УЩЕМЛЕННЫЕ БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
По данным 1957 г. по РСФСР, ущемление бедренных грыж наблюдалось в 13,5—31 % по отношению ко всем ущемленным грыжам брюшной стенки, по материалам Б. Е. Петер-сон, Л. И. Казимировой и Б. П. Коннова (1937—1957) — в 25,5 %.
Ущемление бедренных грыж наблюдается чаще после 40 лет (по данным П. И. Тихова, в 77 %). У женщин ущемление бедренных грыж наблюдается в 82—88 %.
Правосторонние бедренные грыжи ущемляются чаще. Клиническая картина при ущемленных бедренных грыжах значительно тяжелее, чем при паховых грыжах. Малая податливость стенок бедренного канала и его узость способствуют более быстрому омертвению ущемленных внутренностей. При ущемлении сальника возникают острые боли, при которых явления непроходимости могут отсутствовать. Частота изолированного ущемления сальника при бедренных грыжах, по данным В. В. Орнатского (1952), составляла 17,5 %, при паховых же — 4,3 %.
При болевых ощущениях в области грыжевого выпячивания, но не вполне ясной клинической картине вопрос решается в пользу диагноза «ущемленная грыжа».
Явления непроходимости могут не наблюдаться при пристеночном ущемлении кишки, при ущемлении меккелева дивертикула, червеобразного отростка, придатков матки.
П. П. Паренаго (1913) указывает на возможность ущемления предбрюшинных жировиков, располагающихся в бедренном канале. В грыжевых мешках бедренной грыжи могут также ущемляться и жировые придатки толстых кишок.
По материалам В. В. Орнатского (1939—1948), пристеночное ущемление встретилось 13 раз на 125 ущемленных бедренных грыж.
При жалобах на боли в области грыжевого выпячивания и в животе необходимо учитывать, что при различных острых заболеваниях органов брюшной полости в грыжевые мешки бедренных грыж может спускаться воспалительный выпот с последующими реактивными изменениями в полости мешка. При этом наблюдается резкая болезненность, напряженность и невправимость выпячивания, что дает основание говорить о так называемой псевдоущемленной грыже.
В. Ф. Гусаров (1958) и И. С. Василенко (1961) описывают случаи ущемления червеобразного отростка в бедренной грыже. И. Д. Наумов (1961) наблюдал ущемленную бедренную грыжу у больной 71 года. Содержимым грыжевого мешка оказался небольшой участок тонкого кишечника, который был «пронизан» насквозь костью с острыми концами размером 3,5x0,5x0,3 см. После резекции кишки наступило выздоровление.
Увеличенные плотные лимфатические узлы в бедренной области могут быть приняты за ущемленную бедренную грыжу. О 4 случаях ошибочного диагноза ущемленной бедренной грыжи при бедренном лимфадените сообщает И. Г. Юдин. При локализации туберкулезного лимфаденита в области бедренного канала могут представиться значительные трудности в дифференциальной диагностике ущемленной бедренной грыжи.
Приводим одно наблюдение.
Больная 50 лет поступила в 18-ю клиническую больницу в Москве. 13 лет назад она заметила в паху небольшой узелок, который иногда увеличивался в размерах. За 4 дня до поступления начались боли под левой паховой складкой, увеличилась припухлость. Ниже паховой складки определяется припухлость около 3 см в диаметре без четких границ. Кожа над припухлостью слегка гипе-ремирована. При пальпации определяется упруго-эластическое образование, фиксированное в области бедренного канала; перкуторно над припухлостью тупой звук, паховое кольцо свободно. Не совсем типичное течение дало все же право предположить наличие несвободной бедренной грыжи с явлениями неполного ущемления сальника. На операции обнаружены казеозно измененные лимфатические узлы, окруженные воспалительно инфильтрированной клетчаткой, закрывающей подкожное бедренное кольцо. Воспалительный инфильтрат отсепарован и целиком удален. Рана присыпана стрептомицином и закрыта несколькими швами. Резиновый выпускник удален на 2-й день. Стрептомицинотерапия. Гладкое заживление раны. Гистологическое исследование: казеозно-гнойный туберкулез лимфатических узлов.
Операции при ущемленных бедренных грыжах
Практически больных с ущемленными бедренными грыжами можно разделить на три группы.
К первой группе относятся больные, доставленные в первые часы после ущемления. Клиническая картина в этих случаях выражена четко. Рвоты и тошноты, явлений раздражения брюшины нет. Операция проводится из разреза под паховой связкой над выпячиванием или над паховой связкой и параллельно ей и спускающимся книзу через грыжевое выпячивание (второй разрез обеспечивает лучший подход). Осторожно выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, края захватывают зажимами. Определяют состояние ущемленных органов и характер грыжевой воды, которая в первые часы после ущемления обычно бывает прозрачной. Грыжевую воду необходимо сравнить с выпотом, который будет выделяться из брюшной полости после рассечения ущемляющего кольца.
Вышедшие в грыжевой мешок органы захватывают салфеткой, производят рассечение ущемляющего кольца кнутри от грыжевого мешка. Ущемляющее кольцо может находиться на уровне Tascia cribrsa, чаще у лакунарной связки, которая должна быть четко выделена. Ущемляющее кольцо следует рассекать послойно, под контролем глаза, с подведением при возможности под латеральный край лакунарной связки зонда Кохера. При рассечении края лакунарной связки надо помнить о возможном прилегании атипично расположенной запирательной артерии, отходящей от нижней надчревной артерии.
После рассечения фиброзного края лакунарной связки облегчается доступ к шейке мешка. При необходимости расширения операционного доступа рассекают паховую связку. Постепенно, осторожно выводят ущемленные органы, обращая внимание на характер выпота в брюшной полости. Осматривают странгуляционную борозду, приводящий и отводящий участки кишки, определяют состояние сосудов брыжейки тонких кишок (пульсация, тромбоз). При мутном выпоте необходимо вывести петли кишок на большом протяжении, чтобы исключить возможность ретроградного ущемления.
Если ущемленные органы жизнеспособны, погружают их в брюшную полость осторожно, без травмы, терпеливо. Края грыжевого мешка должны быть хорошо видны. Необходимо учесть, что в некоторых случаях грыжевой мешок может быть ранен непосредственно у шейки и ущемленные органы могут быть вправлены в ретроперитонеальную клетчатку.
В 1926 г. Штих (Stich) привел случай, в котором при операции ущемленной бедренной грыжи у женщины 72 лет хирург при зашивании шейки мешка не нашел задней его стенки и обнаружил тонкую кишку и сальник в ретроперитонеальной клетчатке. Ошибка была своевременно исправлена. Вывод Штиха полезен: «Не надо забывать взять переднюю и заднюю стенку грыжевого мешка на зажимы, даже если считаешь себя опытным грыжевым хирургом».
После перевязки и погружения культи грыжевого мешка операция проводится по обычному методу. Если паховая связка была рассечена, на нее накладывают швы. Учитывая значение прочности паховой связки, мы в некоторых случаях при наличии показаний подкрепляем ее лоскутом апоневроза наружной косой мышцы, наложенным на сшитую паховую связку и подшиваемым к ней. Щелевидный дефект, образовавшийся в апоневрозе наружной косой мышцы, мы закрываем верхним лоскутом апоневроза, подшиваемым узловатыми швами к паховой связке (рис. 94). Техническое выполнение этой методики несложно.
Вторая группа включает больных, доставленных в поздние сроки после ущемления с выраженными перитонеальными явлениями. Операция начинается по обычному плану. Обращают внимание на вид грыжевой воды. Выпот берут в стерильную пробирку для исследования. При наличии резко выраженных изменений в ущемленных органах решается вопрос о срединной лапаротомии, при которой можно наименее травматично и более асептично провести резекцию нежизнеспособных участков кишечника. По обоснованным установкам резекция приводящего отрезка производится в пределах 30—40 см от границы видимых изменений стенки и в пределах не менее 15—20 см отводящего отрезка кишки (Б. А. Петров, Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс). Совершенно правильно следующее высказывание Б. А. Петрова: «Сможет ли хирург технически правильно осуществить эту задачу, если он ограничивается небольшим рассечением грыжевых ворот, особенно при бедренной грыже? Не пора ли поставить вопрос о переходе к срединной лапаротомии при малейших затруднениях и тогда, когда даже нет флегмонозного воспаления».
Рис. 94. Укрепление рассеченной паховой связки при операции бедренной грыжи (Н. В. Воскресенский).
а — на рассеченную паховую связку наложены швы; б»— швы, наложенные на паховую связку, завязаны; выкраивается лоскут из апоневроза наружной косой мышцы живота; в — лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается к паховой связке для укрепления ее; г — на дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота накладываются узловые швы..
Действительно, полноценно выполнить обширную резекцию петель кишок, сальника при узких грыжевых воротах крайне трудно. Еще труднее провести вправление в брюшную полость кишечных петель после резекции. Кроме того, следует учесть, что при насильственном введении в брюшную полость через узкое кольцо кишки с анастомозом они травмируются и возникают условия для расхождения швов анастомоза. Все это говорит в пользу лапаротомии. Отметим также, что наложение швов на брюшную стенку при срединном разрезе ниже пупка не сопровождается особыми трудностями. В третью группу входят больные с ущемленными бедренными грыжами, доставленные на 2—3-й день и позднее. Для этих больных характерны общее тяжелое состояние, выраженная интоксикация, перитонеальные явления. Операция начинается со срединной лапаротомии. Производится резекция нежизнеспособных кишечных петель с наложением анастомоза, выведение из грыжевого мешка ущемленных органов, перевязка шейки мешка с применением простейшего способа закрытия грыжевых ворот. Рану наглухо не зашивают, применяют дренаж, антибиотики.
Детали хирургической техники и предупреждение осложнений при операции бедренной грыжи
1. Разрез, проводимый вдоль паховой связки, целесообразно продолжить над грыжевым выпячиванием и несколько ниже.
2. При выделении грыжевого мешка необходимо четко ориентироваться в расположении бедренной вены. Полезно, особенно у тучных больных, еще до операции наметить проекцию бедренных сосудов.
3. При дальнейшем выделении грыжевого мешка бедренную вену следует тупым крючком осторожно отвести кнаружи. Это необходимо не только для того, чтобы облегчить выделение грыжевого мешка, но и для защиты бедренной вены от случайного повреждения.
4. Для атравматичного выделения грыжевого мешка необходимо рассечь покрывающую его поперечную фасцию, чаще всего истонченную и со значительными жировыми наслоениями. Гидравлическая препаровка мешка путем введения раствора новокаина под поперечную фасцию делает выделение мешка до шейки более легким и менее травматичным.
5. При подшивании паховой связки к гребешковой следует пользоваться круто изогнутыми режущими иглами и прочным шелком (№ 5). Швы в количестве 2—3 накладывают, начиная от медиального угла (lig. lacunare). После наложения всех швов их завязывают. Для лучшего прилегания паховой связки к гребешковой и более надежного завязывания рекомендуется при завязывании одного шва одновременно натягивать оба конца последующего шва.
6. При сильно натянутой паховой связке и трудности глубокого прошивания гребешковой связки целесообразно хирургу для наложения этих швов перейти на другую сторону.
Если невозможно достигнуть надежного прилегания натянутой паховой связки к лонной кости, целесообразно также брать на иглу складку апоневроза наружной косой мышцы несколько выше паховой связки, что позволяет более легко закрыть грыжевые ворота. Можно также продольным разрезом надсечь лакунарную связку по линии прикрепления ее к лонной кости и отсепаровать ее несколько кверху, что облегчит подшивание паховой связки.
Осложнения при операциях бедренных грыж
При анатомичном, послойном рассечении тканей осложнения при операциях бедренных грыж редки. Однако хирург обязан быстро ориентироваться при случайных повреждениях кровеносных сосудов и мочевого пузыря.
С. А. Верхратский на 101 операцию бедренной грыжи однажды при наложении швов проколол бедренную вену. Кровотечение было остановлено прижатием. Подобные случаи описаны Б. Г. Герцбергом, который на 316 операций по поводу бедренных грыж (из них 265, проведенных паховым способом) отметил ранение вены в 7 случаях (2,3 %) при подшивании мышц к надкостнице лонной кости и к паховой связке. В одном случае наблюдалось кровотечение из бедренной вены в результате отрыва боковых ветвей ее после сильного оттягивания бедренных сосудов. Н. Ф. Тяжкун и С. Л. Колтун (1957) сообщили о ранении бедренной вены и пристеночном ранении бедренной артерии у 2 больных (на 114 операций по поводу ущемленных бедренных грыж). Ранение бедренной вены и артерии было своевременно распознано, на артерию наложили пристеночную лигатуру, а вену перевязали.
Рецидивы после операций бедренной грыжи
Число рецидивов после операций по поводу бедренных грыж колеблется от 14,3 до 22 % (по В. И. Добротворскому). Причины рецидивирования связаны с техническими трудностями при выделении грыжевого мешка, который не всегда выделяется достаточно высоко, особенно при узком бедренном канале. У начинающих хирургов при недостаточной опытности особую тревогу вызывает непосредственное прилегание к грыжевому мешку бедренной вены. Как на одну из причин рецидивов необходимо указать на недостаточное знание особенностей анатомии бедренного канала и прилегающих к нему участков. Рецидивы объясняются также недостаточным закрытием как внутреннего, так и наружного бедренного кольца.
Обычно применяемые способы операций бедренных грыж, заключающиеся в подшивании паховой связки к гребню лонной кости, гребешковой связке, не всегда проводятся правильно; накладываемые швы фактически закрывают бедренный канал поверхностно, оставляя большую часть его свободным от швов и выполненным культей грыжевого мешка, к тому же и выделенной недостаточно высоко.
Недостаточное отодвигание паховой связки, неглубокое проведение иглы, к тому же малоизогнутой, захватывание в шов поверхностных слоев фасции и гребешковой связки являются основными причинами развития рецидивов. Рецидивы часты, и способы подшивания паховой связки не к гребешковой связке, а к мышце и фасции не всегда обеспечивают надежное закрытие бедренного канала: наложенные швы легко прорезаются, подшитая же мышца рубцово перерождается.
При операциях с применением пахового способа внутреннее бедренное кольцо закрывается более совершенно в соответствии с анатомическими данными и при высокой перевязке шейки грыжевого мешка значительно снижаются возможности для рецидивирования. То же можно сказать и об операции типа Бассини при тщательном выполнении деталей хирургической техники.
