2. 4. Злокачественные опухоли гортани
Эпидемиология. Из общего числа больных злокачественными опухолями больные раком гортани в Украине составляют 4-6% (5,7 на 100 000 населения). Болеют преимущественно мужчины (95-97% больных раком гортани). Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте 35-65 лет.
Этиология. Факторы, которые способствуют развитию злокачественных опухолей гортани: курение табака; злоупотребление алкоголем; профессиональные вредности; хронические воспалительные процессы в гортани.
Предраковые заболевания.
1. Облигатные преканцерозы: папиллома; папилломатоз гортани; лейкоплакия; пахидермия.
2. Факультативные преканцерозы: фибромы; кисты; хронический ларингит и др.
Патологическая анатомия. По гистологическому строению злокачественные опухоли гортани представлены чаще всего плоскоклеточным раком (с ороговением - 80 - 90% и без ороговения - около 10%).
I. По направлению роста различают формы рака гортани:
1. С экзофитным ростом: папиллярный рак; узловой рак.
2. С эндофитным ростом: инфильтративный рак; язвенный рак.
II. В зависимости от локализации, согласно анатомическому строению гортани различают опухоли:
1. надскладочного (надсвязочного, или вестибулярного ) отдела
2. складочного (связочного, или срединного ) отдела
3. подскладочного (подсвязочного ) отдела
Чаще всего опухоли возникают в вестибулярном отделе. Второе место занимает рак складочного отдела, третье - рак подскладочного отдела. Метастазирование рака гортани происходит преимущественно лимфогенно. Лимфатические узлы - зоны регионарного метастазирования:
· глубокие яремные (верхние, средние и нижние );
· предгортанные;
· паратрахеальные;
· надключичные лимфатические узлы.
Классификация раков гортани
(коды МКБ - О С 32.0; С 32.1; С 32.2; С 32.3; С 32.8; С 32.9)
по системе ТNМ (5-е издание, 1997 год)
Анатомические разделы и подразделы
1. Надсвязочный отдел (С 32.1)
Надгортанник [включая язычную (переднюю) (С10.1) и гортанную поверхность]
Черпало - подгортанная складка, гортанная часть
Черпаловидный хрящ
Ложные связки
2. Голосовой аппарат (С32.0)
(I) Голосовые связки
(II) Передняя коммисура
(III) Задняя коммисура
3. Подсвязочный отдел (С 32.2)
TNM Клиническая классификация
Т - Первичная опухоль
Тx - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 - Первичная опухоль не определяется
Тis - Carcinoma in situ
Надсвязочный участок
Т1 - Опухоль ограничена одним анатомическим подразделом надголосникового участка с сохранением подвижности голосовых связок
Т2 - Опухоль поражает слизистый слой больше, чем одного из соседних анатомических подразделов надсвязочной части, или голосового аппарата, или участков вне надсвязочного отдела (например, слизистый слой корня языка, валлекулы, медиальной стенки грушевидного синуса) без фиксации гортани
Т3 - Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и /или распространением на любую из таких структур: заперстневидно-хрящевый участок, преднадсвязочные ткани, глубокие слои корня языка
Т4 - Опухоль распространяется на щитовидный хрящ и /или проникает вглубь мягких тканей шеи, в щитовидную железу и /или пищевод
Голосовой аппарат
Т1 - Опухоль ограничена голосовой связкой (связка) (может захватывать переднюю или заднюю комиссуру) с сохранением подвижности голосовых связок
Т1а - Опухоль ограничена одной голосовой связкой
Т1b - Опухоль распространяется на обе голосовые связки
Т2 - Опухоль распространяется на надсвязочный и /или подсвязочный отделы, и /или уменьшает подвижность голосовых связок
Т3 - Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок
Т4 - Опухоль распространяется на щитовидный хрящ и /или проникает в другие ткани за пределами гортани, например, трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, глотку
Подсвязочный отдел
Т1 - Опухоль ограничена подсвязочным отделом
Т2 - Опухоль распространяется на голосовую связку (связки) с нормальной или нарушенной подвижностью
Т3 - Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок
Т4 - Опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и /или проникает в другие ткани за пределами гортани, например, трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод
N - Регионарные лимфатические узлы
Nx - Недостаточно данных для оценки состояния регонарных лимфатических узлов
N0 - Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - Метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении
N2 - Метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольший
измерении, или множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контралатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении
N2a - Метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении
N2b - Множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении
N2c - Билатеральные или контралатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении
N3 - Метастазы в лимфатических узлах размером свыше 6 см в наибольшем измерении
Примечание: Лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными.
M - Отдаленные метастазы
Mx - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
M0 - Нет признаков отдаленных метастазов
M1 - Имеются отдаленные метастазы
Клиника. Клинические проявления рака гортани зависят от локализации процесса, степени его роспространения, характера роста опухоли и ее морфологической структуры.
Основные симптомы - охриплость голоса, стридор, дисфагия, кашель, аспирация, кровохарканье. Объемные образования на шее возникают преимущественно за счет шейных метастазов.
Рак надскладочного (вестибулярного) отдела гортани характеризуется неблагоприятным клиническим течением, тенденцией к распространению на близлежащие органы и ткани, ранним метастазированием. Рак надскладочного отдела распространяется наиболее частое вверх в направления надгортанника, который предопределяет появление таких симптомов, как болезненность во время глотания, ощущение инородного тела в глотке, боль с иррадиацией в ухо на стороне поражения, в запущенных случаях возникает затрудненное дыхание.
Рак срединного (складочного) отдела гортани даже в ранних стадиях предопределяет прогрессирующую охриплость голоса. Дальнейший рост опухоли приводит к стридору (стенозу гортани).
Рак подскладочного отдела гортани характеризуется скрытым течением. В более поздних стадиях возникают охриплость голоса и явления стеноза гортани. Эта локализация рака гортани более сложная для диагностики еще и в связи с частой подслизистой формой роста опухоли.
Диагностика. Несмотря на визуальную локализацию рака гортани, удельный вес больных с III и VІ стадиями процесса составляет 70-80%. Диагноз рака гортани основан на данных тщательно собранного анамнеза, внешнего осмотра и пальпации, прямой и непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии. Из рентгеновских методов обследования применяется срединная томография гортани, компьютерная томография, методы искусственного контрастирования гортани с помощью мелкодисперсных порошков ниобия или титана. Обязательно выполняется рентгенологическое исследование органов грудной клетки. 3аключительным этапом комплексного обследования больного является морфологическая верификация процесса на базе данных эндоларингеальной биопсии опухоли и цитологического исследования пунктатов лимфатических узлов.
Лечение. Основными методами лечения больных раком гортани являются хирургический, лучевой и комбинированный .
Хирургическое лечение:
органосохраняющие операции (хордэктомия, фронто-латеральная резекция гортани) применяются при односторонней локализаци опухолей складочного отдела. Эти операции дают возможность сохранить голосовую и дыхательную функции гортани.
тотальная и расширенная ларингэктомия применяется в плане комбинированного лечения у больных с ТЗ-Т4. одновременно с проведением лимфаденэктомии (операция Крайля или фасциально-футлярного удаления клетчатки шеи по Пачесу ).
Лучевая терапия применяется как радикальная (преимущественно у больных раком складочного отдела Т1-Т2 ) и как паллиативная (у больных с запущенными формами рака гортани, с тяжелой сопутствующей патологией и при отказе больных от хирургического лечения.
Химиолучевое лечение. В последнее время разработаны методы комбинированного лечения с включением в состав схем полихимиотерапии препаратов платины, 5-фторурацила, блеомицина.
Реабилитация. После радикального лечения по поводу рака гортани применяется комплекс мероприятий, направленных на восстановление голосовой функции, психосоматического и социального статуса больных:
· хирургические вмешательства по восстановлению голоса;
· логопедическое обучение, формирование пищеводного голоса (чревовещание);
· применение электронных протезов гортани для формирования голоса;
· психотерапия, общее симптоматическое лечение.
Прогноз. Прогноз зависит от локализации опухоли, стадии процесса, рационального выбора метода лечения. Наиболее благоприятен прогноз у больных раком истинной голосовой связки (90% излечение при Т1-Т2). Рак вестибулярного и подскладочного отдела неблагоприятный, в особенности при наличии регионарных метастазов. При применении комбинированного лечения 5-летняя выживаемость у больных раком гортани Т3 составляет 60-70%.
