную активность, мышечный тонус.
Препараты этой группы часто применяют в комбинации с транквилизаторами и антидепрессантами.
Транквилизаторы (анксиолитики). Это особая группа психоседативных средств, способных избирательно устранять явления эмоциональной неустойчивости, напряженность, тревогу, страх, дезадаптацию к условиям среды. Транквилизаторы эффективны при нарушениях невротического уровня и при пограничных состояниях. Транквилизаторы (tranquillius (лат.) – спокойный, anxius – тревожный, охваченный страхом) появились в 1955 году и приобрели популярность как средство коррекции состояния психо-эмоциональной сферы при различных заболеваниях, неврозах, жизненных неудачах, конфликтах и т. п.
Данные препараты можно разделить на два класса: 1) «сильные» транквилизаторы – обладают наиболее быстрым, надежным и ярким противотревожным и общеседативным действием, значительной терапевтической широтой; однако, как правило, отрицательно влияют на скорость и точность психомоторных реакций, тонкую координацию движений, умственную работоспособность; 2) «дневные» транквилизаторы – оказывают узкое противотревожное («стресс-протективное») действие, но обладают слабоседативной активностью; они минимально негативно влияют на умственную и физическую работоспособность, точность и скорость психомоторных реакций. Однако препараты этой группы уступают по эффективности «сильным» транквилизаторам при выраженных невротических состояниях и создают меньшую «психическую комфортность» в стрессовых ситуациях, – они используются преимущественно при повторяющемся психо-эмоциональном напряжении. К собственно «дневным» транквилизаторам можно отнести лишь такие препараты, как пирроксан, пироцентан (ноотропил, пирам), фенибут, анаприлин (индерал, обзидан), триоксизин, мебинар.
Препараты анксиолитического ряда, такие как элениум, седуксен, тазепам, феназепам, эуноктин, градаксин и т. п., несколько различаются по спектру действия и поэтому используются в разных направлениях психофармакологии.
1. Противотревожное действие проявляется в ускорении засыпания, увеличении общей продолжительности сна за счет неглубоких стадий, в редукции глубокого сна. При невротических состояниях, умственном переутомлении снотворное действие обусловлено анксиолитическим эффектом. При нарушении сна разного характера предпочтение можно отдавать либо препаратам длительного действия (феназепам, эуноктин), либо, напротив, кратковременного (теназепам, тазепам).
2. Миорелаксантный эффект (снижение тонуса и силы сокращений мышц) вызывается не столько ослаблением двигательных «мотиваций», инициативы, сколько усилением функций сегментарной тормозной регуляции уровня возбудимости мотонейронов.
Транквилизаторы (препараты бензодиазепинового ряда) используются достаточно широко. В частности, они применяются при так называемых пограничных состояниях (невротические реакции, неврозы, патологическое развитие личности и т. п.) и в стрессовых ситуациях у здоровых людей («расковывающий» эффект). Следует, однако, иметь в виду те ограничения, которые накладывают психоседативный и снотворный эффекты. Применение бензодиазепинов в этом направлении недопустимо людьми водительских профессий, высотниками и т. п.
Общеседативные средства. Препараты этой весьма неоднородной в химическом и фармакологическом отношении группы оказывают недифференцированное успокаивающее действие за счет понижения возбудимости ЦНС, ее реактивности к различным стимулам. В отличие от нейролептиков и большинства транквилизаторов, седативные средства лишены направленного действия на обмен нейромедиаторов, избирательного анксиолитического, антипсихотического и нейролептического эффектов. Седативные средства снижают общий уровень возбудимости мозга, все виды активности, беспокойство, раздражительность, конфликтность, психо-эмоциональную напряженность, но не обладают специфическим противотревожным действием.
Довольно многочисленные средства этой группы можно условно разделить на несколько подгрупп.
1. Барбитураты длительного и средней продолжительности действия. Назначаются в малых субснотворных дозах; чаще используются фенобарбитал, барбитал натрия, барбамил. Применение их вызывает сонливость, снижает работоспособность, настроение. Привыкание развивается достаточно быстро, а отмена сопровождается неярко выраженным синдромом «отдачи»: бессонница, раздражительность, психо-эмоциональная напряженность.
2. Седативные растительного происхождения – многочисленные средства народной медицины: настой и настойка валерианы, пустырника и т. п., либо в виде сложных комбинаций (кардиовален, корвалол, валокардин и др.), либо в виде отдельных веществ (гиндарин, фруцитин и др.). Все они эффективны лишь при курсовом применении в условиях, когда повышенная возбудимость, раздражительность, дискомфорт в области сердца, затруднения засыпания не достигают уровня невроза.
Антидепрессанты (тимолептики) – синтетические средства различного строения и с разным механизмом действия, общим свойством которых является способность ослаблять психическую депрессию, «исправлять» измененное настроение, возвращать интерес к жизни, активность и оптимизм. Этот фармакологический ряд представлен следующими препаратами: амитритилин, имипрамин, мапротилин, миртазапин, моклобемид, пароксетин, сертралин, флуоксетин и т. п.
Основное общее направление действия антидепрессантов – аффективная сфера психики, «экозенные» и «эндогенные» депрессии. В основе первых могут лежать тяжелые психические травмы (серьезные неудачи в семейной жизни и по службе, потеря близкого человека, непреодолимые трудности и т. п.), тяжелые соматические расстройства, глубокое психическое утомление и т. д. В другую группу входят депрессивные компоненты психических расстройств, депрессии органической природы. Для понимания спектра действия препаратов и принципов их выбора методически оправдано выделение двух крайних вариантов течения депрессий: а) астено-депрессивный синдром (встречается при хроническом стрессе) – подавленное настроение, потеря интереса к жизни, тоска, чувство безысходности, полное неверие в свои силы и т. п., сочетающиеся с быстрой умственной и физической истощаемостью, хронической усталостью, робостью и т. д.; б) тревожно-депрессивный синдром – те же проявления психической депрессии, развивающиеся на фоне стойких отрицательных эмоций (тревоги, психо-эмоционального напряжения, страха, беспокойства, нервозности и т. п.).
Применение антидепрессантов за рубежом весьма распространено: по частоте назначения они стоят на втором месте среди психотропных средств (после транквилизаторов).
Многообразие причин возникновения и особенностей проявления депрессий требует для их профилактики и лечения набора различных антидепрессантов. Препаратам этой группы присущи три вида активности: 1) основное типолептическое действие – повышение, восстановление настроения; 2) дополнительное стимулирующее (тимеретическое) действие – улучшение настроения сочетается с активацией психомоторики, восстановление мотивации, устранение астении; 3) дополнительное седативное действие – устранение отрицательных эмоций, тревоги, страхов, беспокойства.
Выбор препарата определяется формой конкретных проявлений, течением и природой процесса. При депрессиях с преобладанием астенического компонента предпочтение отдается препаратам со стимулирующими свойствами (типа имизина, азафена и др.). При депрессиях с наличием тревожного компонента приоритетными считаются препараты седативного ряда (амитриптилин, фторацизин, пиразидол и др.).
Психостимуляторы (психоаналептики) обладают возбуждающим действием, способны быстро и в высокой степени мобилизовать функциональные и энергетические резервы организма, в первую очередь ЦНС, повышать физическую и умственную работоспособность. Первыми (бытовыми) психостимуляторами стали алколоиды листьев чая и зерен кофе – сантины (кофеин, теофиллин, теобромин). Основные синтезированные психостимуляторы (фенилалкиламины) – это фенамин (амфетамин), центедрин (меридил), сиднокарб и др. Под влиянием фенилалкиламинов происходит распространенная и значительная активация адренергической передачи с помощью норадреналина, адреналина и дофамина.
Психостимуляторы имеют довольно широкий спектр действия, который определяется функциональной ролью адренергических систем в ЦНС и на периферии. После приема препарата на фоне умственного или эмоционального утомления признаки усталости ослабевают, исчезает сонливость, повышается настроение, появляется желание работать. Ускоряется ритм и увеличивается объем операторской деятельности. Длительность сохранения информации в кратковременной памяти возрастает. Лучше выполняется стереотипная работа. Вместе с тем внимание нередко рассеивается, становится трудно сосредоточиться, выполнять работу творческого характера. Под влиянием психостимуляторов на 10–12 часов отодвигается потребность во сне, ослабляется эффект ранее принятых снотворных и психоседативных средств.
Повышение физической выносливости после приема стимуляторов феноминовой группы в большей мере определяется высвобождением из депо норадреналина и мобилизацией энергетического резерва. Под влиянием психостимуляторов усиленно высвобождаются катехоламины из нервных окончаний ряда внутренних органов и из надпочечников, – в результате резко интенсифицируются процессы распада гликогена и жиров, ускоряются окислительные реакции.
Основными показаниями к применению психостимуляторов являются 1) временное повышение умственное работоспособности в особо ответственные периоды работы; 2) повышение физической выносливости в чрезвычайных условиях; 3) нормализация нервно-психических расстройств с выраженными явлениями астении, адинамии, депрессии; 4) ослабление побочного психоседативного эффекта (сонливость, сниженная работоспособность и т. д.).
Из природных алкалоидов ксантинового ряда в качестве «мягкого» психостимулятора чаще всего используется кофеин, хотя теофиллин превосходит его в этом плане. В чае и кофе содержатся оба алкалоида, а также менее активный теобромин. Кофеин как достаточно безопасное средство может применяться в чистом виде либо в форме добавок в шоколад и в напитки (кофе). Злоупотребление кофеином в быту на протяжении ряда лет может привести к расстройствам в деятельности сердечно-сосудистой системы.
Общетонизирующие средства и адаптогены – препараты растительного происхождения, оказывающие малоспецифическое общетонизирующее воздействие на функции ЦНС, эндокринную регуляцию, обменные процессы и повышающие адаптацию организма к неблагоприятным условиям. Средства этой группы можно классифицировать следующим образом.
1. Чистые алкалоиды растительного происхождения – подгруппа стрихнина (нитраты стрихнина, секуренина, эхинопсина). В ряду общетонизирующих средств чистые алкалоиды обладают наиболее быстрым и сильным действием и весьма высокой токсичностью, – именно поэтому они применяются относительно редко и не рекомендуются для самостоятельного лечения. В малых дозах при курсовом приеме препаратов отмечается повышение мышечного тонуса, ускорение и усиление двигательных реакций, повышение остроты зрения и слуха, подъем общего тонуса и уровня жизнедеятельности организма за счет активации обменных процессов и функций эндокринной системы.
2. Препараты растений с общетонизирующим действием из лимонника китайского, левзеи (маралий корень), заманихи, стрекулии, аралии и др. Они обладают весьма низкой токсичностью и оказывают «мягкое» стимулирующее действие (ослабление симптомов астении, повышение работоспособности) и общетонизирующий эффект.
3. Препараты растений с адаптогенными свойствами из женьшеня, элеутерококка, родиолы розовой или золотого корня. Их действие связано, во-первых, с активацией адаптивного синтеза рибонуклеиновой кислоты и белков, в результате чего растет активность многих ферментов энергетического обмена, улучшаются восстановительные процессы, и во-вторых, ослаблением негативных биохимических и функциональных сдвигов истощающего характера при стресс-реакциях. К числу наиболее важных эффектов применения адаптогенов относится «мягкое», постепенное и умеренное повышение работоспособности, общее улучшение самочувствия, улучшение переносимости организмом воздействий вредных факторов, увеличение скорости развития иммунитета, устойчивости организма к инфекциям.
Адаптогены являются средствами профилактического характера и применять их нужно длительно.
Ноотропные средства – относительно новая группа препаратов, воздействующих (улучшающих) преимущественно высшие функции мозга и отличающихся низкой токсичностью и хорошей переносимостью. Наиболее известны пирацетам (ноотропил) и пиридитол (энцефабол). Основное действие препаратов состоит в улучшении энергетического и пластического обмена в нервной ткани – активируются утилизация глюкозы мозгом, синтез белков и фосфолипидов. Суммарным результатом анаболических эффектов ноотропов является а) повышение устойчивости ЦНС к неблагоприятным воздействиям; б) выраженное стресс-протективное действие; в) активация восстановительных процессов в мозгу и др.
Психотропное действие ноотропов (при достаточно длительном приеме препаратов) проявляется в регуляции высших психических функций мозга, а именно в улучшении организации внимания, психомоторной деятельности, оперативного мышления и памяти, в повышении чувства уверенности в себе, оптимизма, в улучшении общего тонуса и функциональной активности.
Близкое к ноотропам положение по своим свойствам занимают так называемые психоэнергизаторы – ацефен, мефексамид, тонибрал, панклар и др. Они также в разной степени улучшают трофические процессы в мозгу, синтез белков, энергетический статус. Основная область применения психоэнергизаторов – неярко выраженные депрессивные состояния, астения различной природы.
