Прозак, жуткое лекарство компании Eli Lilly, ставшее бестселлером
Первым СИОЗС стал флуоксетин (прозак, prozac), который появился на рынке в 1988 году. Это ужасное лекарство, и высшее руководство компании Lilly даже хотело отсрочить его выход24. Но у компании в тот момент были проблемы. Она находилась в глубокой финансовой яме, и если бы не прозак, скорее всего, разорилась бы66–68.
Флуоксетин – настолько вредное лекарство, что немецкий лекарственный регулятор дал по результатам оценки такое заключение: «Сравнив пользу и риск, мы пришли к выводу, что препарат совершенно непригоден для лечения депрессии»24, 69. Когда Eli Lilly показала некоторые из своих данных шведским психиатрам, они посмеялись и даже думать не могли, что она собирается добиваться одобрения этого лекарства70. Даже в FDA отметили серьезные недостатки испытаний24.
Тем не менее, чтобы выжить, компании необходимо было раскрутить прозак, и очень важно было, чтобы его одобрили в Швеции, так как после этого легче получить одобрение в FDA. Вице-президент европейского филиала компании прозрачно намекал, что управляющий директор шведского отделения Джон Вирапен обязан сделать все, что ни потребуется, чтобы добиться успеха.
Вирапен понял, что его будущая карьера в компании Lilly зависит от одобрения прозака, и решил проблему взяткой. Он запустил посевные испытания до одобрения препарата и пригласил врачей на неделю на карибский курорт. Отдых включал «дайвинг, серфинг, парусный спорт, красивых девушек и горячие ночи»70. Задавая косвенные вопросы секретарям видных психиатров, Вирапен определил личность независимого эксперта, который собирался изучать клиническую документацию для шведского лекарственного агентства. Эксперту очень не нравился флуоксетин, и всего 2 недели назад он смеялся над идеей, что он может быть одобрен. Тем не менее, уже на вторую встречу он озвучил сумму в 20 000 долларов за скорейшее утверждение препарата в Женеве, попросив, чтобы налоговиков не ставили в известность об этом. Далее он потребовал, чтобы компания Lilly финансировала исследования его отдела. Эти деньги разделили так, чтобы вторая их половина была выплачена после одобрения препарата. Так действует мафия, когда заказывает кого-то.
Далее один из сподвижников Вирапена встретился с экспертом в Гетеборге для оптимизации заявки на регистрацию. Летальные побочные эффекты исчезли из сносок, и первоначальная формулировка «у пятерых испытуемых были галлюцинации, и они пытались покончить с собой, что четверым удалось сделать» была изменена на «у других пятерых испытуемых наблюдались разные эффекты».
Вдобавок ко всему этому, независимый эксперт представил личное рекомендательное письмо. Очень скоро Вирапену позвонили, чтобы начать переговоры о стоимости препарата, что означало, что лекарство будет утверждено. Когда цены для дозы в 20 мг были урегулированы, ведущий психиатр, которая провела исследование флуоксетина, задержала одобрение, поскольку обнаружила, что 5 мг – максимальная доза, которая может быть разрешена, и потребовала, чтобы ввели дозировку 5 мг. Тем не менее, Lilly удалось этого избежать, иначе доходы от препарата потенциально сократились бы на 75%.
Одобрение препарата в Германии также включало «неортодоксальные методы лоббирования, примененные к независимым членам регулирующих властей»70.
Тогда, в середине 1980-х, не много людей действительно страдало депрессией, критерии диагностики были гораздо более жесткими и продуманными, чем сегодня, и поэтому флуоксетин стали позиционировать как средство, поднимающее настроение. Разве это не достижение? Лекарство с эффектами, подобными кокаину, продается как таблетка, поднимающая настроение! Чем фарма отличается от уличных наркоторговцев?
После того как он сослужил столь ценную службу компании, Вирапен был уволен. Это также напоминает сценарий поведения мафии. Когда босс заставляет подчиненного убить известного политического деятеля, самое безопасное – убить убийцу сразу, так как мертвый человек не заговорит. Официальное объяснение увольнения – этические принципы компании Lilly! Два других человека, которые знали о взятке, были также уволены без причины. Вирапен пытался законодательно преследовать коррумпированного психиатра, но это оказалось невозможно, потому что психиатр не был сотрудником органов здравоохранения. После этого дела в шведское антикоррупционное законодательство были внесены поправки. Тот самый психиатр просто продолжил свою карьеру и, что иронично, стал работать в суде в качестве эксперта от Швеции.
Компания Eli Lilly незаконно продвигала прозак при некоторых неутвержденных состояниях, например, застенчивости, расстройстве пищевого поведения и низкой самооценке, и при этом скрывала повышенный риск самоубийства и насилия, связанный с лекарством1, 24, 71. Однако в 1990 году, через целых 2 года после появления прозака на рынке, Мартин Тейчер с соавторами описали шесть случаев, когда пациенты имели странную реакцию на препарат – интенсивную, насильственно суицидальную озабоченность, что до этого было совершенно для них нехарактерно72. Наблюдения Тейчера были ошеломляющими, а статья – очень убедительна. Однако позже внутренние документы Lilly показали, что FDA работала вместе с компанией над вопросом самоубийств. Наемники Lilly среди психиатров пригодились, когда ее собственный ученый обнародовал компрометирующую информацию на последующих слушаниях в FDA в 1991 году1. Председатель комитета FDA, психиатр Дэниел Кейси, по-хамски прервал Тейчера до того, как тот успел представить свои аргументы! Ему разрешили показать только несколько слайдов, в то время как сотрудники Lilly продемонстрировали множество слайдов. Несколько лет спустя жене Тейчера предложили работу в Lilly в качестве ведущего ученого-онколога, причем даже без резюме. Вряд ли это совпадение. Составление черного списка и преследование неугодных людей – это стандартная процедура, и если это не срабатывает, следует подкупить этих людей или их близких. Жена Тейчера развелась с ним и стала работать в компании Lilly.
В 2004 году «Британский медицинский журнал» (БМЖ) получил ряд внутренних документов компании Lilly из исследования по прозаку от анонимного источника и сразу направил их в FDA73. В 1994 году эти документы были включены в судебное дело, но не стали доступны общественности. Они показали, что официальные лица Lilly еще в 1980-е годы знали, что флуоксетин имеет страшные побочные эффекты – попытки суицида и насилие, – и стремились свести к минимуму их негативное влияние на продажи препарата. Компания Lilly стремилась вообще исключить слово «самоубийство» из своей базы данных по побочным эффектам у больных, а в ее штаб-квартире предложили следующее: когда врачи сообщают компании о попытках самоубийства от прозака, их должны кодировать как «передозировки» (это подлейшее вранье, поскольку невозможно убить себя передозировкой; самоубийства происходят из-за нормальных доз), а «суицидальные мысли» – как «депрессию» (мол, виновата болезнь, а не лекарство)68. Два немецких исследователя компании Lilly были недовольны этими указаниями: «Я не думаю, что смогу объяснить немецкому регуляторному агентству, судье, репортеру или даже своей собственной семье, почему мы это делаем, особенно когда это касается самоубийств и суицидальных мыслей»24, 74.
В одном из документов, полученных БМЖ, отмечалось, что в клинических испытаниях 38% пациентов, леченных флуоксетином, сообщили о повышении активности по сравнению с 19% пациентов, получавших плацебо. СИОЗС часто приводят к ажитации или акатизии – крайней форме беспокойства, что некоторые пациенты описывают как желание выскочить из собственной кожи, и это увеличивает риск самоубийств1, 24. Ранее компания Lilly рекомендовала, чтобы в испытаниях флуоксетина такие пациенты также принимали бензодиазепины24, чтобы уменьшить симптомы. Поэтому мы не знаем, каковы истинные побочные эффекты, и даже не знаем, что собой представляет истинная реакция на депрессию, так как бензодиазепины влияют на депрессию.
Когда Lilly захотела продемонстрировать, что прозак дает меньше симптомов отмены, чем лекарства конкурентов, из-за его более длительного периода полураспада, результат был ошеломляющим. Более чем у половины пациентов на пароксетине и сертралине в течение недели развились симптомы абстиненции, после того как их переключили с активного препарата на плацебо62, 75. Было совершенно ясно, что наиболее часто встречавшиеся симптомы не имели ничего общего с рецидивом депрессии, а были связаны с абстиненцией: ухудшение настроения, раздражительность и ажитация.
Смещение в спонсируемых промышленностью испытаниях действительно очень велико. В прямых сравнительных испытаниях, где прозак был препаратом интереса, существенно большему числу пациентов становилось от него лучше, чем в испытаниях, в которых прозак был компаратором76.
В 2004 году FDA выпустила предупреждение, что антидепрессанты могут вызвать комплекс симптомов активации или стимуляции, таких как ажитация, панические атаки, бессонница и агрессивность. Такие эффекты были ожидаемы, поскольку флуоксетин влияет на серотонин подобно кокаину73. Интересно, что хотя ЕМА в 2000 году продолжало отрицать, что использование СИОЗС приводит к зависимости, агентство тем не менее заявило, что СИОЗС «как было показано, снижают потребление веществ, вызывающих зависимость, таких как кокаин и этанол. Интерпретация этого аспекта затруднительна»77. Интерпретация, однако, представляет трудности только для тех, кто слеп.
В 1989 году через месяц приема флуоксетина мужчина застрелил восемь человек, еще 12 ранил, а затем убил самого себя73. Тем не менее 9 из 12 присяжных оказались на стороне компании Lilly, которая впоследствии утверждала, что «суд доказал, что… прозак является безопасным и эффективным препаратом». Однако судья, который подозревал, что была совершена секретная сделка, преследовал Lilly и истцов, заставив компанию в конце концов признать, что она заключила тайное соглашение с истцами. Возмущенный действиями Lilly, судья потребовал изменить вердикт: вместо формулировки «вердикт в пользу Lilly» в документе должно стоять «отклонено по причине урегулирования». Судья заявил: «Компания Lilly пыталась купить не только приговор, но и судебное решение».
Также Lilly подкупила членов консультативной группы FDA. Консультативная группа была созвана в 1991 году для рассмотрения данных по флуоксетину. Она пришла к выводу, что он безопасен, несмотря на вопросы, поднятые специалистом по безопасности Дэвидом Грэмом и некоторыми другими. Критики стали подозревать, что некоторые из консультантов имеют финансовые связи с Lilly.
На протяжении 1990-х годов, в то время как компания Lilly публично клялась, что прозак не увеличивает риск самоубийства или насилия, она втихомолку заминала судебные иски и нашла возможность скрывать инкриминирующие доказательства, получив через суд право засекретить документы, как это происходило и с другим бестселлером компании – антипсихотическим препаратом зипрекса (zyprexa, оланзапин) до тех пор, пока секретные документы не просочились в прессу71.
Внутренние документы Lilly иллюстрируют долгую и успешную борьбу с идеей, что прозак может стимулировать насилие и самоубийства, а также позволяют предполагать, что компания имела четкую стратегию – винить болезнь, а не лекарство, в целесообразности которого многие из ученых компании сомневались. Некоторые из действий Lilly были мошенническими, например, компания исключила 76 из 97 случаев суицида на прозаке из постмаркетингового наблюдательного исследования, результаты которого были предоставлены в FDA78, 79.
В 1997 году прозак был пятым самым назначаемым препаратом в США80. Также он стал лекарством, на которое приходилось самое большое число жалоб и сотни сообщений о самоубийствах21. Дэвид Хили обнаружил ранние проекты листка-вкладыша в прозак, в которых говорилось, что у восприимчивых пациентов терапия антидепрессантами может вызвать психоз80. Оказалось, что Lilly еще с 1978 года знала, что прозак может вызывать у некоторых пациентов странное возбужденное состояние, провоцирующее их на самоубийство или убийство67. В США предупреждение о возможности психоза не было включено в итоговую версию листка-вкладыша, в то время как немецкое лекарственное агентство потребовало его включить. К 1999 году FDA получило сообщения о более чем 2000 самоубийств, связанных с прозаком, а четверть сообщений четко указывали на ажитацию и акатизию. Как всегда, FDA защищало лекарства и заявило, что не позволило бы компании поставить предупреждение об акатизии или самоубийствах на этикетке, так как это неправильная маркировка!80 В 2006 году EMA объявило, что родители и врачи должны тщательно следить за детьми и подростками, которые получают лечение флуоксетином, особенно за их суицидальными наклонностями70.
Массовый заговор. Дети совершают самоубийства независимо от предупреждений на этикетке. Флуоксетин никогда, ни в коем случае не должен был быть разрешен детям, да и вообще любым существам, даже собакам (СИОЗС применяют при «тревоге разлуки» у собак, когда собаки слишком много воют из-за отсутствия владельцев дома).
Также Lilly держала вне поля зрения общественности успешные самоубийства. В 2004 году 19-летняя студентка колледжа повесилась на шарфе, закрепленном на стержне душа в Лаборатории Индианаполиса, управляемой компанией Lilly78. Она участвовала в клиническом исследовании в качестве здорового добровольца, чтобы оплатить обучение в колледже, и прошла тщательное медицинское обследование на предмет депрессии или суицидальных наклонностей. Она принимала не прозак, а другой СИОЗС – дулоксетин (симбалта, Cymbalta), который компания Lilly разрабатывала для лечения стрессового недержания мочи под торговым названием ентреве (Yentreve). Когда исследователи и пресса начали задавать вопросы о дулоксетине, FDA не стала ничего искать в базе и публично не оглашала данные. Она дала юридическое обоснование своего молчания:
Некоторые данные клинических испытаний считаются коммерческой тайной или коммерчески защищенной информацией.
Возмутительно, что лекарственный регулятор тем самым ставит прибыли выше человеческих жизней. Данные клинических испытаний не являются коммерческой тайной (смотрите главу 10 , стр. 209), и в FDA обязаны изменить свое отношение и привести его в согласие с таковым в EMA. Один журналист «Британского медицинского журнала», Жанна Лензер, запустила несколько запросов на основании Закона о свободе информации по полным данным по безопасности препаратов симбалта и ентреве и нашла базу данных, которая включала 41 смерть и 13 случаев самоубийства среди пациентов, принимающих симбалту. В базе данных не было никакого упоминания о студентке колледжа и по крайней мере четырех других добровольцах, о которых известно, что они покончили жизнь самоубийством во время приема симбалты от депрессии.
Компания Lilly призналась, что так и не обнародовала по крайней мере две из этих смертей, а анонимные источники сообщили Лензер, что дулоксетин вызвал суицидальные наклонности у пациентов, которые принимали препарат от недержания мочи и не были депрессивны. Лензер не смогла получить доступ к этим данным, так как FDA запрещено выпускать данные исследований препарата, который не получил одобрения, а FDA не одобрила ентреве. Нет ничего абсурднее, ведь активное химическое вещество в ентреве и симбалте одно и то же. Американцы должны изменить закон так, чтобы он служил обществу.
Однако FDA позже заявила, что данные испытания при стрессовом недержании мочи показали, что женщины среднего возраста, принимающие дулоксетин, имели частоту попыток самоубийства 400 на 100 000 человеко-лет, что более чем вдвое превышает этот показатель среди других женщин того же возраста (160 на 100 000). Это позволяет предположить, что СИОЗС опасны не только для детей, но и для взрослых (смотрите следующую главу).
Из этой печальной истории можно сделать еще один вывод. Добровольцам, таким как умершая студентка колледжа, говорят, что даже если они лично не получат пользы от приема нового препарата, научное знание, накопленное в ходе исследования, принесет пользу другим. Вместо этого им должны говорить, что это принесет пользу, только если результаты будут выгодны компании. Просто невероятно сознавать, что здоровые добровольцы могут умереть и никто не узнает об этом за пределами компании.
Когда Лензер после того, как всплыли закрытые документы компании Lilly, вновь спросила ее о прозаке, компания отправила ей письменное заявление73: «Прозак существенно улучшил миллионы жизней. Это одно из наиболее изученных лекарств в истории медицины, и оно было назначено более чем 50 миллионам человек по всему миру».
Когда фармацевтические компании сталкиваются с проблемой, они всегда пытаются ее обойти с помощью больших чисел. Миллионы жизней не были существенно улучшены. В рандомизированных испытаниях одинаково много пациентов прекращают лечение, будь то СИОЗС или плацебо. Поэтому можно сделать вывод, что в целом, учитывая пользу и вред в совокупности, эти препараты довольно бесполезны81. Исследование 2003–2007 годов, включавшее 7525 пациентов, начавших лечение антидепрессантами, из которых две трети были СИОЗС, показало, что уже через 2 месяца половина из них прекратили принимать лекарство82. То, что его купили 50 миллионов людей, говорит лишь о том, что пострадало сопоставимое число пациентов, так как многие из тех, кто продолжает прием лекарства, становятся зависимыми и уже не могут остановиться.
