7.2. Злокачественные опухоли поджелудочной железы
Рак поджелудочной (РПЖ) железы составляет более 90% злокачественных заболеваний поджелудочной железы (второе место после карциномы толстой кишки как основной причины смертности при опухолях желудочно-кишечного тракта).
Эпидемиология. Заболеваемость раком поджелудочной железы постоянно растет, особенно среди мужчин в возрасте 50 - 60 лет. Существенные отличия частоты заболеваемости РПЖ в разных странах дает возможность связать ее с географическими особенностями и образом жизни. Так, заболеваемость РПЖ среди женщин в США составляет 8,2, а в Японии лишь 1,76. Среди мужчин заболеваемость РПЖ в Японии тоже наиболее низкая - 2,5; в Англии, Швеции, Австрии - 10,3 - 10,6; в США, Финляндии - 9 - 14,1, а на Гавайских островах - 31,4. В Украине заболеваемость составляет 10,2.
Этиология. Заболеваемость раком поджелудочной железы может быть связана с табакокурением, сахарным диабетом, влиянием асбеста. Риск заболевания карциномой поджелудочной железы значительно возрастает у больных с наследственными формами панкреатита.
Патологическая анатомия. В большинстве случаев злокачественных опухолей поджелудочной железы - это аденокарциномы разнообразной степени зрелости, которые дают ранние и большие метастазы в регионарные лимфатические узлы (парапанкреатические, мезэнтеральные и т.д.). Наиболее частая локализация рака - головка поджелудочной железы - 60%, тело железы - 10%, хвост - около 5%, тотальное поражение - около 25%.
Рак поджелудочной железы может развиться из железистых элементов, эпителия выводных протоков и из островков Лангерганса .
Гистологически различают:
I. Аденокарцинома:
o папиллярная аденокарцинома - представлена узкими или широкими эпителиальными вырастами на соединительно-тканной основе;
o тубулярная аденокарцинома - разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму;
o муцинозная аденокарцинома - опухоль содержит значительное количество слизи;
o перстневидно-клеточный рак - клетки опухоли содержат много слизи;
II. Железисто-плоскоклеточный рак.
III. Плоскоклеточный рак.
IV. Недифференцированный рак.
V. Неклассиффицированный рак.
Пути метастазирования РПЖ:
· Лимфогенный - прежде всего в лимфоузлы участка головки, а со временем в ворота печени, печень и по брюшине, с наличием асцита.
· Гематогенный - метастазирует чаще всего в легкие, кости, почки, головной мозг; возможны также отдаленные метастазы Вирхова , Шницлера , Крукенберга .
Классификация раков поджелудочной железы
( код МКБ - О С 25.0 - 2,8) по системе TNM (5-е издание, 1997 год).
TNM Клиническая классификация
Т - Первичная опухоль
Тx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 - первичная опухоль не определяется
Тis - carcinoma in situ
Т1 - опухоль ограничена поджелудочной железой, до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 - опухоль ограничена поджелудочной железой, свыше 2 см в наибольшем измерении
Т3 - опухоль непосредственно распространяется на любую из таких структур: двенадцатиперстную кишку, желчный проток, ткани вокруг поджелудочной железы
Т4 - опухоль распространяется на любую из таких структур: желудок, селезенку, ободочную кишку, близлежащие большие сосуды.
Примечание: Ткани вокруг поджелудочной железы включают ретроперитонеальную жировую ткань (ретроперитонеальные мягкие ткани или ретроперитонеальное пространство), включая мезентерий (мезентериальный жир), мезоколон, большой и малый сальники, брюшину. Прямое распространение на желчные протоки и двенадцатиперстную кишку включает поражение фатерового соска. Близлежащими большими сосудами являются портальная вена, брюшной ствол, а также верхние мезэнтериальные и общая печеночная артерии и вены (но не селезеночные сосуды).
N - регионарные лимфатические узлы.
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - выявленные метастазы в регионарных лимфатических узлах
N1a - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле
N1b - метастазы во многих регионарных лимфатических узлах
М - Отдаленные метастазы
Мx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - отдаленные метастазы не определяются
М1 - имеются отдаленные метастазы
Клиника. Ранние симптомы рака поджелудочной железы неспецифичны - боли в эпигастральной области, снижение веса, ноющие боли в спине. Первым проявлением рака поджелудочной железы могут быть тромбофлебиты мигрирующего характера (приблизительно у 10% пациентов). Симптомы, которые обнаруживаются во время осмотра пациентов, зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе.
· Головка железы. Чаще всего рак поджелудочной железы развивается в ее головке (50 - 80%). При этой локализации опухоли у 75% пациентов основными симптомами бывают снижение веса и механическая желтуха , которая появляется без мучительного приступа, хотя приблизительно у 25% пациентов с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы возникают опоясывающие боли и неопределенный дискомфорт в эпигастрии. При наличии пальпируемого опухолеподобного образование (опухоль головки поджелудочной железы), приблизительно в 20% случаев уже можно говорить о неоперабельности. Если опухоль увеличивается в размерах и при пальпации определяется увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье), следует предположить опухолевую обструкцию панкреатических и/или желчных протоков. При этом желчный пузырь пальпируется меньше чем у 50% пациентов.
· Рак тела или хвоста поджелудочной железы встречается реже и обнаруживается на поздних стадиях, поскольку опухоли такой локализации вызовут механическую желтуху только в 10% случаев. Поскольку поджелудочная железа расположена ретроперитонеально, то выявление в ней опухолей на ранних стадиях при физикальном обследовании затруднено и становится возможным при значительных размерах опухоли (пальпируется опухолевидное образование в эпигастральной области) или при метастазировании.
Диагноз. Считается, что скрининговое обследование пациентов с целью выявления рака поджелудочной железы на ранних стадиях не оправдано, поскольку опухоли, доступные для скрининговой диагностики, как правило, уже инкурабельны.
Неинвазивные диагностические методы:
· УЗД и КТ - наиболее точные исследовательские приемы для диагностики рака поджелудочной железы, так как с их помощью можно обнаружить опухоли размерами 2 - 3 см .
· Контрастная рентгенодуоденоскопия (-графия). Если опухоли поджелудочной железы достаточно больших размеров и смещают двенадцатиперстную кишку (поздние стадии), их можно обнаружить при рентгенографии верхних отделов ЖКТ.
Инвазивные диагностические методики:
· Черезкожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическим исследованием пунктата, с высокой точностью и практически без осложнений дает возможность поставить диагноз злокачественного новообразования поджелудочной железы.
· Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием для канюлирования протока поджелудочной железы фиброволоконного дуоденоскопа. После введения в проток рентгенконтрастного вещества выполняется серия снимков. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Кроме того, возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы.
· Черезкожная черезпеченочная холангиография эффективна при обследовании пациентов с механической желтухой.
· Ангиография может обнаружить сдвиг или сдавливание поджелудочной артерии или артерии двенадцатиперстной кишки. Венозная фаза может быть в особенности информативной при закупорке верхней брыжеечной или селезеночной вен.
· Лабораторные исследования. В 80% больных повышенная активность щелочной фосфатазы в сыворотке, которая обусловлена компрессией панкреатической части общего желчного протока. Часто отмечают повышенные равные КЕАг, ЛДГ и сывороточной глутаматоксалоацетаттрансаминазы . Желтуху проявляют в 65% больных, а в 25% - высокие равныеамилазы сыворотки . Выявлена связь опухолевого маркера СА19-9 и карциномы поджелудочной железы (чувствительность этого теста для карциномы поджелудочной железы составляет 80%, а специфичность - 90%).
Лечение.
· Хирургические методы:
u Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла ) при операбельных опухолях - стандартный метод хирургического лечения аденокарциномы головки поджелудочной железы. Операбельность опухоли устанавливают на операционном столе по нескольких критериям:
а) отсутствие метастазов в печень;
б) опухоль не прорастает ворот печени, воротную вену позади поджелудочной железы, область верхней брыжеечной артерии и другие органы брюшной полости.
ОперацияУиппла включает удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, дистальной части общего желчного протока, желчного пузыря и дистальных отделов желудка. Восстановление проходимости ШКТ осуществляется формированием гастроеюноанастомоза, холедохоеюноанастомоза и панкреатикоеюноанастомоза. Операционная летальность при этом большом оперативном вмешательстве высокая и составляет около 15%. Частота возникновения осложнений также достаточно высокая. Более всего частые осложнения - кровотечение, формирование абсцесса и невозможность панкреатикоеюноанастомоза. Гистологическое подтверждение малигнизации опухоли можно получить с помощью пункционной аспирационной биопсии, выполненной к или во время операции.
u Левосторонняя гемипанкреатэктомия с спленэктомией и лимфаденэктомией выполняется при локализации опухоли в средней части тела и в участке хвоста железы.
u Панкреатэктомия также была предложена для лечения рака поджелудочной железы, хотя эта операция не приобрела широкого распространения. После панкреатэктомии возникает особенно трудная форма сахарного диабета, который ухудшает качество жизни пациента после операции.
u Паллиативные операции при раке поджелудочной железы выполняют чаще, чем радикальные, так как большая часть диагностированных опухолей поджелудочной железы уже неоперабельная. Паллиативные операции направлены на устранение препятствия оттоку желчи, для чего накладывают декомпрессионные анастомозы между ЖКТ и/или желчным пузырем, или общим желчным протоком.
· Химиотерапия в лечении рака поджелудочной железы использовалась достаточно широко. Комплексные схемы применения препаратов, которые включают 5-ФУ, доксорубицин, митомицин-С, вызывают временное уменьшение опухоли в размерах, но не увеличивает продолжительности жизни. В настоящее время применяется новый цитостатический препарат - Гемзар, который вызывает не только стабилизацию опухолевого роста, но и ремиссию процесса.
· Лучевая терапия уменьшает размеры опухолевого образования у 60-70% больных, возможно ее использование в качестве паллиативного метода.
· В настоящее время достаточно широко применяется сочетание химиолучевой методики лечения.
Прогноз. Для пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы прогноз крайне неблагоприятный, а 5-летнее выживание составляет 5%, случаев. Случаи излечения очень редки. Большая часть пациентов умирает на протяжении 1 года после операции. Средняя продолжительность жизни пациентов с неоперабельными опухолями составляет 6 месяцев. Даже у пациентов с операбельными опухолями поджелудочной железы эффективность оперативного лечения невысокая. Только 10% пациентов после резекции поджелудочной железы живет больше 5 лет.
