Изобретение болезней
Какие заболевания можно иметь, не зная об этом? Датская газета провела забавное расследование. Она собрала новости за 3 месяца о том, от чего страдают датчане, и пришла к выводу, что в среднем каждый из нас страдает от двух болезней11. На самом деле все обстоит гораздо хуже, потому что журналисты провели поиск с использованием выражения: датчане страдают от, что означает, что многие болезни были пропущены. Может быть, причина того, что мы, датчане, считаем себя самыми счастливыми людьми на земле, согласно опросу общественного мнения, заключается в том, что мы не знаем, что ужасно мы больны.
300 000 людей, о которых утверждалось, что они страдают от гиперактивного мочевого пузыря, не были в списке 12 миллионов пациентов Дании, поэтому мы должны добавить и эти 300 000. Хорошо знать, что мы можем уменьшить страдания людей, не спрашивая людей, имеются ли у них проблемы с тем, чтобы помочиться, и не леча их священными лекарствами.
В 2007 году Датская Ассоциация фармацевтической промышленности лоббировала наших политиков в парламенте и убедила некоторых из них, что регулярные проверки здоровья будут полезны для предотвращения заболевания. Отвечая на вопрос журналиста, не связано ли это с продажами еще большего количества лекарств, например против повышенного давления или уровня холестерина, представитель промышленности признал, что так оно и есть12.
В 2011 году наша новая власть поддерживала регулярные медицинские осмотры, но я попросил о встрече с министром здравоохранения, на которой заявил, что мы только что закончили Кокрейновский обзор, который включает 16 испытаний, почти 250 000 участников и почти 12 000 смертей, и что этот обзор не выявил влияния медицинских осмотров на общую смертность, смертность от рака или сердечно-сосудистых заболеваний13, 14. Один из моих коллег также рассказал министру о недавнем датском клиническом испытании, которое также не показало какого-либо эффекта15. Медицинские осмотры ведут к увеличению диагнозов и факторов риска, что приводит к росту употребления лекарств и большему вреду. Поэтому наш вывод был очень жестким: медицинские осмотры не должны проводиться. Министр согласилась и сказала, что впервые новое правительство нарушает свои предвыборные обещания на основе доказательств. Наш обзор сэкономит миллиарды налогоплательщиков и предотвратит множество страданий.
Какие страдания причиняет, казалось бы, безобидная проверка здоровья? Очень плодовитый писатель внезапно утратил вкус к жизни16. Дни казались ему бесконечными и ужасными до такой степени, что он подумывал о самоубийстве. Он был убежден, что стал старым и у него больше нет сил. Через месяц его вдруг осенило, что это может быть связано с таблетками. Он принимал бета-блокаторы, причем врачи забыли его предупредить, что они могут привести к депрессии. Он перестал их принимать и вновь стал самим собой.
Эта история началась не с проверки здоровья, но могла бы. Очень часто пациентам и в голову не приходит, что ухудшение их состояния может быть вызвано таблетками, которые они принимают. К сожалению, врач может также не распознать, что новые симптомы – это побочные эффекты первого лекарства, и поэтому назначают следующее – против этих симптомов, и так до бесконечности.
Фармацевтическая промышленность и купленные ею врачи не оставляют в покое даже молодых сильных людей. Применяя европейские рекомендации по сердечно-сосудистым заболеваниям на Норвежском населении, исследователи обнаружили, что 86% мужчин в возрасте 40 лет имеют высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний17. Ирония в том, что норвежцы – нация долгожителей. В другом исследовании было обнаружено, что у 50% норвежцев в возрасте 24 лет уровень холестерина или артериального давления выше рекомендованного порога!18
С остеопорозом – аналогичная ситуация. В 1994 году небольшая исследовательская группа, связанная с ВОЗ, установила нормальную минеральную плотность костной ткани, ориентируясь на молодых женщин19.
Довольно бессмысленная норма, так как практически все в нашем организме ухудшается с возрастом. Если сравнивать себя с молодыми женщинами, мы будем выходить за все параметры.
Эта группа – полностью произвольно – определила остеопороз как снижение минеральной плотности костной ткани на 2,5 стандартных отклонения от показателй молодой женщины. На этом они не остановились и определили остеопению как снижение, лежащее между 1,0 и 2,5 стандартными отклонениями. Эти критерии были предназначены для эпидемиологического исследования, но оказались настоящим подарком для фармацевтической промышленности, так как зачисляли половину всех взрослых женщин в категорию «ненормальных». Фармацевтическая промышленность спонсировала совещание, на котором эти определения и критерии были созданы, так что некоторое ее влияние несомненно.
Тест на минеральную плотность костной ткани может прогнозировать только одну шестую часть будущих переломов бедра20, но, несмотря на такие удручающие наблюдения он стал золотым стандартом для принятия решения, кого лечить. Потребительские сайты в Интернете, как правило, спонсируются промышленностью, и они утверждаю, что тест точен и предсказывает риск перелома, в то время как организации по оценке медицинских технологий говорят прямо противоположное20. Эффект от препаратов очень мал даже для женщин с высоким риском переломов: если лечить 100 женщин, у которых уже был перелом позвонка, возможно, можно будет предотвратить один перелом шейки бедра21. Я говорю – возможно, потому, что несколько исследований показывают, что долгосрочное лечение приводит к обратному эффекту – увеличению частоты переломов бедра22–24, что можно объяснить тем, что новая кость, индуцированная препаратами, не совпадает по типу с костью, которая формируется естественным образом.
Более того, люди, которые говорят, что у них хрупкие кости, могут перестать делать упражнения, а это очень плохая идея, поскольку физическая активность укрепляет кости. Одна моя совершенно здоровая знакомая прошла сканирование кости без какой-либо уважительной причины, и ей сказали, что у нее хрупкость костей. Она очень любила спорт, но сразу перестала им заниматься, так как боялась падений и переломов. Вот так диагноз изменил ее жизнь и увеличил риск переломов. Нельзя проводить скрининг здоровых людей, не имея результатов рандомизированных исследований, говорящих, что он приносит больше пользы, чем вреда. Это не относится к остеопорозу: по скриннингу нет испытаний. Я не говорю, что никто не должен лечиться; но я уверен, что лечатся слишком многие. Промышленность должна быть безмерно благодарна за помощь группы ВОЗ, так как продает свои препараты и от остеопении, которая диагностирована у около 400 миллионов женщин.
Остеопорозное и остеопеническое безумие стало предметом многих шуток. Должны ли мы также лечить тех, кто рискует иметь риск (те, у кого остеопения, могут ли пересекать произвольную границу остеопороза, когда становятся старше)?19 Один мой коллега, отправившись кататься на лыжах, пошутил, что теперь страдает от пред-перелома.
Другая шутка, которую, к сожалению, воспринимают серьезно, в том, что люди проводят конференции о предгипертонии, которая начинается, когда диастолическое давление поднимается выше 80 мм рт.ст. Вот где кошмар: Американская Ассоциация сердца рекомендует проводить скрининг ребятишек на предмет высокого давления начиная с трехлетнего возраста!25
Мы показали в обзоре по медицинским осмотрам, что скрининг на предмет гипертонии (в любом возрасте) не является полезным13, 14.
Также существует пред-диабет. Были проведены испытания, чтобы продемонстрировать, что лечение здоровых людей сахароснижающими препаратами может снизить риск развития диабета26. Чудесная шутка. Поскольку диагноз зависит от уровня глюкозы крови, не было необходимости проводить испытание, результат и так был дан (своего рода круговые доказательства). Следовательно, как только лечение лекарствами прекращается, нет никакой разницы в заболеваемости диабетом, поэтому препарат ничего не профилактирует. Все это имело целью стимуляцию продаж таких лекарств, как розиглитазон, который был исследован в испытании DREAM [мечта или сон – на англ.]26. Сон обернулся кошмаром, так как препарат убивает сотни людей. Еще один момент: как найти здоровых людей, чтобы начать лечение? Это невозможно без скрининга, а мы показали в нашем обзоре по медицинским осмотрам, что скрининг на предмет диабета не работает. Он не снижает ни заболеваемость, ни смертность13, 14.
Убедить здоровых людей принимать лекарства, которые им не нужны для лечения заболеваний, которых у них нет, соблазнительно легко. Австралийский художник Жюстин Купер (Justine Cooper) создал веселое видео-розыгрыш27, которое можно посмотреть на YouTube28. Он похож на телевизионную рекламу и рекламирует Havidol (have it all – берите все), с химическим названием avafynetyme HCl (have a fine time – чудесно проведите время + соляная кислота). Havidol хорош для тех, кто страдает от расстройста дефицита дисфорического потребления, социального внимания и тревожного расстройства (DSACDAD). Почувствовали себя пустым после целого дня шопинга? Наслаждаетесь новыми вещами больше, чем старыми? Кажется ли вам жизнь лучше, когда вы зарабатываете больше, чем другие? Тогда у вас, возможно, расстройство, которое имеют более 50% взрослых. В рекламе говорится, что Havidol следует принимать неопределенно долго и что побочные эффекты включают неординарное мышление, блеск кожи, заметную задержку оргазма, межвидовую связь и терминальную улыбку. «Поговорите со своим врачом о препарате Havidol». Некоторые люди посчитали, что это настоящая реклама, и выложили видео на веб-сайты, посвященные паническим и тревожным расстройствам или депрессии.
Еще более веселое видео на YouTube29 представило Рея Мойнихана (Ray Moynihan)27 – журналиста, написавшего совместно с Аланом Касселсом (Alan Cassels) книгу «Продажа болезни», как жертву болезни. Речь идет об эпидемии дефицита мотивации, впервые упомянутого в выпуске BMJ от 1 апреля 2006 года30. Как и с препаратом Havidol, некоторые в это поверили. Люди с этим расстройством в мягкой форме не могут уйти с пляжа или встать с постели по утрам, а в наиболее тяжелой форме это может привести к летальному исходу – страдалец потеряет мотивацию к дыханию. Мойнихан говорит: «Всю жизнь люди называют меня ленивым. Но теперь я знаю: я болен». Препарат Indolebant его разработчик, невролог Лет Аргос, сообщает, что жена пациента позвонила ему в слезах. Она сказала, что после того, как муж стал принимать Indolebant, он скосил лужайку, отремонтировал желоба и заплатил по счетам за электричество – все это в течение одной недели.
Я дам большой фарме последнее слово в этой книге, потому что ее выступления смешнее любых анекдотов. Вот финальное заявление Стивена Уайтхеда (Stephen Whitehead), исполнительного директора Ассоциации британской фармацевтической промышленности, в BMJ в октябре 2012 года в ответ на статью, критически отозвавшуюся о фармацевтической промышленности. Я привожу его в полном объеме31.
Маккартни делает несколько разрозненных заявлений о фармацевтической промышленности. Она заявляет, что финансовые отношения между благотворительными организациями и промышленностью «неясны», и имеет в виду, что это негативно влияет на повседневную деятельность третьего сектора. На самом деле Кодекс практики Ассоциации Британской фармацевтической промышленности требует, чтобы компании публично декларировали свои финансовые сделки с благотворительными организациями и характер этих отношений. Те, кто не выполняют свои обязательства, подлежат санкциям Руководства Кодекса практики рецептурных лекарств – администратора Кодекса, находящегося на расстоянии вытянутой руки. Благотворительные организации защищают свою независимость и полностью привержены пациентам, которым они служат, – любое пагубное влияние встречает яростное сопротивление.
Во-вторых, медицинские представители действительно стремятся вступить в контакт с клиницистами, но лишь чтобы рассказать им о последних доступных методах лечения. На этот счет существуют строгие правила. Я думаю, важно, что врачам предлагают возможность узнать об инновационных препаратах и принять собственные решения об их пригодности для пациентов.
Наконец, сотрудничество и партнерство между фармацевтической промышленностью и широким сообществом здравоохранения ценны, несмотря на негативные предубеждения. Работая вместе, мы можем улучшить показатели здоровья, стимулировать инновации и сохранить Национальной Службе Здоровья (NHS) время и деньги. Это должно, и так и есть, проводиться в рамках строгих руководящих принципов, которые обеспечивают, что коммерческие интересы вторичны по отношению к нуждам пациентов. Стремление к тесной работе стимулируется не фармацевтической промышленностью, а всеми заинтересованными сторонами здравоохранения. Ранее в этом году ряд подписавших с нами контракт, в том числе Департамент здравоохранения и медицинские королевские колледжи, одобрили принципы работы в партнерстве с сектором наук о жизни на благо пациентов.
Может быть, нынче модно критиковать фармацевтическую промышленность, но не стоит слишком быстро выносить критические суждения хорошей работе, проделанной, чтобы помочь людям жить более здоровой жизнью.
Каков уровень иронии на самом высоком уровне фармацевтической промышленности! Говорить о кодексах практики, строгих правилах и строгих руководствах как о панацее для фармы, которая является худшей из всех отраслей промышленности, нарушая закон до такой степени, что превращается в организованную преступность, и убивая тысячи невинных людей! Это не только заговор, это поистине злая шутка. После того как в январе 2013 года на заседании Prescrire в Париже я прочел лекцию о всепроникающей преступности в фармацевтической промышленности32, я побеседовал с Алейном Брейллоном (Alain Braillon), который вдохновил меня закончить книгу карикатурой.
