12.5. Опухоли яичка
Этиология . Этиологические факторы развития опухолей яичка изучены недостаточно. Появлению опухоли оказывают содействие:
· Крипторхизм. Соединения опухоли и крипторхизма встречается в среднем в 16% наблюдений. Неопущенные яички изъязвляются опухолью в 60 раз чаще, чем расположенные в мошонке.
· Нарушения синтеза гонадотропных гормонов.
· Гипоплазия яичка.
· Травма яичка.
· Хронические воспалительные заболевания яичка.
Патологическая анатомия. Все опухоли яичка разделяют на две группы: герминогенные, которые развиваются из семенного эпителия, и негерминогенные, которые развиваются из стромы яичка.
Герминогенные опухоли составляют около 95% всех опухолей яичка.
1. Семинома (классический, анапластичный и сперматоцитарный типы).
2. Тератобластома (тератома).
3. Эмбриональный рак.
4. Хорионэпителиома (хориокарцинома).
Негерминогенные опухоли яичка (4-5%).
1. Лейдигома (интерстициальноклеточная опухоль).
2. Сертолиома.
Классификация раков яичка
(код МКХ - О С62) по системе TNM (5-е издание, 1997 год).
Классификация касается лишь герминогенных опухолей яичка. Необходимое гистологическое подтверждение процесса и распределение по гистологическим типами. Патоморфологическая дифференциация не определяется.
Повышение уровня сывороточных опухолевых маркеров, в частности альфа-фетопротеина (АФП), человеческого хорионического гонадотропина (ХГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) часто случается при названных процессах. Стадийность базируется на определении анатомического распространения болезни и оценке уровня сывороточных опухолевых маркеров.
Регионарные лимфатические узлы:
Регионарными лимфатическими узлами являются парааортальные (периаортальные), преаортальные, прекавальные, паракавальные, ретрокавальные и ретроаортальные. Узлы вдоль семенной вены должны расцениваться как регионарные. Латерализация (то есть сторона поражения узлов относительно первичной опухоли) не влияет на классификацию по критерию N. Внутритазовые и паховые узлы расценивают как регионарные после хирургического вмешательства на мошонке и в паховом участке.
TNM Клиническая классификация
Т - Первичная опухоль
Степень распространения первичной опухоли оценивается после радикальной орхиэктомии. Если радикальная орхиэктомия не проводилась, применяется символ ТХ.
N - Регионарные лимфатические узлы.
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - метастатическая масса с лимфатическим узлом до 2 см в наибольшем измерении или многочисленные лимфатические узлы, ни один из которых не превышает 2 см в наибольшем измерении
N2 - метастатическая масса с лимфатическим узлом свыше 2 см , но не превышает 5 см в наибольшем измерении, или многочисленные лимфатические узлы, любая из этих масс имеет размер свыше 2 см , но не превышает 5 см в наибольшем измерении
N3 - метастатическая масса с лимфатическим узлом свыше 5 см в наибольшем измерении
М - Отдаленные метастазы
Мx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - отдаленные метастазы не определяются
М1 - имеющиеся отдаленные метастазы
М1a - метастазы в нерегионарные лимфатические узлы или легкие
М1b - отдаленные метастазы, кроме метастазов в нерегионарные лимфатические узлы или легкие
Клиника. Часто наблюдается бессимптомное клиническое течение заболевания. Симптомы рака яичка, которые наблюдаются чаще всего:
· Безболезненное, плотное, отечное яичко (более чем у 90% больных). В отдельных случаях при безболезненной опухоли яичка по ошибке ставят диагноз эпидидимит или орхит. У 10 - 15% больных наблюдается болезненность яичка.
· Водянка оболочек яичка (2 - 8%).
· Раннее половое созревание мальчиков (повышенная продукция андрогенов при негерминогенных опухолях). В некоторых случаях наблюдается гинекомастия.
· Возможная обструкция мочеточников (проявление поражения парааортальных лимфатических узлов).
· Боли вживоте или легочная симптоматика обусловлено метастатическим поражением.
Диагностика. При осмотре выявляют опухоль в мошонке. Подтверждается наличие опухоли УЗИ и хирургической ревизией органов мошонки через паховый доступ. В число диагностических процедур входят томография и КТ органов грудной клетки, рентгенконтрастное исследование нижней полой вены, лимфангиография, КТ органов брюшной полости. Исследование опухолевых маркеров повысило точность оценки стадии тестикулярных новообразований (определяют содержание ХГТ и АФП в сыворотке крови).
Лечение. Методы лечения тестикулярных опухолей варьируют в зависимости от клеточного типа и стадии поражения.
А. Семиномные опухоли (чувствительные к облучению).
· Первая стадия семиномы. Лучевая терапия дробными дозами, которые достигают в целом 25 - 30 Гр на область парааортальных тазовых (той же стороны) и паховых лимфатических узлов. Облучение другой половины мошонки и контралатеральных лимфатических узлов проводят больным, которые раньше перенесли операции на мошонке.
· Вторая стадия семиномы, выявленная рентгенографически или лабораторно (по увеличению содержания ХГТ). После орхиэктомии проводят терапию дробными дозами (суммарная доза 25 - 30Гр) на парааортальные, тазовые (той же стороны) и паховые лимфатические узлы. Дополнительные дозы облучения направляются на остаточную опухоль. Облучение средостения (для профилактики метастазирования) нецелесообразно. Удаление забрюшинных лимфатических узлов имеет значение для гистологического подтверждения диагноза у больных с распространенным процессом.
· Третья стадия семиномы. Недостаточно одного лишь облучения, необходимо комбинировать его с химиотерапией. Наиболее эффективна схема - комбинации цисплатины, винбластина и блеомицина. После предварительной лучевой терапии дозировка цитостатиков должна быть снижена.
Б. Несеминомные опухоли.
· Первая стадия несеминомных тестикулярных опухолей без признаков метастазирования. Лечение - удаление опухоли. Выживаемость составляет 100%.
· Вторая стадия несеминомных тестикулярных опухолей - выполняют орхиэктомию и лимфаденэктомию. Иссечение забрюшинных лимфатических узлов делают с удалением окружающих тканей вдоль больших сосудов от уровня диафрагмы, жировой клетчатки в воротах почки и в паранефральной области, которая распространяется к общей подвздошной артерии и паховой связке на стороне поражения (операция Шевассю) . Результаты лечения распространенных форм опухоли улучшает предоперационная комбинированная химиотерапия. Роль дополнительной послеоперационной химиотерапии остается спорной.
· Третья стадия ( диссеминированная) опухоль яичка. Применяют полихимиотерапию 2 - 4 курсами. Современные схемы комбинированной химиотерапии (PVB, VAP-6, BEP, CEP) значительно повысили эффективность лечения и выживаемость у пациентов данной группы. В особенности это касается случаев, когда забрюшинные метастазы больших размеров, интимно спаянные с сосудами забрюшинного пространства. При достижении ремиссии может быть осуществленная попытка удаления резидуальной опухоли. Результат лечения зависит от распространения болезни. В 100% случаев на лечение реагируют пациенты, у которых единственным признаком диссеминации является повышенный уровень опухолевых маркеров. Лица с метастазами в легкие и органы брюшной полости отвечают на химиотерапию в 65%.
Прогноз.
Семиномные опухоли. Пятилетнее выживание пациентов при семиноме I - II стадии приближается к 100%. После лучевой терапии она составляет свыше 90%, а после химиотерапии - 63-90%.
Несеминомные герминогенные опухоли. У больных с метастазами, которые получали только химиотерапию, полная ремиссия может быть достигнута в 50-70% случаев. Другие 10-15% составляют случаи выздоровления, которое наступило после хирургического удаления резидуальной опухоли. Возможность полного излечения после химиотерапии зависит от локализации и распространения метастазов. Рецидивы наблюдают в 10-20% больных впервые 2 года после установления диагноза и начала лечения.
