10.2. Лимфосаркомы (негоджкинские лимфомы)
Лимфосаркомы (негоджкинские лимфомы) - это группа злокачественных опухолей разной степени зрелости, морфологическим субстратом которых есть клетки лимфоретикулярного ряда. Злокачественные лимфомы локализуется преимущественно в лимфатических узлах, но поражают также другие органы путем лимфогенного и гематогенного метастазирования и сопровождается лейкемизацией в 20% больных. По клеточному составу выделяют негоджкинские лимфомы высокой и низкой степени злокачественности.
Эпидемиология.
· Лимфосаркомы составляют около 1,5% всех злокачественных опухолей, а в 1,7% они являются причиной смертности от злокачественных опухолей.
· За последние 50 лет количество лимфосарком значительно увеличилось, преимущественно за счет агрессивных форм.
· Лимфосаркомы наблюдаются в любом возрасте, но преобладают в возрасте 20-40 лет.
· Мужчины болеют значительно чаще женщин.
Этиология.
· Лимфосаркома (в особенности с поражением ЦНС) характерна для больных СПИДом и больных, которые получало иммунодепресанты (например, после трансплантации сердца или почки).
· Есть свидетельство о возможности вирусного происхождения лимфосарком (герпетический вирус ЭПштейна-Барр ), например, африканская лимфома Беркитта .
· Обсуждается вопрос об этиологической роли некоторых токсичных веществ - диоксина, мышьяка, винилхлорида, пестицидов, гербицидов.
· В Украине возрастание заболеваемости злокачественными лимфомами связывают с радионуклидным загрязнением окружающей среды вследствие аварии на ЧАЭС.
Классификация.
В зависимости от стадии развития процесса, лимфосаркомы распределяются так же, как и лимфогранулематоз (классификация Енн-Арбор , 1971). Существует большое количество морфологических классификаций негоджкинских лимфом (Luces , Rapoport , Collins , Кильская классификация с модификациями).
Вследствие клинико-морфологических сопоставлений установлено, что морфологические варианты лимфосарком из небластных клеток есть опухолями низкой степени злокачественности, а бластные формы лимфосарком есть высоко злокачественными.
Классификация морфологических подгрупп негоджкинских лимфом (лимфосарком), рекомендованная Национальным Институтом рака (США).
· Лимфома низкой степени злокачественности
u Мелкоклеточная лимфоцитарная
u Преимущественно фолликулярная с мелкими расщепленными ядрами
u Фолликулярная смешанного типа (мелкие клетки с расщепленными ядрами и крупными клетками)
· Лимфома средней степени злокачественности
u Преимущественно фолликулярная крупноклеточная
u Диффузная мелкоклеточная с расщепленным ядром
u Диффузная смешанная (мелко- и крупноклеточная)
u Диффузная крупноклеточная
· Лимфома высокой степени злокачественности
u Крупноклеточная
u Лимфобластная с выгнутыми ядрами
u Мелкоклеточная с нерасщепленными ядрами (Беркитта )
Клиника.
· Начальные стадии болезни имеют преимущественно бессимптомное течение.
· Ведущим симптомом лимфосаркомы является появление безболезненных, увеличенных лимфатических узлов.
· В 20% больных наблюдается лихорадка, потеря веса и ночные потения.
· Для лимфосарком довольно характерно поражение экстранодальных органов и тканей (в особенности костного мозга).
· Поражение костного мозга наблюдается в 20% больных с развитием качественно нового заболевания, которое протекает по типу соответствующего варианта лимфолейкоза (лейкемизация процесса).
Диагностика.
· Тщательный анамнез и обзор больного с исследованием всех групп периферических лимфатических узлов.
· Исследование кольца Вальдейера-Пирогова .
· Рентгенография органов грудной клетки.
· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печень, селезенка), почек, забрюшинных лимфатических узлов.
· Биопсия увеличенных лимфатических узлов с гистологическим и иммунологическим исследованием биоптата.
· Микроскопическое исследование костного мозга.
Дифференциальная диагностика проводится с:
u лимфаденитами,
u лимфаденопатиями,
u инфекционным мононуклеозом,
u болезнью Годжкина ,
u метастазами рака.
Лечение.
Выбор метода лечение зависит от гистологической формы лимфосаркомы с учетом степени его злокачественности, стадии развития процесса и общего состояния больного. Наиболее частое применяют цитостатическое , лучевое и комбинированное лечения .
· Негоджкинские лимфомы очень радиочувствительные. При локализованных формах проводится облучение только пораженных участков суммарной воспалительной дозой 40-45 Гр. При диссеминированных лимфомах облучение дает паллиативный эффект и усиливает действие химиотерапии.
· Больным с бластными формами лимфосарком высокой степени злокачественности, даже в I-й стадии болезни, к началу лучевой терапии и после нее рекомендуется провести по 3 цикла полихимиотерапии.
· В II- й стадии, всем больным на негоджкинские лимфомы, независимо от степени злокачественности необходимо провести по 3 цикла полихимиотерапии до и после лучевой терапии.
· Больным с небластними формами лимфосарком химиотерапия проводится по схеме СОР (циклофосфан, винкристин, преднизолон).
· Больным бластными формами лимфосарком в состав схем полихимиотерапии включают антрациклины. Эффективной считается схема АСОР ( адриамицин, циклофосфан, винкристин, преднизолон).
· У лиц преклонного возраста и изможденных больных при небластных формах лимфосарком приходится применять монохимиотерапию (циклофосфан, хлорбутин).
· Для химиотерапии “второй линии” при лечении рецидивов и рефрактерных форм лимфосарком применяются долгодействующие схемы полихимиотерапии.
Прогноз.
Прогноз при лимфосаркомах, в основном, неблагоприятный. Большое значение предоставляется не только распространенности опухоли и степени ее злокачественности, но и наличию общих симптомов, лейкемизации процесса. Средняя продолжительность жизни больных с бластными агрессивными формами негоджкинских лимфом на фоне полихимиотерапии составляет 3-5 лет.
