Словом «синехия» (от греч. «неразрывная связь», спайка, коллагеновый тяж) называют слипание и последующее сращение, возникающее между двумя поверхностями, которые в норме должны оставаться раздельными. В гинекологии достаточно часто наблюдаются, в частности, синехии малых половых губ, развивающиеся у девочек в возрасте 1-2 лет, вполне здоровых в прочих отношениях – такие пленочные слипания в большинстве случаев являются бессимптомными и разрешаются спонтанно, без специального вмешательства, на фоне правильных гигиенических процедур.Внутриматочные синехии, или синдром Ашермана, представляют собой, конечно, более серьезную патологию.
Помимо болевого дискомфорта и других клинических симптомов, снижающих качество жизни, внутриматочные синехии могут существенно нарушить репродуктивную функцию. В специальных источниках приводятся эпидемиологические данные, согласно которым свыше половины случаев женского бесплодия обусловлены синдромом Ашермана.
Одно из синонимических названий синдрома Ашермана – травматическая аменорея. Тем самым акцентируется наиболее значимый из всех этиопатогенетических факторов, а именно травматизация маточного эндометрия при искусственном прерывании беременности, диагностических выскабливаниях, хирургических вмешательствах, использовании внутриматочной контрацепции. Другим провокатором спаечного процесса являются инфекции, приводящие к эндометритам (воспалениям внутреннего слизистого покрытия матки). В группе риска находятся также женщины с замершей беременностью в анамнезе; по разным оценкам, внутриматочные синехии той или иной выраженности обнаруживаются у 10-40% пациенток после повторных спонтанных абортов.
В различных классификациях отражена широкая вариативность клинической картины синдрома Ашермана. Так, по объемам спаечного процесса выделяют три степени, – от единичных тонких синехий, не перекрывающих устья маточных труб, до множественных сращений с вовлечением более 75% полости матки.
Различают также несколько степеней по биофизическим характеристикам синехий, сохранности менструальной функции, вовлеченности эндометрия, степени облитерации зоны трубных устьев: от синехий нежных и легко пресекаемых корпусом гистероскопа – до грубых плотных соединительнотканных спаек в сочетанием с массивным фиброзом эндометрия и тотальной аменореей.
Таким образом, основными симптомами являются нарушения менструальной и детородной функций. Некоторые пациентки ощущают тянущие боли в нижней части живота, усиливающиеся в дни менструаций. Возможны также бессимптомные варианты течения.
Риски при наличии нелеченных внутриматочных синехий примерно поровну делятся на три части: у более чем 30% пациенток в дальнейшем происходят выкидыши, такая же вероятность преждевременных родов, и с такой же частотой встречается в этой категории беременных плотное прикрепление или предлежание плаценты.
Диагностическим стандартом при подозрении на синдром Ашермана сегодня является гистероскопия. В случае остающихся сомнений рекомендуется назначать рентген-контрастное гистеросальпингографическое исследование, методическим недостатком которого является, однако, определенная вероятность ложноположительного результата. УЗ-исследования, при всех своих преимуществах, в данном случае малоинформативны.При наличии признаков вторичной инфекции производят бактериологический или серологический анализ.
Консервативной терапии внутриматочных синехий не существует. Радикальное разрешение проблемы – хирургическое рассечение спаек с трансцервикальным доступом под эндоскопическим (гистероскопическим) контролем. В дальнейшем для восстановления нормального эндометрия назначается гормональная эстрогеновая поддержка, практикуется введение в матку дополнительных приспособлений во избежание рецидивов.
Эффективность такого вмешательства достаточно высока, однако она критически зависит от этапа и выраженности фиброзно-спаечного процесса: чем более запущена ситуация, тем меньше шансов на восстановление функций. В среднем, доля случаев, когда хирургическим путем удается восстановить репродуктивную функцию, сегодня оценивается на уровне 80-90%, а в действительности беременность наступает с вероятностью 30-70% (большой разброс объясняется вариативностью индивидуальных особенностей). Однако следует отчетливо понимать: биологическая (теоретическая) фертильность не гарантирует реального зачатия, а наступившая беременность – успешной гестации и нормального родоразрешения. Перечисленные выше риски остаются высокими, как и риск рецидивного образования внутриматочных синехий. И поэтому гинекологи вновь и вновь предупреждают о том, что любое механическое вмешательство в полости матки может рассматриваться лишь как крайняя, совершенно необходимая мера, что аборты чрезвычайно опасны и никогда не станут «рутинной» процедурой, что секс должен быть защищенным, а планирование беременности – осмысленным и очень заблаговременным.
