Геморрой
Геморрой – патологическое увеличение кавернозных сосудистых сплетений с образованием геморроидальных узлов, их выпадением из анального канала с периодическим кровотечением и частым воспалением. По данным различных авторов, этим заболеванием страдают до 10–15 % взрослого населения. Удельный вес геморроя в структуре колопроктологических заболеваний составляет 35–40 %. За врачебной помощью обращаются от 10 до 60 % пациентов с этим заболеванием. Многие больные в течение длительного времени занимаются самолечением и обращаются за помощью только при развитии различных осложнений, с которыми самостоятельно они справиться не могут.
В переводе с греческого слово «геморрой» означает кровотечение, и оно является основным симптомом данного заболевания. Геморрой – это одна из самых древних болезней человека. Еще за 2 тысячи лет до нашей эры, в Египте, геморрой был известен и выделен как отдельная болезнь. Врачи того времени даже пытались оперировать больных геморроем, удаляя геморроидальные узлы, которые выпадали из заднего прохода. Симптомы этого заболевания упоминаются в работах Гиппократа, который писал о том, что геморрой связан с частыми запорами, с тем, что люди, употребляющие много крепких напитков и острой пищи, больше подвержены этому заболеванию.
Лишь в XVIII веке были обнаружены кавернозные образования в дистальной части прямой кишки. Механизмы же патогенеза геморроя были изучены гораздо позже, через сто лет, большой вклад в это внесли известные русские хирурги Н. В. Склифосовский, А. В. Старков, П. А. Бутковский и А. Н. Рыжих.
В 30-х годах XX века для лечения геморроя Миллиганом и Морганом была предложена операция – геморроидэктомия. Различные ее модификации применяют и в настоящее время.
Этиология и патогенез
Геморроидальные узлы представляют собой не что иное, как увеличение в размерах кавернозных подслизистых сплетений прямой кишки. Эти сплетения представляют собой артериовенозные анастомозы и располагаются в типичных местах – на 3, 7 и 11 часах (в положении пациента на спине) соответственно трем терминальным ветвям деления верхнепрямокишечной артерии (рис. 197).
Рис. 197. Локализация геморроидальных узлов. 1 – на заднебоковой стенке (на 7 часах по циферблату); 2 – на переднебоковой (на 11 часах); 3 – на боковой стенке (на 3 часах); 4 – верхняя прямокишечная артерия
Кавернозные сплетения – не патология, а нормальные пещеристые сосудистые образования, закладывающиеся в процессе нормального эмбриогенеза и имеющиеся у людей любого возраста, в том числе у эмбрионов и детей. У детей кавернозные образования прямой кишки развиты плохо, размеры их небольшие, пещеристые полости (синусы) нечеткие. С возрастом размеры синусов и отдельных кавернозных сплетений увеличиваются и это есть анатомический субстрат будущих основных внутренних геморроидальных узлов. Геморроидальные сплетения являются важным анатомическим образованием, играющим решающую роль в так называемом «тонком» анальном держании стула. Благодаря их эластичной консистенции возникает задержка венозного оттока крови при напряжении m. sphinkter ani internus. Все это делает возможным удержание в ампуле прямой кишки твердых компонентов кала, воздуха и жидкости. Расслабление же сфинктера во время дефекации приводит к оттоку крови из геморроидальных сплетений и опорожнению ампулы прямой кишки. Необходимо отметить, что такой физиологический механизм осуществляется при формировании нормальных каловых масс. Слишком твердые каловые массы тормозят позывы на дефекацию, при этом геморроидальные сплетения переполняются кровью намного дольше. В последующем происходит их патологическое расширение и дальнейшая трансформация в геморрой. С другой стороны, и жидкий стул стимулирует слишком частое опорожнение прямой кишки, которое происходит, как правило, на фоне не до конца расслабленного сфинктера и все еще переполненных геморроидальных сплетений. Возникает их постоянная травматизация, что в конечном счете приводит к вторичным изменениям, т. е. к формированию геморроя.
Важное значение в развитии геморроя имеет нарушенное соотношение между притоком и оттоком крови из кавернозных тел. Такие факторы как беременность и роды, ожирение, чрезмерное злоупотребление алкоголем и кофе, хроническая диарея, сидячий, малоподвижный образ жизни, натуживание при дефекации, курение, подъем тяжестей, длительный кашель приводят к повышению внутрибрюшного давления и застою крови в малом тазу. Геморроидальные узлы увеличиваются в размерах. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении и последующему их выпадению из анального канала.
Классификация
По этиологии:
1) врожденный (или наследственный);
2) приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический). По локализации (рис. 198):
1) наружный геморрой (подкожный);
2) внутренний геморрой (подслизистый);
3) комбинированный.
По клиническому течению:
1) острый;
2) хронический.
Выделяют 4 стадии хронического геморроя:
I стадия проявляется кровотечениями, геморроидальные узлы при этом не выпадают.
II стадия – геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно.
III стадия – геморроидальные узлы выпадают и вправляются только вручную. Причем выпадают сначала узлы только во время дефекации, затем и при повышении внутрибрюшного давления.
IV стадия – геморроидальные узлы выпадают и в состоянии покоя, не вправляются или снова выпадают сразу после вправления.
Кроме того, выделяют три степени тяжести острого геморроя:
I степень – наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, при пальпации болезненны, перианальная кожа слегка гиперемирована, больные испытывают чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации.
II степень – характерны выраженный отек большей части перианальной области и ее гиперемия, болезненность при пальпации и пальцевом исследовании прямой кишки, сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя.
Рис. 198. Локализация геморроя. 1 – внутренний; 2 – наружный
III степень – вся окружность заднего прохода вовлечена в воспалительный инфильтрат, пальпация при этом резко болезненна, в области заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, покрытые налетами фибрина. При отсутствии лечения может наступить некроз узлов.
Клиническая картина и данные объективного исследования
Жалобы. У больного появляются жалобы, как правило, при возникновении осложнений геморроя – тромбозе геморроидальных узлов или кровотечении из этих узлов. При этом пациентов беспокоят выпадение или выпячивание из ануса плотного, болезненного узла (при тромбозе), наличие в стуле алой крови (при кровотечении) – от мелких капель и прожилок до обильных кровотечений. Эти жалобы, как правило, связаны с актом дефекации и сопровождаются чувством дискомфорта, распирания или даже боли в области заднего прохода, анальным зудом – последний нередко предшествует эпизодам кровотечений. Перечисленные симптомы особенно усиливаются после приема обильной острой пищи, что обусловлено застоем крови в области малого таза.
При наружном геморрое геморроидальные сплетения расположены дистальнее зубчатой линии, в анальном канале, выстланном анодермой. Она вместе с прилежащей кожей иннервируется соматическими сенсорными нервами, которые обладают ноцицепцией (физиологической способностью воспринимать и передавать боль), что и является причиной выраженной боли в области заднего прохода при обострении наружного геморроя и вмешательствах в этой зоне. При внутреннем геморрое узлы расположены проксимальнее зубчатой линии анального канала, под слизистой оболочкой, которая иннервируется вегетативными нервами и относительно нечувствительна к боли. Все это и объясняет безболевое течение внутреннего геморроя.
При сборе анамнеза можно проследить определенную последовательность появления жалоб. Одним из первых симптомов является анальный зуд. Кровотечение, как правило, появляется позднее. Возникшее кровотечение часто бывает упорным, длительным и интенсивным, иногда приводящим к тяжелой анемии. В последующем больные начинают отмечать выпячивание и выпадение узлов, нередко со склонностью к их воспалению или ущемлению.
Необходимо также иметь в виду заболевания, обусловливающие вторичный геморрой (портальная гипертензия, опухоли таза и др.).
Объективное обследование больного начинают с осмотра анальной области. При этом можно увидеть увеличенные, спавшиеся или уплотненные и воспаленные геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах (рис. 199). У некоторых пациентов узлы отчетливо не группируются в указанных местах, что свидетельствует о рассыпном характере кавернозных тел прямой кишки. Внутренние узлы могут напоминать «тутовую ягоду» и легко кровоточат при контакте. При натуживании больного узлы могут выпячиваться наружу. При пальцевом исследовании можно определить геморроидальные узлы, которые в период обострения становятся плотными и резко болезненными. Поэтому при явном тромбозе геморроидальных узлов пальцевое исследование следует проводить с особой осторожностью или даже воздержаться от него. При длительно существующем геморрое может развиться даже снижение тонуса замыкательного аппарата прямой кишки.
Обязательным является проведение ректороманоскопии, позволяющее оценить форму и стадию патологического процесса. Кроме того, необходимо обследовать вышерасположенные отделы прямой кишки и исключить другие заболевания, в частности опухолевый процесс.
Рис. 199. Хронический комбинированный геморрой
Для этого следует выполнить ирригоскопию и/или фиброколоноскопию.
Дифференциальная диагностика
Прежде всего, необходимо исключить опухоли толстой кишки, а также воспалительные заболевания или дивертикулез толстой кишки при которых бывает выделение крови из прямой кишки. При этом следует обратить особое внимание на наличие у пациента таких тревожных симптомов, как наличие чередования запоров и поносов, вздутия живота, периодических схваткообразных болей в животе, появление патологических примесей (слизи, крови) в кале, снижение массы тела, лихорадки, анемии и др. Кроме того, ректальное кровотечение может быть вызвано и аденоматозными полипами, язвами, трещинами заднего прохода.
Зуд в области заднего прохода может возникнуть и при гельминтозе, контактном дерматите, недостаточной гигиене аноректальной области. Боль при дефекации или при пальпации геморроидальных узлов может быть признаком не только тромбоза наружных геморроидальных узлов, но и трещины заднего прохода (может быть сопутствующим заболеванием у 20 % лиц, страдающих геморроем) или перианального (интерсфинктерного) абсцесса.
Кроме того, как уже указывалось, причиной варикозного расширения вен прямой кишки может быть портальная гипертензия.
Осложнения
1. Кровотечение. Возникает при истончении слизистой оболочки над геморроидальным узлом, при этом кровь изливается из эрозий или диффузно. Она бывает свежей и жидкой. Кровь появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение больные отмечают периодически, чаще оно наблюдается при запоре. При раке прямой кишки или при язвенном колите кровь в кале наблюдается при любом стуле (не обязательно плотном), при тенезмах и бывает перемешанной с калом, а при геморрое кровь покрывает кал. Повторные, даже небольшие, геморроидальные кровотечения, как уже отмечалось, могут привести к анемии.
2. Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода, пальцевое исследование бывает болезненным.
3. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при пальпации и дефекации. Острое состояние длится 3–5 дней, после чего узел подвергается соединительнотканному изменению. Затем при ректальном исследовании он прощупывается в виде плотного узелка.
4. Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся геморрой), или постоянно (выпадающий геморрой).
Лечение
Лечение геморроя может быть консервативным и хирургическим.
Диета. При геморрое необходимо питаться регулярно, в одно время, употреблять в пищу больше растительной клетчатки на фоне увеличенного потребления воды (1,5–2 литра в сутки). Следует ограничить продукты из белой рафинированной муки, цельного молока, при этом кисломолочные продукты можно и нужно употреблять ежедневно, особенно обогащенные бифидо– и лактобактериями. Усиливает моторику кишечника питье минеральных вод. Рекомендуются высоко– и среднеминерализованные воды, а также воды, содержащие ионы магния и сульфаты, такие как «Ессентуки», «Московская». Необходимо исключить спиртные напитки, а также острые, пряные, жареные, копченые блюда, поскольку употребление указанных продуктов ведет к увеличению кровотока в перианальной области и застою крови в области малого таза.
Задачи, которые должна решать медикаментозная терапия, следующие: купирование болевого синдрома, тромбоза геморроидального узла, ликвидация воспалительного процесса и профилактика повторного обострения геморроя. При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование какого-либо из симптомов. При кровотечении следует оценить величину кровопотери, его интенсивность и выраженность постгеморрагической анемии. Следует отметить, что профилактика обострения, прежде всего, заключается в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении запоров, которые встречаются более чем у 75 % пациентов, заболевших геморроем. Увеличенный прием клетчатки и жидкости приводит к размягчению каловых масс, профилактике запоров и снижению продолжительности и интенсивности натуживания во время дефекации. Оптимальная доза нерастворимой клетчатки – 25–30 г в сутки. Получить ее можно, употребляя в пищу богатые клетчаткой продукты, такие как сухие завтраки, хлеб из муки грубого помола, неочищенный рис и макароны из непросеянной муки, фрукты, овощи и салаты (овощи и фрукты – хотя бы по три порции ежедневно), а также бобовые (чечевица, фасоль, горох и т. п.). При неэффективности диетотерапии следует прибегать к слабительным препаратам (например фибодел, регулан, нормакол, нормакол-плюс, метил целлюлоза).
Показанием для консервативного лечения является начальная стадия хронического геморроя. Оно складывается из общего и местного применения обезболивающих и противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, мазевых повязок и физиотерапии.
Для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов в виде гелей, мазей и суппозиториев. Для местной терапии применяются такие препараты, как ауробин, ультрапрокт, проктогливенол и др. Кроме того, эффективны новые обезболивающие препараты нефлюан и эмла, имеющие высокую концентрацию лидокаина и неомицина.
Комбинированные препараты, содержащие обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты, показаны при тромбозе геморроидальных узлов, осложненном их воспалением. К этой группе препаратов относятся проктоседил и гепатотромбин Г, выпускаемые в виде мазевых, гелевых основ и суппозиториев. Фармакокинетика последнего препарата заключается в том, что гепарин и аллантоин, связывая плазменные факторы свертывания и оказывая тормозящее действие на гемостаз, вызывают тромболитический эффект, а пантенол стимулирует обменные процессы, грануляцию и эпителизацию тканей. Полидоканол, входящий в его состав, обеспечивает обезболивающий эффект. Для купирования воспаления, кроме местного лечения, применяют нестероидные противовоспалительные средства, обладающие комбинированным действием, в том числе и обезболивающим (кетопрофен, диклофенак, индометацин и др.).
Основой общего лечения является применение флеботропных лекарственных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. К этой группе относятся такие препараты, как эсцин, трибенозид, троксерутин, а также препараты нового поколения: детралекс, цикло-3 форте, гинкор-форте, эндотелон и др.
При неэффективности консервативного лечения, особенно на поздних стадиях заболевания, следует проводить комбинированное лечение, включающее консервативные и малоинвазивные методы или консервативные и хирургические методы.
Существуют следующие основные типы малоинвазивных вмешательств при геморрое: инъекционная склеротерапия, инфракрасная коагуляция, лигирование латексными кольцами, криотерапия, диатермическая коагуляция, биполярная коагуляция.
На I стадии геморроя достаточно эффективно зарекомендовала себя склеротерапия. Склерозирующий препарат (этоксисклерол, тромбовар, фибровейн) вводится циркулярно подкожно чуть выше зубчатой линии. Как правило, достаточно 1 мл склерозирующего вещества, процедура повторяется 2–3 раза в течение двух недель. Для склерозирования по Blanchard (рис. 200) раствор склерозанта вводится непосредственно в область сосудистой ножки геморроидального узла в типичных местах (3, 7, 11 ч).
Рис. 200. Введение склерозанта в область сосудистой ножки геморроидального узла (по Blanchard)
Терапевтический эффект заключается не в нарушении кровоснабжения геморроидальных узлов, как предполагалось ранее, а в их фиксации выше зубчатой линии. Преимущество склеротерапии в достаточно низком уровне послеоперационных осложнений. Основной недостаток, ограничивающий применение этой малоинвазивной методики – высокий уровень рецидивов – до 70 % через три года после терапии.
Эффективным методом, особенно показанным при кровоточащем геморрое в I стадии, является инфракрасная коагуляция геморроидальных узлов. Лечебный эффект при этом основан на стимуляции некроза слизистой оболочки путем термокоагуляции.
Методика лигирования увеличенных геморроидальных узлов (оптимально ее проведение при II стадии заболевания) с помощью резинового кольца, приводящая к их некрозу и отторжению, была предложена в 1958 г. Р. С. Blaisdell, а впоследствии просто усовершенствована и упрощена J. Barron (1963). В настоящее время данный метод лечения геморроя эффективно применяется многими проктологами (рис. 201).
Оперативное лечение проводится у больных с III и IV стадией заболевания.
Рис. 201. Лигирование внутренних геморроидальных узлов. А – захват геморроидального узла зажимом; Б – сброс латексного кольца на шейку узла; В – ножка узла лигирована. 1 – внутренний геморроидальный узел; 2 – лигатор; 3 – латексное кольцо; 4 – зажим
Наиболее распространенным методом в настоящее время является операция геморроидэктомия по Миллигану – Моргану, которая дает хорошие результаты. Суть операции заключается в иссечении геморроидальных узлов снаружи внутрь с перевязкой сосудистой ножки узла, отсечении узла. Как правило, иссекают три наружных и соответствующие им три внутренних узла на 3, 7, 11 часах, с обязательным оставлением перемычек слизистой оболочки между ними во избежание сужения анального канала.
Применяют три модификации операции:
• закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала швами (рис. 202);
• открытая – с оставлением не ушитой раны (при опасности сужения анального канала и при осложнениях, таких как анальная трещина, парапроктит) (рис. 203);
• под слизистая геморроидэктомия (из под слизистого слоя высокочастотным коагулятором острым путем удаляют узел с оставлением культи узла в подслизистом слое под ушитой слизистой. Трансанальная резекция слизистой по методу Лонго является альтернативой классическому хирургическому вмешательству по иссечению геморроидальных узлов (рис. 204). В 1993 г. итальянец Антонио Лонго разработал принципиально новый подход к оперативному вмешательству при геморрое. Суть операции заключается в проведении циркулярной резекции и ушивании выпадания слизистой с геморроидальными узлами. Во время операции по Лонго удаляют только часть слизистой оболочки прямой кишки, которая находится выше зубчатой линии.
Рис. 202. Закрытая геморроидэктомия.
А – иссечение геморроидального узла;
Б – рана анального канала после удаления узла;
В – ушивание раны анального канала непрерывным швом
Рис. 203. Открытая геморроидэктомия. Рана анального канала остается открытой
Дефект слизистой оболочки сшивают с помощью циркулярного сшивающего аппарата по типу «конец в конец». В результате геморроидальные узлы не удаляются, а подтягиваются вверх и резко уменьшаются в объеме за счет уменьшения притока крови в кавернозные тельца. Вследствие иссечения циркулярной полоски слизистой создаются такие условия, при которых кровоснабжение узлов уменьшается, что приводит к их постепенному запустеванию и зоблитерации.
Рис. 204. Операция Лонго. А – наложение циркулярного кисетного шва на слизистую оболочку прямой кишки выше геморроидального узла; Б – затягивание кисетного шва между головкой и основанием сшивающего аппарата; В – внешний вид анального канала после прошивания слизистой, геморроидальных сосудов и подтягивания геморроидальных узлов
Прогноз при геморрое, как правило, благоприятный. Применение консервативной терапии, малоинвазивных методов как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом или с хирургическими способами, позволяют достичь хороших результатов у 85–90 % больных.
