12. 3. Рак мочевого пузыря
Эпидемиология. Опухоль относится к наиболее частым злокачественным новообразованиям (около 3% всех опухолей и 30 - 50% опухолей мочеполовых органов). Рак мочевого пузыря у мужчин встречается в 3 - 4 раза чаще, чем у женщин. Чаще всего встречается в возрасте 40 - 60 лет.
Этиология. Возникновение рака мочевого пузыря связано с курением табака, а также с действием некоторых химических и биологических канцерогенов.
O Промышленные канцерогены, используемые в резиновом, лакокрасочном, бумажном и химическом производствах.
O Бильгарциоз мочевого пузыря довольно часто приводит к возникновению плоскоклеточного рака.
O Другие этиологические агенты - циклофосфамид, фенацетин, почечные камни и хроническая инфекция.
Патологическая анатомия. Гистологические варианты рака мочевого пузыря - опухоли мочевого пузыря чаще всего имеют переходноклеточное происхождение (сосочковый, переходноклеточный, плоскоклеточный, аденокарцинома).
Классификация раков мочевого пузыря (код МКХ - О С67) по системе TNM (5-е издание 1997 год). TNM Клиническая классификация
Т - Первичная опухоль (индекс “m” должен прибавляться к категории Т для множественности опухолей; индекс “is” может прибавляться к любой категории Т для обозначения наличия сопутствующей сarcinoma in situ)
Тx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 - первичная опухоль не определяется
Та - неинвазивная папиллярная карцинома
Тis - carcinoma in situ: “плоская опухоль”
Т1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань
Т2 - опухоль распространяется на мышечный пласт
Т2a - опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина)
Т2b - опухоль распространяется на глубокую мышцу (внешняя половина)
Т3 - опухоль распространяется на околопузырную клетчатку:
Т3a - микроскопически
Т3b - макроскопически (экстравезикальные массы)
Т4 - опухоль распространяется на любую из таких структур: простату, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку
Т4a - опухоль распространяется на простату, матку или влагалище
Т4b - опухоль распространяется на стенку таза или брюшную стенку
N - Регионарные лимфатические узлы.
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле до 2 см в наибольшем измерении
N2 - метастазы в одном регионарном лимфатическом узле размером свыше 2 см , но до 5 см ; или в нескольких лимфатических узлах размером до 5 см в наибольшем измерении
N3 - метастаз в регионарный лимфатический узел свыше 5 см в наибольшем измерении
М - Отдаленные метастазы
Мx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - отдаленные метастазы не определяются
М1 - имеющиеся отдаленные метастазы
Клиника.
O Гематурия (выделение мочи с кровью) - наиболее частый симптом эпителиальных опухолей мочевого пузыря. Гематурия может приобретать разнообразный характер (макрогематурия, микрогематурия, интермитирующая гематурия, тотальная гематурия). Макрогематурия может повлечь тампонаду мочевого пузыря сгустками крови.
O Дизурия (нарушение мочевыделения) - характерный симптом рака мочевого пузыря, который развивается вследствии раздражения слизистой оболочки мочевого пузыря кровью и ее сгустками, повреждение нервных волокон при постепенной инфильтрации опухолью стенки мочевого пузыря.
O Пиурия (выделение гнойной мочи) - возникает при присоединении инфекции, вследствии затрудненного оттока мочи. Клинически проявляется острым циститом.
O Болевой синдром - необязательно.
Диагностика.
O Бимануальное исследование необходимо для определения распространенности процесса. Если удается пропальпировать опухоль, это свидетельствует о инвазивном поражении стенки мочевого пузыря.
O Экскреторная урография должна быть выполнена каждому больному с макрогематурией. С ее помощью можно определить дефекты наполнения мочевого пузыря и обнаружить признаки поражения верхних мочевыделительных путей.
O Уретроцистоскопия - ведущий исследовательский прием при подозрении на рак мочевого пузыря, абсолютно необходимый для оценки состояния слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря.
O Эндоскопическая биопсия опухоли. Проводится для определения объема поражения и гистологического типа опухоли.
O Цитологическое исследование мочи информативное как при опухолевых поражениях трудной степени, так и карциноме in situ.
O УЗИ проявляет глубину прорастания первичной опухоли и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
O КТ и МРТ - наиболее информативные методы для определения распространенности процесса.
O Рентгенография органов грудной клетки позволяет обнаружить метастазы в легкие.
Лечение. Выбор метода лечения зависит от гистологической формы опухоли, ее размеров, локализации, характера роста, стадии заболевания и общего состояния больного.
· Хирургическая операция - основной метод лечения рака мочевого пузыря.
При поверхностном росте опухоли (Ta, Tis, T1) без поражения мышечной оболочки органа применяют:
u Трансуретральная (эндовезикальная) электрокоагуляция.
u Трансуретральная резекция (ТУР).
u Электрокоагуляция (электроэксцизия) опухоли на распятом мочевом пузыре .
При инвазивных формах рака мочевого пузыря во II - III стадиях (Ta2a-T3b) применяют:
u Частичная резекция мочевого пузыря при ограниченных, удаленных от устьев мочеточников опухолях, которые поражают верхушку, переднюю, боковые и заднюю стенки мочевого пузыря.
u Субтотальная резекция мочевого пузыря с пересадкой одного или двух мочеточников (уретероцистонеостомия) выполняется при локализации опухоли вблизи устьев мочеточников.
u Цистектомия (удаление мочевого пузыря) - применяют при лечении больных с диффузными поверхностными поражениями; при множественных опухолях категории Т3 и одиночных опухолях той же категории, если основание опухоли превышает 5 - 6 см в наибольшем измерении, в особенности, если они локализуются в участке треугольника Льето; при рецидивах опухоли после обширной резекции.
u Радикальная цистектомия - метод выбора в лечении глубоко инфильтрирующих опухолей категории Т4a. Операция включает удаление мочевого пузыря и простаты у мужчин; удаления мочевого пузыря, уретры, передней стенки влагалища и матки у женщин.
Деривацию мочи при цистектомии обеспечивают путем:
u Уретерокутанеостомии - вывод мочеточников на кожу.
u Уретероилеокутанеостомии, уретеросигмокутанеостомии - одномоментная пластика мочевого пузыря сегментом тонкой или толстой кишки.
u Уретеросигмостомии - пересадка мочеточников в сигмовидную кишку.
К паллиативным (симптоматическим) и по жизненным показаниям относятся операции:
u Уретерокутанеостомия - для внешней деривации мочи.
u Высокое сечение мочевого пузыря с цистостомией - для ликвидации тампонады сгустками крови, остановки кровотечения и внешней деривации мочи.
u Формирование противоестественного заднего прохода (колостомы ) - при образовании пузырнопрямокишечного свища.
· Лучевая терапия. Применяется во многих случаях рака мочевого пузыря в виде самостоятельного метода лечения или в комбинации с хирургическим лечением или химиотерапией. Наиболее распространенная дистанционная лучевая терапия.
u Предоперационная лучевая терапия - может быть применена на всех стадиях рака мочевого пузыря в виде интенсивного курса (4 сеансы по 5Гр) с последующей операцией через 1 - 3сут. Или мелко-фракционный курс (2Гр за сеанс, в суммарной очаговой дозе 30 - 40Гр) с последующей операцией через 3 - 4 недели после выхода больного из лучевого синдрома.
u Послеоперационная лучевая терапия - проводится мелко-фракционным курсом. Показанием к послеоперационному облучению есть профилактика рецидивов и паллиативный или условно радикальный характер выполненной операции.
u Паллиативная лучевая терапия (как самостоятельный или основной метод лечения) - применяется у больных с нерезектабельной опухолью или у больных с тяжелой сопутствующей патологией, которая исключает возможность оперативного лечения. В таких случаях, облучение проводится мелко-фракционным курсом (разовая доза - 2 - 2,5Гр, суммарная очаговая доза - до 70Гр).
· Химиотерапия - применяется как дополнительный и альтернативный хирургическому методу лечения рака мочевого пузыря:
u Системная химиотерапия (адъювантная и неоадъювантная) - проводится больным в III - IV стадиях рака мочевого пузыря. Наиболее эффективными являются комбинации MVAC (метотрексат + винбластин + доксорубицин + цисплатин); CMV (цисплатин + винбластин + метотрексат); CISCA (CAP) (циклофосфамид + доксорубицин + цисплатин).
u Местная внутрипузырная химиотерапия (адъювантная и неоадъювантная) - снижает частоту рецидивов поверхностных опухолей мочевого пузыря. Эффективны: тиофосфамид, доксорубицин, митомицин.
u Местная внутрипузырная иммунотерапия с применением вакцины БЦЖ и интерферонов снижает частоту рецидивов вдвое.
Прогноз. Прогноз зависит от стадии процесса и характера проведенного лечения. После радикальной операции пятилетнее выживание доходит до 50%. Наилучшие результаты наблюдаются при комбинированном лечении (резекция мочевого пузыря с лучевой терапией).
