7.1. Злокачественные опухоли печени
А. Первичные злокачественные опухоли печени
Эпидемиология. Первичные злокачественные опухоли печени составляют приблизительно 0,7% от всех опухолей (в некоторых регионах Южной Африки и в Азии гепатомы составляют 50% всех карцином). У мужчин 90%, а у женщин - только 40% всех первичных опухолей печени - злокачественные. В Украине заболеваемость на рак печени низкая. Среди всех злокачественных заболеваний рак печени составляет 1-2 %. Мужчины болеют чаще, чем женщины (3:1).
Этиология. Значительную роль в развития первичного рака печени играют следующие факторы:
· хронический вирусный гепатит B (80% пациентов с гепатомой). Риск возникновения печеночно-клеточного рака у носителей вируса возрастает в 200 раз. У мужчин - носителей он выше на 50%;
· цирроз печени (в особенности крупно-узловая форма) найден приблизительно у 60-90% больных гепатомой;
· гемохроматоз (избыточное удержание в организме железа);
· шистосомоз и другие паразитарные заболевания;
· канцерогены:
u промышленные продукты - полихлорированные дифенилы, хлорированные углеводные растворители (например, тетрахлористый углерод, нитрозамины); органические пестициды, содержащие хлор;
u органические соединения (например, афлатоксины, которые содержатся в пищевых продуктах, например, арахисе).
Патологическая анатомия. Гистологически различают:
· Гепатоцеллюлярный рак (злокачественная гепатома) - возникает из печеночных клеток. Среди опухолей печени случается чаще всего. Развивается в виде одного, реже нескольких, опухолеподобных образований. Характерен местный инвазивный рост, в особенности, часто опухоль прорастает в диафрагму. Отдаленные метастазы чаще всего проявляют в легких (до 45% случаев).
· Холангиоцеллюлярный рак - возникает из клеток эпителия желчных протоков, составляет от 5 до 30% всех первичных злокачественных опухолей печени. Плотная опухоль сероватого цвета. Чаще всего развивается в веку от 60 до 70 лет. Метастазы в регионарные лимфатические узлы или в другие отделы печени.
· Ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома) возникает из веретенообразных клеток, которые выстилают просвет внутрипеченочных сосудов. Редчайшая сосудистая опухоль (составляет 2% злокачественных новообразований печени), одна из самых злокачественных опухолей печени. Чаще всего ангиосаркома возникает у мужчин (в 85% случаев). Для ангиосаркомы характерно распространение в селезенку (в 80% случаев) и отдаленные метастазы в легкие (в 60% случаев).
Классификация раков печени
( код МКБ - О С 22) по системе TNM (5-е издание, 1997 год).
Касается только первичного гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного рака
TNM Клиническая классификация
Т - Первичная опухоль
Тx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 - первичная опухоль не определяется
Т1 - солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии у сосуда
Т2 - солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией у сосуда, или
многочисленные опухоли, ограниченные одной частицей до 2 см в наибольшем измерении
без инвазии у сосуда, или солитарная опухоль свыше 2 см в наибольшем измерении
без инвазии у сосуда
Т3 - солитарная опухоль свыше 2 см в наибольшем измерении с инвазией у сосуда,
или многочисленные опухоли, ограниченные одной частицей до 2 см в наибольшем
измерении с инвазией у сосуда, или многочисленные опухоли, ограниченные одной частицей, любая из них размером свыше 2 см в наибольшем измерении с/или без инвазии у сосуда
Т4 - многочисленные опухоли большее, чем в одной частице печени, или опухоль(и),
которая поражает основную ветвь обратной или печеночной вены, или опухоль(и),
которая непосредственно распространяется на сопредельные органы, кроме желчного пузыря, или опухоль(и) с перфорацией висцеральной брюшины
N - регионарные лимфатические узлы.
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах
М - Отдаленные метастазы
Мx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - отдаленные метастазы не определяются
М1 - имеются отдаленные метастазы
Клиника. Начало заболевания протекает скрыто. Клиническая симптоматика проявляется при развитом раковом процессе:
· гепатомегалия (в 88% случаев);
· тупые ноющие боли в подреберье справа ;
· общее недомогание ;
· лихорадка с повышением температуры ;
· потеря веса (85%);
· болезненное, при пальпации, опухолевидное образование в брюшной полости (50%);
· признаки печеночной недостаточности (60%);
· желтуха ( на поздних стадиях) ;
· асцит (50%);
· внутрибрюшное кровотечение, которое сопровождается геморрагическим шоком ( возникает у 10-15% пациентов);
· возможны эндокринные нарушения (например, синдром Кушинга ), что связано с секрецией опухолевыми клетками гормонообразных веществ.
Диагностика. Диагноз рака печени устанавливается с помощью приведенных исследовательских приемов.
· Анамнез, клинические симптомы (следует принимать во внимание метастатическое поражение печени, что наблюдается значительно чаще).
· Физикальное обследование (осмотр, пальпация).
· Лабораторные исследования - возможные отклонения в функциональных пробах печени. У 70-90% больных раком печени в крови повышенное содержание АФП (?-фетопротеина). Для ранней диагностики заболевания пациентам группы риска желателен скрининг АФП.
· Инструментальные исследовательские приемы . С помощью УЗД, КТ, МРТ, диагностической лапароскопии с биопсией диагноз можно установить в 90% случаев. Минимальный размер диагностируемой опухоли - 1 см .
Лечение.
· Оперативное лечение в настоящий момент является радикальным единственным методом лечения рака печени и обязательно включает в себя биопсию опухоли. Установить операбельность опухоли возможно только после выполнения лапаротомии.
u Современный хирургический подход к проблеме это выполнения гепатэктомии с алотрансплантацией печени .
u При ограниченном поражении печени возможна резекция части печени (гемигепатэктомия ) или сегментарная резекция .
Частота операционной летальности составляет более 20%, а у пациентов с сопутствующим циррозом печени может достигать 60%.
· Химиотерапия дает временное улучшение у 20-25% больных. Химиотерапевтические препараты, введенные внутривенно, практически не дают эффекта. Селективное введение препаратов в печеночную артерию или пупочную вену дает лучшие результаты. Применяют 5-ФУ, доксорубицин, митомицин.
· Лучевая терапия практически не применяется.
Прогноз.
· При операбельных опухолях средняя продолжительность жизни пациентов после операции составляет три года. Пятилетнее выживание у таких больных достигает 20%.
· При неоперабельных опухолях средняя продолжительность жизни пациентов после установления диагноза составляет 4 месяца.
Б. Вторичные (метастатические) опухоли печени
Метастатические опухоли печени встречаются намного чаще, чем первичные (50:1). После регионарных лимфатических узлов печень занимает второе место по поражаемости метастазами первичных опухолей всех органов брюшной полости. Опухоли толстой кишки более чем в 2/3 случаев, а опухоли забрюшинной локализации в половине случаев метастазируют в печень. В целом, более 1/3 опухолей самой разной локализации поражает печень гематогенным путем.
Диагностика. Для уточнения диагноза и степени распространение метастазов наиболее частое применяют:
· УЗД, КТ, МРТ .
· Лучевые методы диагностики повышают выявляемость метастазов.
· Лабораторные исследования. Биохимические пробы остаются нормальными более чем у 65% больных с метастазами в печень (на субклинической стадии болезни). Повышение уровня ACT или щелочной фосфатазы находят лишь у 50-65% больных. Исследование крови накарциноэмбриональный Аг помогает обнаружить метастатическое поражение печени при колоректальных раках.
Лечение. Выбор метода лечения зависит от типа и локализации первичной опухоли.
· Хирургические методы лечения:
u Оперативное удаление - наиболее эффективный метод лечения метастазов печени. Приблизительно четвертая часть печеночных метастазов одиночные. В 5% случаев метастазы потенциально операбельные. Операция показана при поражении только одной части печени и при отсутствии признаков внепеченочных метастазов. Частота 5-годичного послеоперационного выживания составляет приблизительно 20-30%. Оперативная летальность в этой группе больных меньше 6%, так что риск выполнения операции целиком допустим.
u Перевязка печеночной артерии приводит к значительному уменьшению размеров опухоли, но этот эффект временный.
u Последние года широко внедряется метод криодеструкции поверхностных печеночных метастазов в комплексном лечении злокачественных опухолей.
· Химиотерапия. Парентеральное введение 5-ФУ дает терапевтический эффект в 9-33% случаев, а средняя продолжительность жизни при этом составляет 30-60 недель (под терапевтическим эффектом понимается состояние, если происходит уменьшение размеров существующей опухоли на 50%, а на протяжении 1-2 месяцев новые опухоли не возникают). При введении в печеночную артерию 5-ФУ отмечают более выраженный терапевтический эффект, но средняя продолжительность жизни пациентов увеличивается незначительно.
· Лучевая терапия применяется в качестве паллиативного метода лечения.