10.1. Лимфогранулематоз (болезнь Годжкина)
Эпидемиология.
Заболеваемость злокачественными лимфомами в 1999 году в Украине составила 7,2 на 100 тыс. население. Среди Стран СНГ Украина по заболеваемости находится среди лидеров. У Украины первые места занимают: Винницкая, Киевская и Полтавская области. Заболеваемость на лимфогранулематоз характеризуется “двухолмной” кривой:
· пик заболеваемости у молодых людей наблюдается в возрасте 15-30 лет (в странах третьего мира чаще в возрасте 5-9 лет);
· второй пик заболеваемости наблюдается в возрасте 50 лет и старше;
· лимфогранулематоз у мужнин наблюдается в 1,5 раза чаще;
Этиология.
Этиологические факторы возникновения лимфогранулематозу окончательно не выясненные.
· Продолжительное время основным предположением причин возникновение болезни Годжкина считался вирус Эпштейна-Барр .
· Заметное увеличение заболеваемости в определенном регионе указывает на то, что этиологическими факторами могут быть вирусы и вредные факторы внешней среды.
· Доказано, что в развитых странах лимфогранулематоз чаще встречается среди лиц с высшим социально-экономическим положением. Наблюдаются семейные формы лимфогранулематоза (генетическая склонность).
Патологическая анатомия.
Основным патоморфологическим субстратом болезни Годжкина является полиморфно-клеточная гранулема, которая образуется лимфоцитами, ретикулярными клетками, гранулоцитами, плазматическими клетками и фиброзной тканью. Диагноз лимфогранулематоза устанавливается на основании присутствия типичных “диагностических” клеток Рид-Штернберга (в русской литературе Березовского-Штернберга ). Природа гигантских многоядерных (двуядерных) клеток Рид-Штернберга возможно поясняется происхождением их из клеток моноцитарно-макрофагальной системы.
Выделяют 4 основных морфологических варианта лимфогранулематоза:
1) вариант с преобладанием лимфоидной ткани, или лимфогистиоцитарный;
2) вариант с нодулярным склерозом;
З) смешанно-клеточный вариант;
4) вариант с истощением лимфоидной ткани.
Прогностически благоприятными являются два первых варианта - лимфогистиоцитарный и нодулярный склероз. Неблагоприятный прогноз при смешанно-клеточном варианте и варианте с истощением лимфоидной ткани.
Клиническая классификация.
Для лимфогранулематоза характерно последовательное распространение от одной группы лимфатических узлов к другой. В зависимости от стадии развития процесса для всех лимфом созданная классификация за системой Ann-Arbor:
І стадия - поражение одной группы лимфатических узлов или другого органа лимфатической системы.
II стадия - поражение двух ли больше групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы.
III стадия - поражение лимфатических узлов или других органов лимфатической системы, в частности, селезенки с обеих сторон диафрагмы.
VІ стадия - диффузное или диссеминированное поражение внелимфоидных органов (печени, костного мозга, легких, плевры и др.).
В зависимости от наличия или присутствия общих симптомов интоксикации каждая стадия делится на две подгруппы:
А - отсутствие общих симптомов интоксикации.
В - наличие общих симптомов интоксикации.
К интоксикационным симптомам относят: необъяснимая потеря массы тела в течение последних 6 месяцев, повышение температуры тела высшее 38°С продолжительностью больше недели, профузное ночное потение, зуд кожи.
Клиника.
· Увеличение периферических лимфатических узлов основнаой и довольно ранний клинический признак болезни Годжкина . Наиболее часто увеличиваются (до 75%) шейно-надключичные лимфатические узлы, чаще с правой стороны. Увеличенные лимфатические узлы обычно безболезненные, плотно-эластичные, подвижные и не спаянные с кожей и окружающими тканями.
· Распространение патологического процесса. Начинаясь в лимфатических узлах определенной группы, патологический процесс может распространяться практически на все органы и ткани, которые сопровождается общими симптомами интоксикации.
· Боль за грудиной и кашель наблюдаются при первичном поражении лимфатических узлов средостения, корней легких, легочной ткани. В таких случаях они являются первыми признаками заболевания.
· Синдром сдавливания верхней полой вены (компрессионный, или кава-синдром) возникает при образовании в средостении значительных опухолевых конгломератов. При специфическом поражении плевральных листков возникает экссудативный плеврит.
· Поражение костной системы. В 20% больных на лимфогранулематоз, в первую очередь, поражаются позвонки, грудина, кости таза, ребра, значительно реже трубчатые кости. Основным признаком поражения костей являются осалгии, которые возникают еще до того, как это можно обнаружить рентгенологически.
· Поражение печени (на секции обнаруживается в 50% больных) может приводить к гепатомегалии, хотя иногда пораженная печень сохраняет обычные размеры. Поражение печени сопровождается стойкой лихорадкой.
· Возможные поражения центральной нервной системы , прежде всего, спинного мозга. Неврологическая симптоматика быстро прогрессирует, вызывает серьезные осложнения вплоть до полного поперечного миелита.
· Гемограмма. Специфических изменений гемограммы у больных лимфогранулематозом не существует. Следует обращать внимание на повышение СОЭ, анемию, лимфоцитопению, изменение состава белков сыворотки.
· Интоксикационный синдром. Значительно осложняет клиническое течение заболевания появление симптомов интоксикации, которые имеют неблагоприятное прогностическое значение.
u Чрезмерное потовыделение наблюдается у большинства больных. Профузное ночное потение может сопровождать лихорадку или наблюдаться в отдельности.
u Лихорадка может иметь разнообразный характер - как волнообразное повышение температуры тела, так и лихорадка Пила-Эпштейна - вечернее повышение температуры тела в течение нескольких дней, после чего температура нормализуется. Повышение температуры начинается ознобом и заканчивается проливным потением.
u Зуд кожи наблюдается приблизительно в 1/3 больных лимфогранулематозом. Проявления его разнообразные - от локализованного умеренного зуда до генерализованного дерматита с расчесами по всему телу.
Диагностика.
· Физикальное обследование с пальпацией всех периферических лимфатических узлов следует включать в план обследования больных с подозрением на злокачественные лимфомы.
· Рентгенологическое обследование органов грудной клетки (состояние медиастинальных лимфатических узлов, легочной ткани, плевры), включая компьютерную томографию.
· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, селезенки) и забрюшинного пространства (почек, забрюшинных лимфатических узлов).
· Биопсия увеличенного лимфатического узла. Морфологическая верификация процесса дает возможность установить диагноз лимфогранулематоза и определить его морфологический вариант.
При подозрении на поражение любого другого органа необходимо применить соответствующие исследовательские приемы.
Дифференциальная диагностика проводится, прежде всего, с лимфаденитами и лимфаденопатиями непонятной этиологии:
u банальные лимфадениты,
u туберкулезные поражения лимфатических узлов,
u инфекционный мононуклеоз,
u саркоидоз Бека-Шаумана ,
u метастазы рака разных локализаций,
u другие гемобластозы (лимфосаркома, ретикулосаркома, лимфолейкоз).
Решающее значение имеет морфологическая верификация процесса.
Лечение.
Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания и морфологического варианта болезни Годжкина . Основными методами лечения лимфогранулематоза являются лучевой (дистанционная гамма-терапия по радикальной программе), полихимиотерапия и их комбинация.
· При I-II стадиях лимфогранулематоза (варианты с благоприятным прогнозом) основным методом лечения больных есть лучевой. Радикальная программа телегамматерапии предусматривает облучение пораженных зон суммарной очаговой дозой 40-45 Гр и профилактическое облучение зон субклинического распространения суммарной очаговой дозой 30-35 Гр.
· При II стадии лимфогранулематоза (варианты с неблагоприятным прогнозом) методом выбора есть комбинированная терапия - 3 циклы полихимиотерапии (COPP, CVPP, MOPP ) с следующим облучением по радикальной программе, после чего проводится еще 3 цикла полихимиотерапии.
· При III-І стадиях (с генерализацией процесса) основным методом лечения больных лимфогранулематозом есть полихимиотерапия.
Для лечения пациентов преклонного возраста и больных, которые лечились многократно с признаками угнетения кроветворных органов рекомендуется ограничиваться монохимиотерапией (винбластин, прокарбазин, хлорбутин, циклофосфан). Необходимо помнить, что химиотерапия и облучение всех групп лимфатических узлов есть очень токсичными и сопровождаются частыми побочными реакциями.
Прогноз.
При болезни Годжкина прогноз зависит от стадии процесса, гистологического варианта, наличия или отсутствия признаков интоксикации. Лучший прогноз у молодых людей и лиц женского пола. По данным NCA (US) І992 года 10-летнее выживание больных лимфогранулематозом составляет: при I стадии - большее 90%; при II стадии - 80-90%; при IIIА стадии - 65-80%; при IIIВ стадии - 50-65%; при ІV стадии - 40-65%.
