ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ
В связи с величиной грыжевого выпячивания и соответственными анатомическими изменениями белой линии оперативные методы и объем их будут меняться в сторону большей или меньшей сложности, чтобы в случае необходимости обеспечить различными конструктивными способами сохранение основных функций брюшного пресса и способствовать наилучшим отдаленным результатам.
Грыжи белой линии на всех участках ее можно разделить на три группы: первая — грыжи белой линии, малые по размерам, а также предбрюшинные липомы, при которых показана операция; вторая — грыжи больших размеров без диастаза прямых мышц живота; третья — грыжи белой линии с определяющимся диастазом прямых мышц живота. Дополнительно к этим группам можно выделить и множественные грыжи белой линии. Обезболивание проводится по А. В. Вишневскому. По намеченной линии разреза производится инъекция новокаина для образования «дермального желвака», вслед за которым идет пропитывание подкожной клетчатки. Пройдя разрезом через жировую клетчатку до апоневроза, дальнейшую препаровку необходимо производить только после введения раствора новокаина под апоневроз (переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота). Дополнительно вводится раствор новокаина выше и ниже грыжевых ворот, который охватывает шейку грыжевого мешка и продвигается дальше в предбрюшинную клетчатку.
При малых грыжах без диастаза прямых мышц операция не является сложной и проходит по обычному плану — послойный разрез, рассечение апоневроза, выделение грыжевого мешка и вскрытие его, перевязка шейки, отсечение мешка, погружение культи под апоневроз и закрытие дефекта с дубликатурой апоневроза. Если диагноз грыжи белой линии во время операции не подтверждается и хирург обнаруживает типичную предбрюшинную липому, вмешательство продолжают так же, как и при грыже белой линии. Необходимо тщательно выделить ножку липомы и, захватив ее двумя пинцетами, рассечь, чтобы убедиться в отсутствии хотя бы и незначительного выпячивания брюшины. Далее перевязывают ножку липомы и после отсечения ее накладывают кетгутовые швы на предбрюшинную клетчатку и шелковые — на края рассеченного апоневроза.
При малых грыжах применяются как продольный (срединный), так и поперечный разрезы. После срединных разрезов по белой линии имеется наклонность к растяжению послеоперационных рубцов под влиянием тяги косых и поперечных мышц, что может в дальнейшем способствовать развитию послеоперационных грыж. Поэтому целесообразнее завершать такие операции дубликатурой апоневроза. При малых грыжах кожный разрез можно провести продольно, а далее — разрез апоневроза поперечно. При множественных грыжах белой линии продольный разрез облегчает одновременный подход к нескольким грыжам (предбрюшинным липомам).
При средних и больших грыжах белой линии поперечный разрез обоснован и анатомически, и физиологически, так как дает возможность более свободно наложить швы без особого натяжения и надежно удвоить брюшную стенку с использованием тканей в области операционного разреза.
После тщательной отсепаровки апоневроза у грыжевых ворот последний рассекают в поперечном направлении. Поперечный разрез также соответствует и длиннику щели в апоневрозе (грыжевым воротам), который чаще бывает также поперечно расположенным. Рассечение апоневроза в стороны удобно провести на подведенном под края разреза желобоватом зонде или зонде Кохера.
Грыжевой мешок захватывают двумя мягкими зажимами и рассекают у дна его. После осмотра полости производят прошивание шейки мешка и перевязку ее у основания. При продольном разрезе наиболее простым и легко выполнимым является принцип операции по К. М. Сапежко, при котором апоневротические пласты (края разреза) накладываются один на другой (как запахиваются полы сюртука). При этом один край рассеченного апоневроза подшивают к брюшной поверхности другого края, после чего второй край (борт) накладывают и подшивают поверх первого, образуя удвоение стенки живота в области грыжевых ворот (сюртучный шов по Сапежко).
Недостатком этого способа, прежде весьма распространенного, является интерпозиция брюшины между двумя листками апоневроза, что в известной степени мешает хорошему срастанию.
В настоящее время сохранен принцип «сюртучного шва» по Сапежко, причем удваивается лишь апоневроз. Лучшие результаты дает закрытие дефекта в поперечном направлении с использованием принципа «сюртучного шва» по Сапежко, что одновременно с Мейо предложил П. И. Дьяконов. На VIII съезде российских хирургов Ф. Ф. Юргин сообщил, что в Басманной больнице (Москва) по этому способу оперировали с 1895 г. Метод поперечного удвоения при грыжах белой линии и пупочных, впервые примененный и разработанный отечественными хирургами, следует называть операцией Дьяконова—Мейо—Сапежко.
При сочетании грыжи белой линии с диастазом прямых мышц заранее обсуждается план операции. При диастазе, выраженном по всей длине белой линии, вопрос о целесообразности одновременной операции грыжи и диастаза решается индивидуально.
Наиболее целесообразным разрезом является срединный как обеспечивающий наилучший подход к диастазу на всем его протяжении. Из наиболее простых можно рекомендовать операцию А. В. Мартынова (см. главу «Диастазы прямых мышц живота»).
Грыжи сухожильных перемычек прямых мышц живота
Сухожильные перемычки располагаются на протяжении прямых мышц в количестве 3—4. Две верхние перемычки расположены выше пупка, третья — на уровне его и четвертая (непостоянная) — ниже пупка. Сухожильные перемычки занимают всю ширину прямой мышцы и сращены с передней стенкой влагалища. По задней же поверхности прямой мышцы сухожильные перемычки отделяются от влагалища мышцы рыхлой соединительной тканью. Грыжевые выпячивания развиваются на участках соединения белой линии с сухожильными перемычками прямой мышцы, располагаясь латеральнее белой линии и пупка.
Л. М. Аминев наблюдал больного с грыжей сухожильной перемычки левой прямой мышцы живота; небольшое выпячивание вправлялось и снова появлялось при натуживании
на расстоянии 5,5 см выше пупка и на 4 см влево от средней линии. При осмотре больного в положении лежа и при активном поднимании головы и плечевого пояса сухожильные перемычки и грыжевые выпячивания хорошо прощупываются.
Клиническая картина грыж сухожильных перемычек сходна с таковой при грыжах белой линии. Операции при грыжах сухожильных перемычек проводятся так же, как и при грыжах белой линии; предпочтителен поперечный разрез.
