12.4. Рак предстательной железы (простаты)
Этиология. Предполагают, что рак простаты обусловлен нарушениями эндокринной регуляции половой сферы, особенностями сексуальной жизни, питания, хроническими воспалительными заболеваниями (различные формы простатита).
Патологическая анатомия. Почти все раки простаты - аденокарциномы (95%), что походят из эпителия протоков и ацинусов желез простаты. В 5% случаев опухоли простаты происходят из стромы, нейроэндокринных желез или являются вторичным раком.
Классификация рака простаты в зависимости от происхождения
I. Первичный рак
1. Эпителиальный (карцинома )
· Аденокарцинома
· Переходная карцинома
· Нейроэндокринная карцинома
2. Стромальный (саркома)
· Рабдомиосаркома
· Лейомиосаркома
II. Вторичный рак
1. Непосредственное прорастание в простату рака мочевого пузыря
2. Непосредственное прорастание в простату рака прямой кишки
3. Метастазы в простату меланомы или рака легких
4. Лимфома
Большинство опухолей простаты (80%) возникает в периферической зоне, 15% раков возникают в промежностной и центральной (5%) зонах простаты.
Пути метастазирования:
· Гематогенный - метастазирование этим путем происходит чаще. За частотой метастазирования на первом месте расположены кости (позвоночника, таза, бедер, ребер), потом печень и легкие.
· Лимфогенный - рак простаты может метастазировать в регионарные лимфатические узлы, к которым принадлежат лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже от бифуркации общих подвздошных артерий.
Классификация раков простаты
(код МКБ - О С61) за системой TNM (5-е издание, 1997 год).
Классификация касается лишь аденокарцином. Переходноклеточная карцинома простаты классифицируется в разделе опухолей мочевыделительного канала. Необходимо иметь гистологическое подтверждение диагноза. Категория N не зависит от локализации регионарных метастазов.
TNM Клиническая классификация
Т - Первичная опухоль
Тx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т1 - клинически бессимптомная опухоль, которая не пальпируется и не визуализируется
инструментальными методами
Т1a - опухоль выявлена случайно при гистологическом исследовании; она занимает не больше 5% резецированной ткани
Т1b - опухоль выявлена случайно при гистологическом исследовании; она занимает 5% резецированной ткани
Т1c - опухоль выявлена при пункционной биопсии (например, по причине повышенного уровня PSA - простатоспецифического антигена)
Т2 - опухоль ограничена простатой
Т2a - опухоль поражает одну долю
Т2b - опухоль поражает обе доли
Т3 - опухоль распространяется за границы капсулы простаты
Т3a - экстракапсулярное распространение (с одной стороны или двустороннее)
Т3b - опухоль распространяется на семенные пузырьки
Т4 - опухоль неподвижная или распространяется на сопредельные структуры, другие, чем семенные пузырьки: шейку мочевого пузыря, внешний сфинктер, прямую кишку, поднимающую мышцу и/ или стенку таза
Примечание:
1. Опухоль, выявленная в одной или обеих долях пункционной биопсией, но непальпабельная и невидимая для методов визуализации, классифицируется как Т1с
2. Инвазия в верхушку простаты или в капсулу простаты (но не за ее границы), классифицируется не как Т3, а как Т2
N - Регионарные лимфатические узлы.
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах
М - Отдаленные метастазы
Мx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - отдаленные метастазы не определяются
М1 - имеются отдаленные метастазы
М1a - нерегионарный лимфатический узел(ы)
М1b - кость(и)
М1c - другая структура(и)
Клиника. Рак простаты продолжительное время протекает бессимптомно. Появление клинических проявлений заболевания чаще всего свидетельствует о запущенности процесса. Основными симптомами являются дизурия, задержка или недержание мочи, гематурия, полакиурия. В момент первичной диагностики при пальцевом ректальном исследовании выявляется очаг уплотнения простаты (наблюдают более чем у 50% больных).
Диагностика. Диагностика ранних поражений простаты остается трудной. При первичном обращении у 50-70% больных выявляют III-IV стадию заболевания. Часто рак простаты выявляют при клиническом и рентгенологическом обследовании больных с “поясничным радикулитом” (метастазы в позвоночник).
Методы диагностики:
· Пальцевое ректальное исследование - основной метод диагностики рака простаты. Метод простой, дешевый и достаточно эффективный (чувствительность метода достигает 80%, при специфичности до 50%). Признаками рака простаты являются участки каменистой плотности в ткани железы, ее ассимметрия, бугристость, неподвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой. Лишь 10% опухолей простаты, выявленных при пальцевом исследовании, являются довольно ограниченными и поддаются эффективному лечению.
· УЗИ - важным диагностическим методом является трансректальное ультразвуковое исследование простаты, которое позволяет обнаружить опухоли до 1 см в диаметре. При помощи УЗИ оценивают распространенность опухолевого процесса, прорастание в капсулу, взаимосвязь с мочевым пузырем и прямой кишкой. Особой ценностью метода является возможность визуального контроля продвижения иглы при выполнении пункционной биопсии.
· Пункционная биопсия простаты, выполненная через прямую кишку, с дальнейшим цитологическим или гистологическим исследованием материала, позволяет установить точный диагноз.
· Гистологическое исследование тканей, удаленных при аденомэктомии, лишь в 10% случаев выявляет начальный злокачественный рост.
· Лабораторные исследования:
u В случаях, когда раковая опухоль прорастает капсулу простаты, находят повышенную активность кислой фосфатазы в сыворотке крови. У больных с отдаленными метастазами данный показатель повышен более чем в 80% случаев.
u В кочестве диагностического маркера определяют в сыворотке крови уровень простатического специфического антигена (ПСА) . При повышении его уровня более 6 нг/мл у трети мужчин выявляют рак простаты, но возможны псевдопозитивные результаты.
· Рентгенологические исследования используют с целью подтверждения диагноза, выявления метастазов и оценки функции и морфологических изменений верхних мочевыводящих путей (экскреторная урография). Рентгенография, КТ костей таза и/или органов забрюшинного пространства, радиоизотопное сканирование костей скелета позволяют установить распространенность опухолевого процесса и обнаружить метастазы в разных органах.
Лечение. В лечении рака простаты в настоящее время используют практически все специальные методы, которые применяются в онкологии - хирургический, лучевой, гормональный, химиотерапевтический, термический.
Определение стадии заболевания - решающий этап в исследовании и выборе рационального лечения рака простаты.
· Опухоли стадииТ0-1 , безсимптомные, выявляются при аутопсии или при исследовании ткани простаты, удаленной по поводу предполагаемой аденомы. Стадия А1 (хорошо дифференцированные опухоли ) имеет более благоприятный прогноз, чем стадия А2 (мало дифференцированные новообразования ) .
· Опухоли стадии Т2 растут в границах железы, выявляются при пальцевом исследовании простаты в виде характерных узлов; могут быть удалены оперативной путем. К сожалению, фактически лишь 10% раков простаты можно лечить с помощью радикального хирургического вмешательства. Во многих случаях в тазовых лимфатических узлах присутствуют метастазы, которые не выявляются при ректальном исследовании.
· Опухоли стадии Т3 - раки, которые распространяются за границы капсулы железы (например, на семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря), но не на другие тазовые структуры. Подобные опухоли составляют 40% всех впервые диагностированных раков и не подлежат радикальному хирургическому лечению.
· Опухоли стадии Т4 - раки, которые прорастают в тазовые кости, лимфатические узлы или дальше. Около 50% впервые диагностированных опухолей относятся к стадии Т4 .
Ранняя стадия рака (Т1-Т2) требует проведения радикальной простатэктомии, дистанционной g -терапии или внутритканевого облучения.
· Хирургическое лечение - радикальная простатэктомия с сохранением нервного сплетения вокруг железы показана больным с небольшими опухолями. Показана больным в возрасте менее 70 лет и обеспечивает 10 - 15-годовое выживание; в 40-60% случаев сохраняется нормальная половая функция, но у 5-15% больных развивается недержание мочи.
· Лучевая терапия показана пожилым пациентам со значительным распространением раковой опухоли или при наличии других заболеваний внутренних органов, которые не разрешают выполнить хирургическое вмешательство. Облучение применяют также у лиц, которые желают сохранить половую активность. Случаи импотенции при интерстициальной имплантации изотопов встречаются реже, чем при дистанционной g -терапии.
Местно-распространенный рак простаты (Т3) - при лечении преимущество предоставляется лучевым методам в комбинации с гормонотерапией.
· Гормональная терапия применяется с целью максимального снижения концентрации эндогенного тестостерона - так называемая андрогенная блокада. Существуют следующие методы андрогенной блокады:
1. Билатеральная орхидэктомия (кастрация).
2. Эстрогенная терапия (синестрол, фосфэстрол, хлортрианизен, микрофоллин).
3. Нестероидные антиандрогены (флутамид, косадекс, анандрон).
4. Стероидные антиандрогены (андрокур).
5. Агонисты (аналоги) ЛГРГ (золадекс, декапептил, простап).
6. Билатеральная орхидэктомия + антиандрогены.
7. Антиандрогены + эстрогены.
8. Агонисты (аналоги) ЛГРГ + антиандрогены.
Раньше кастрация в сочетании с эстрогенотерапией составляли основу лечения рака простаты в стадии Т3 - Т4 . Однако, применение эстрогенов сопровождается рядом серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. В настоящее время широкое распространение получили нестероидные антиандрогены, которые блокируют рецепторы к андрогенам непосредственно в ткани простаты и не вызывают осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Методом выбора является применение стероидного антиандрогенного препарата „Андрокур”, который имеет прямое антиандрогенное действие на опухолевый процесс и метастазы, влияет при помощи отрицательной обратной связи на гипоталамические рецепторы, что приводит к снижению выброса гонадотропинов и угнетению продукции андрогенов яичками. Препарат может применяться как в монотерапии, так и в комбинации с агонистами ЛГРГ или орхидэктомией (кастрацией). Средняя продолжительность лечебного эффекта при гормонотерапии составляет 9-18 месяцев.
· Химиотерапия рака простаты имеет ограниченное применение, поскольку опухоли малочувствительные к химиопрепаратам. При метастатических и гормонорезистентных формах рака применяют цисплатину, доксорубицин, циклофосфамид, винбластин и 5-ФУ.
Прогноз. Пятилетнее выживание больных на ранних стадиях после радикальной операции составляет 80%, после лучевой терапии - 80%, гормонотерапии - 45-65%. В поздних стадиях пятилетнее выживание больных составляет 10-30%.
