Глава 6. Кисты полжелулочной железы

Кисты поджелудочной железы у детей встречаются относительно редко. В литературе имеются единичные сообщения об этом заболевании, диагностированном в различном возрасте, начиная с периода новорожденное (Ю. А. Чистяков, 1961; Д. Э. Абкин, 1963; И. А. Михлина, 1966; Г. А. Баиров, 1968; McPherson, Heersma, 1948, и др.). В последние годы публикаций о кистах поджелудочной железы у детей стало несколько больше, однако авторы приводят однозначные цифры своих наблюдений (Г. В. Чистович-Цимбалина, 1963; А. Е. Звягинцев, Г. А. Гаджимирзаев, 1964; Е. И. Финкельсон, В. Н. Алябьев, 1969; Cavington, 1959; Andreasson, Londerberg, 1961; Carswell, Cotten, Master, 1975, и др.).

Наши данные включают 18 детей в возрасте от 1 года 2 мес до 12 лет, оперированных в период с 1957 по 1977 год.

Анализируя сведения из литературы и собственные наблюдения, можно отметить, что у детей наиболее часто встречаются ложные кисты после перенесенной травмы поджелудочной железы или деструктивного панкреатита и крайне редко врожденные кисты (Н. Б. Ситковский, 1969; И. И. Чижов, 1972, и др.). Подобное соотношение наблюдается и у взрослых больных (А. Н. Бакулев, В. В. Виноградов, 1952; В. А. Головинчиц, 1969; Г. Д. Вилявин, К. К. Калтаев, 1973; С. В. Кульнев, 1973; К. Д. Микеладзе, 1973; М. А. Трунин, 1974, и др.).

Ложные кисты формируются за счет сращения брюшины и сальниковой сумки с окружающими поджелудочную железу органами.

Травматические кисты обычно являются следствием повреждения паренхимы и выводных протоков органа (В. В. Виноградов, 1959). Вокруг железы скапливается кровь и панкреатический сок, которые осумковываются в замкнутую полость.

Образование кист при панкреонекрозе происходит вследствие распада и самопереваривания железы. Выделяющийся поджелудочный сок вызывает реактивное воспаление брюшины окружающих органов и осумковывается.

Как правило, ложные кисты имеют одну или несколько сообщающихся полостей с относительно толстыми стенками (1— 3 мм), состоящими из фиброзной соединительной ткани. Внутренняя поверхность кисты лишена эпителиального покрова. Жидкость, заполняющая кисту, обычно бурого цвета, содержит элементы поджелудочного сока, так как часто в полость открываются мелкие выводные панкреатические протоки.

Врожденная (истинная) киста поджелудочной железы представляет собой мешотчатую полость, стенки которой состоят из брюшины, плотного слоя фиброзной соединительной ткани, имеющей кровеносные сосуды, и внутренней эпителиальной выстилки. Киста может быть различной по величине, одно- и многокамерной, содержит чаще слизистую жидкость коричневато-зеленого цвета или бесцветную. В связи с тем, что клинически образование выявляется лишь при значительной его величине, количество жидкости, удаляемой у детей из полости кисты, колеблется от 500 мл до 8 л.

Кисты чаще локализуются в области хвоста и тела поджелудочной железы, распространяясь в полости сальниковой сумки, растягивая ее, оттесняя последнюю вперед и кверху, а поперечно-ободочную кишку — книзу и кпереди, иногда располагаясь между листками брыжейки (рис. 31).

31, Схема различного расположения кист поджелудочной железы и их взаимоотношения с другими органами брюшной полости (по В. В. Виноградову).

Клиническая картина кист поджелудочной железы в начале заболевания весьма скудная и не имеет характерных симптомов. Выявленная у ребенка «опухоль» в верхних отделах живота чаще всего является первым симптомом, который обязывает врача провести углубленное обследование, уточняющее диагноз. Имеются некоторые отличия в клинической картине и течении ложных кист, которые особенно выражены при возникающих осложнениях.

Распознавание ложной кисты, образовавшейся после перенесенной травмы поджелудочной железы или панкреатита, несколько облегчается анамнестическими данными. Внимательные родители или проводящий диспансерное наблюдение врач вскоре после перенесенного заболевания (обычно через 2—5 мес) замечают в животе ребенка опухолевидное образование, мало болезненное, неподвижное.

Девочка Е., 1 года 7 мес, поступила в хирургическую клинику 12/VI 1956 года с подозрением на острый аппендицит. Заболела внезапно, появилось резкое беспокойство, многократная рвота, повысилась температура тела до 38,9° С. Общее состояние при поступлении тяжелое; девочка вялая, бледная, при пальпации живота активно сопротивляется, беспокойство усиливается. Лейкоцитоз 19,2 • 103, нейтрофилез со сдвигом влево. Срочно оперирована. Обнаружен острый геморрагический некроз поджелудочной железы. Послеоперационное течение тяжелое. Выписана по выздоровлении. При очередном осмотре через 5 мес обнаружено большое опухолевидное образование в левой подложечной области. Диагностирована ложная киста поджелудочной железы. Во время операции диагноз подтвердился. Отсосано с помощью пункции более 1 л геморрагической жидкости. Стенки кисты плотно сращены с желудком и ободочной кишкой. Произведено их частичное иссечение, оставшаяся часть вшита в рану брюшной стенки (марсупиализация). Заведено три тампона и трубка для введения антибиотиков. Выздоровление. Отдаленные результаты (10 лет) хорошие—девочка практически здорова.

Иногда возникновение ложной кисты сопровождается нарастающими болями в животе, тошнотой, отсутствием аппетита. Возможны резкие болевые приступы с иррадиацией в поясничную область. При осмотре может быть выявлена некоторая асимметрия живота за счет выбухания в левом верхнем квадранте. Пальпаторно определяется довольно плотное безболезненное образование в левом подреберье, гладкое, неподвижное. Лабораторное исследование крови выявляет лейкоцитоз. Анализы мочи — без патологии. В редких случаях при сдавлении наружных желчных протоков появляется иктеричность склер, повышается содержание билирубина крови.

Осложненное течение ложных кист поджелудочной железы обусловлено чаще всего образованием внутренних свищей, нагноением содержимого кисты с прорывом в свободную брюшную полость или непроходимостью кишечника (М. В. Луниченко, В. Г. Снигирь, С. В. Федько, 1967; Б. Е. Франкенберг с соавт., 1973; Б. Ф. Новиков, 1974; Cooney, Grosfeld, 1975, и др.). В таких случаях истинный характер заболевания обычно выясняется во время лапаротомии.

Образование внутренних свищей — редкое осложнение псевдокист. Возникает оно в ранние периоды формирования кисты.

Девочка Т., 1 года 2 мес, поступила 8/VII 1961 года с жалобами на боль в животе, рвоту, повышение температуры тела до 37,6°. Больна с 22 ч 7/VII. Общее состояние при поступлении средней тяжести. Живот резко увеличен в размерах, болезненный при пальпации, определяется свободная жидкость. Анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Заподозрена огромная киста брюшной полости, и после подготовки (антибиотики, трансфузии и др.) произведена лапаротомия. Удалено 3 л зеленоватой жидкости. Видны бляшки жирового некроза по всему кишечнику. Диагностирован панкреонекроз. Подведены тампоны к поджелудочной железе через отдельный разрез в поясничной области. Послеоперационное течение тяжелое. После удаления тампонов сформировался свищ. Отходили участки (секвестры) поджелудочной железы. 26/VIII свищ закрылся, и после этого у девочки постепенно увеличивался объем живота. 7/IX пальпируется кистозное образование в левом подреберье. 8/IX внезапно появилось обильное слизистое отделяемое из прямой кишки, которое продолжалось более суток. Киста исчезла. Исследование отделяемой из прямой кишки жидкости показало высокое содержание амилазы (512 ед.). Состояние быстро улучшилось, и 18/IX девочка выписана домой. Проверкой отдаленных результатов на протяжении 4 лет установлено, что рецидива кисты нет.

Нагноение кисты поджелудочной железы у детей возникает относительно редко и сопровождается тяжелой гнойной интоксикацией, болями в животе, рвотой. Нарастает асимметрия живота за счет верхних отделов. При пальпации выявляются отчетливые симптомы перитонита, и ребенка чаще всего оперируют по поводу предполагаемого перфоративного аппендицита. Иногда удается прощупать в левой половине живота болезненное новообразование, и тогда можно высказать предположение о нагноившейся кисте. Окончательный диагноз обычно устанавливается во время лапаротомии.

Мальчик А. 4 года 9 мес, поступил в клинику 8/1 1964 года с жалобами на боль в животе постоянного характера, повышение температуры тела до 38,5°, рвоту. Болен 36 ч. Состояние при поступлении среднетяжелое. Бледен, вялый. Язык обложен белым налетом, сухой. Пульс—120 в 1 мин, ритмичный. Живот асимметричен — выступает в верхнем левом квадранте, там же резко болезненна пальпация и определяется «инфильтрат» больших размеров. Заподозрена нагноившаяся киста. После соответствующей подготовки ребенок взят на операцию — под эндотрахеальным наркозом верхне-срединная лапаротомия. Желудок оттеснен вправо, определяется огромная киста (30X Х25Х10 см), оболочки ее гиперемированы, утолщены, отечны. Отсосано более 1 л мутной гноевидной жидкости (в посеве кишечная палочка). Киста вскрыта, стенки изнутри темно-багрового цвета, покрыты фибрином. Оболочки частично иссечены, произведена марсупиализация. Выздоровление.

В редких случаях первым проявлением ложной кисты поджелудочной железы бывают симптомы острой кишечной непроходимости, возникающие при сдавлении просвета кишки или в связи со спаечным процессом (В. Г. Зоря и др., 1975; С. Ш. Шарипов, Б. Н. Нургалиев, 1976, и др.). Приступы болей в животе бывают разными по интенсивности и продолжительности, сопровождаются рвотой. Наличие кисты выявляется при осмотре ребенка— имеется асимметрия живота за счет выступающего в левом подреберье опухолевидного образования, границы которого довольно четко определяются пальпаторно. Если анамнестические данные указывают на перенесенную травму или панкреатит, то диагноз не вызывает особых сомнений. Мы имели одно подобное наблюдение.

Мальчик В., 8 лет, поступил в клинику 17/Х 1956 года в связи с периодически возникающими на протяжении 8 дней приступами болей в животе и постепенным ухудшением общего состояния. После приема пищи наблюдалась рвота, урчание в животе. Отмечалась задержка стула, который был только после клизмы. В день поступления боли усилились. Из анамнеза выяснилось, что около месяца назад ребенок получил травму живота — ударился о руль велосипеда. Общее состояние при поступлении среднетяжелое. Бледен. Язык суховат, обложен белым налетом. Температура тела — 37,2°. Живот вздут в верхних отделах, периодически видны волны перистальтики, и в это время появляются боли. Газы не отходят. При пальпации в левом подреберье определяется опухолевидное образование. Заподозрена ложная киста поджелудочной железы (травматическая) с явлениями кишечной непроходимости. Проведен комплекс консервативных лечебных мер в связи с непроходимостью, после чего отошли газы, общее состояние улучшилось, был обильный стул. Периодически вновь возникала задержка газов. 3/XI 1956 года в связи с ухудшением общего состояния и безрезультатностью попыток разрешения очередного приступа непроходимости ребенка решено оперировать. Во время лапаротомии (верхне-срединным разрезом) найдена киста поджелудочной железы 25X25 см, сдавливающая желудок по большой кривизне и смещающая его медиально. Оболочки кисты гиперемированы, на нижней поверхности ее распластана поперечно-ободочная кишка, приводящий конец которой резко расширен, заполнен каловыми массами. Киста пунктирована, отсосано более 1 л геморрагической жидкости (амилаза 1024). Стенка кисты вскрыта (ткани плотные, отечные) и частично иссечена. Произведена марсупиализация. Тампоны удалены через 3 нед. Свищ закрылся спустя 1 мес. Выздоровление. Срок наблюдения 12 лет.

Кровотечение из ложных кист поджелудочной железы, нередко наблюдаемое у взрослых больных (А. А. Беляев, А. П. Шиндяйкин, 1973; А. М. Карякин.В. С. Быков, 1974; Lukash, 1967, и др.), у детей практически не встречается.

Врожденная киста поджелудочной железы обычно . длительное время остается нераспознанной из-за отсутствия заметных клинических симптомов. Только в связи с появлением и прогрессирующим увеличением опухолевидного образования в верхних отделах брюшной полости или дискомфортом после приема пищи возникает подозрение на кистозное образование в брюшной полости или забрюшинном пространстве.

Появляющиеся затем болевые приступы в животе, рвота, отказ от пищи заставляют обратиться к врачу.

Мальчик О., 8 лет, поступил в педиатрическую клинику нашего института 25/VII 1956 года с жалобами на увеличение живота, боли в эпигастральной области, периодическую рвоту, прогрессирующее истощение. Впервые увеличение живота мать обнаружила в возрасте 10 мес, однако ребенок не беспокоился, развивался хорошо. В последующем размеры живота заметно нарастали, ухудшился аппетит. После приема пищи иногда возникала рвота. В 1955 году участковый врач направил ребенка в больницу по месту жительства, где ребенок получал лечение по поводу «асцита», «цирроза печени». В педиатрической клинике нашего института была исключена патология печени.

В связи с увеличением количества выпота в брюшной полости было высказано предположение о наличии туберкулезного перитонита. Мальчик в течение 2 мес получал соответствующее медикаментозное лечение, но без эффекта.

При поступлении в хирургическую клинику 15/XII 1956 года общее состояние среднетяжелое. Температура тела нормальная. Кожные покровы желтоватой окраски, склеры светлые. Анализы крови и мочи особых отклонений от нормы не выявили. При осмотре обращал на себя внимание огромных размеров живот. На передней брюшной стенке выраженная венозная сеть. Печень и селезенка не пальпируются. Перкуторно — притупление звука во всех отделах живота. Рентгенологически определяются «взвешенные» петли кишечника, ободочная кишка смещена кпереди и книзу. Решено сделать пробную лапаротомию. Во время операции найдена киста поджелудочной железы (30X40 см), выполняющая всю брюшную полость. После удаления значительной части плотной стенки кисты и разрушения перегородок между ее камерами произведена марсупиализация оставшейся части. Тампоны удалены на 13-й день. Полость закрылась спустя 3 нед, рана зажила через 2 мес. Выздоровление. При гистологическом исследовании оболочек обнаружен хорошо сохранившийся слой эпителиальных клеток по внутренней поверхности кисты.

В более ранние сроки обращения основным клиническим симптомом врожденной кисты поджелудочной железы является наличие опухолевидного образования с гладкими контурами, расположенного в верхних отделах брюшной полости. Ребенок обычно не жалуется на болевые ощущения, однако они периодически могут возникать и сопровождаться рвотой. Дети часто страдают пониженным аппетитом, тошнотами, задержкой стула или поносами. Пальпация кисты безболезненна, подвижность ее резко ограничена. Лабораторные данные не уточняют диагноз.

В редких случаях возникает воспаление истинной кисты, проявляющееся нарастающими болями в животе, рвотой, перитонеальными явлениями. Повышается температура, пальпация живота болезненна, особенно в эпигастральной области. В крови увеличено количество лейкоцитов, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. В моче и крови повышено содержание амилазы.

Мальчик А., 4 года 9 мес, поступил в клинику 8/1 1964 года с жалобами на боли в животе, которые появились внезапно накануне и сопровождались частой рвотой. Температура тела — 38,6°. До этого ребенок не болел. Мать отмечала в последний год некоторую асимметрию живота. Аппетит у мальчика был снижен. Ребенок иногда жаловался на боли в животе. Общее состояние при поступлении тяжелое, бледен, вялый. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот асимметричен за счет выстояния левых верхних отделов. Пальпация болезненна. Определяется плотноэластическое опухолевидное образование, гладкое, неподвижное. Анализы крови: лейкоцитоз 22,0- 103, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Анализы мочи без особенностей. Заподозрена киста поджелудочной железы с воспалением. Амилаза мочи—128 ед. Во время срочной лапаротомии обнаружена киста 20Х15Х Х10 см, располагающаяся в сальниковой сумке. Поверхность кисты гиперемирована, воспалена, с кровоизлияниями. Киста пунктирована, отсосана гноевидная тягучая бурая жидкость (800 мл), после чего стенка иссечена и остатки ее вшиты в отдельный разрез брюшной стенки слева. Заведено два тампона и дренаж. Тампоны подтянуты на 9-й день, удалены спустя 2 нед. Проводилась интенсивная медикаментозная и жидкостная терапия. Рана зажила через 26 дней. Выздоровление.

Гистологическое исследование показало наличие в стенке кисты фиброзной и жировой ткани, внутренняя оболочка покрыта эпителием. Отдаленные результаты проверены спустя 4 и 8 лет. Ребенок практически здоров.

Рентгенологическое исследование оказывает значительную помощь в распознавании кисты поджелудочной железы. Диагностика базируется, главным образом, на косвенных признаках в виде изменений со стороны желудочно-кишечного тракта (Г. И. Варновицкий, 1957; П. Н. Мазаев, А. М. Гришкевич, 1969, и др.). При контрастном исследовании четко прослеживается смещение желудка кпереди, кверху, кнутри или кнаружи (рис. 32), а поперечно-ободочной кишки — книзу. При заполнении желудка взвесью сернокислого бария удается отметить овальное вдавление его контура соответственно локализации кисты (рис. 33).

32. Различная локализация кист поджелудочной железы при контрастном исследовании желудка (схема по В. В. Виноградову).

33. Киста поджелудочной железы (контрастное рентгенологическое исследование желудка).

Дуоденография в условиях искусственной гипотонии позволяет выявить кисту лишь при локализации ее в области головки поджелудочной железы — на рентгенограммах прослеживается увеличение разворота и смещение петли двенадцатиперстной кишки.

При ирригографии у части больных на рентгенограммах видно некоторое сужение просвета поперечно-ободочной кишки; если киста расположена в области хвоста железы, то селезеночная кривизна и начальный отдел S-romanum оттеснены кпереди, вправо и деформированы. Следует подчеркнуть, что исследование в боковой проекции нередко имеет определяющее значение.

Подозревая наличие кисты поджелудочной железы, необходимо произвести урографию, лучше одновременно с введением кислорода в забрюшинную клетчатку (пневморетроперитонеум), что помогает дифференциальной диагностике, уточняет расположение почек, степень и характер смещения мочеточников.

В редких случаях проводят селективную целиакографию, которая позволяет выявить симптомы смещения крупных артериальных стволов и возникновения на фоне поджелудочной железы аваскулярного дефекта (В.Т.Зайцев и др., 1976; М. В. Данилов, М. Д. Лапин, 1977, и др.).

Экскреторная панкреатография (прямое рентгенологическое контрастирование pancreas) проводят путем искусственной стимуляции выделительной функции железы секретином с последующим внутривенным введением трийодированных препаратов (уротраст, гипак и др,). Последние накапливаются и частично выделяются поджелудочной железой. Рентгенография и томография на высоте накопления препарата позволяет анализировать состояние паренхимы органа (М. А. Фадеева и др., 1972).

Радиоизотопное исследование поджелудочной железы, с помощью меченого цинка или селенометионина пока не нашло широкого применения из-за сложности подготовки больного и некоторых недостатков методики. Однако этот метод, по мнению ряда авторов, можно считать перспективным (Г. А. Зедгенидзе, Г. А. Зубовский, 1968; В. И. Гераськин, 1973, и др.).

Лабораторные исследования обычно не помогают распознаванию кист поджелудочной железы. Только в редких случаях при осложненном течении и имеющихся нарушениях внешней панкреатической секреции выявляется повышение уровня содержания в крови и моче амилазы и липазы.

Дифференциальный диагноз при неосложненных кистах поджелудочной железы проводят с опухолевидными образованиями, исходящими из других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также левосторонним гидронефрозом.

Опухоль левой доли печени в отличие от кисты поджелудочной железы располагается в подреберье, бугристая, плотная. Рентгенологическое и радиоизотопное исследование помогает уточнить диагноз.

Опухоли и кисты селезенки, встречающиеся у детей крайне редко, сходны по своему клиническому проявлению с кистой поджелудочной железы и дифференцируются с трудом. Контрастное рентгенологическое исследование выявляет сходные симптомы — сдавление и деформацию большой кривизны желудка. Истинный характер новообразования часто выявляется лишь во время пробной лапаротомии.

Опухоли и кисты других органов брюшной полости (сальник, брыжейка) могут симулировать кисту поджелудочной железы, однако они обычно расположены медиальнее и смещаемы при пальцации.

Злокачественные опухоли почки и нейробластомы быстро увеличиваются в размерах. Внутривенная урография и ретропнев-моперитонеум уточняют диагноз.

Левосторонний гидронефроз (закрытый) может по своим размерам и расположению быть сходным с кистой поджелудочной железы. Специальные методы урологического обследования устанавливают правильный диагноз.

Осложненные ложные кисты поджелудочной железы сложны для диагностики в связи с наличием более ярких и типичных симптомов возникшего осложнения (внутренние свищи, нагноение кисты, острая кишечная непроходимость и др.). Диагностике помогает обнаруженное в брюшной полости кистозное образование и анамнестические данные, указывающие на имевшую место травму pancreas или перенесенный панкреатит. Неуточненный диагноз в таких случаях не имеет большого практического значения, так как необходимая срочная лапаротомия позволяет выявить истинную причину заболевания (А. Б. Русаков, 1955; Н. А. Шор, В. С. Груминский, 1966; А. С. Бондарчук, 1967; О. И. Костромина, 1968, и др.).

Хирургическое лечение. В настоящее время не подлежит сомнению необходимость хирургического вмешательства при подозрении на наличие кисты поджелудочной железы или при установленном диагнозе. У детей применяют три основных вида операции: марсупиализацию, удаление (иссечение) кисты и внутренний дренаж. Выбор вмешательства зависит от локализации, размеров и характера кисты (А. Н. Бакулев, В. В. Виноградов; П. В. Бушмакин, 1952; А. В. Мельников, 1952; В. А. Редин, 1963; В. П. Водин, 1966; Yung, Gdanietz, 1975, и др.).

Операцию проводят под эндотрахеальным комбинированным обезболиванием и защитным переливанием крови.

Оперативный доступ — верхне-срединная лапаротомия. Разрез при необходимости дугообразно расширяют влево.

Наиболее часто у детей применяется операция наружного дренирования (марсупиализация), что связано с ее малой травматичностью и относительно благоприятными исходами. Однако в связи с длительными сроками послеоперационного лечения и возможным формированием стойких панкреатических свищей наружное дренирование должно применяться по определенным показаниям: у детей младшей возрастной группы (до 5 лет), при ложной кисте с плохо сформированными стенками (тонкие, воспаленные, спаянные с сосудами), при осложненных нагноившихся кистах и тяжелом общем состоянии ребенка.

Техника операции марсупиализации. После вскрытия брюшной полости определяют локализацию и распространенность кисты, рассекают на ее наиболее выпячивающейся части брюшину, частично отслаивают края, берут на зажимы Бильрота. Тщательно отграничив брюшную полость влажными салфетками, пунктируют кисту, отсасывают содержимое (посылают на анализы) и вскрывают. Осушив отсосом и салфетками всю полость, проверяют наличие многокамерности (отдельные камеры соединяют в одну тупым путем с помощью пальца). Избыток стенки кисты выделяют и отсекают с таким расчетом, чтобы оставшаяся полость возможно больше приближалась по форме к щелевой. Края подшивают циркулярно к брюшине вместе с апоневрозом (без кожи), образуя вход в кисту протяженностью 4—6 см, куда заводят 2—4 тампона до дна полости и полиэтиленовую трубку для лучшего оттока жидкости. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов (рис. 35).

35. Марсупиализация кисты поджелудочной железы.

Тампоны подтягивают спустя 8—10 дней, постепенно извлекая к концу 3—4-й недели (по мере уменьшения полости). Если в жидкости имелось значительное содержание амилазы, необходимо в первые 5—7 дней вводить в остаточную полость через дренаж контрикал или синтетические ингибиторы. Свищи обычно закрываются после операции через 1—1,5 мес. Стойких свищей, требующих оперативного лечения, у детей не наблюдается.

Внутреннее дренирование у детей применяют относительно редко, и только при однокамерных кистах, имеющих плотную стенку, интимно спаянную с прилегающим полым органом. Эта операция технически относительно простая, но в ряде случаев может осложниться пептическими язвами, кровотечением, инфицированием остаточной полости кисты (Д. Ф. Благовидов и др., 1976; М. В. Данилов, М. Д. Лапин, и др.).

У детей при выполнении операции внутреннего дренирования не приняты сложные способы анастомозов с изолированной кишечной петлей или резекцией поджелудочной железы (А. А. Шалимов и др.), а метод ограничивается выполнением цистогастростомии (Д. Э. Абкин, 1971; Bross, 1958; Huth, 1965, и др.). Подобную операцию при ложных кистах можно проводить не ранее 4—5 мес после перенесенного основного заболевания (панкреатита, травмы). Мы применили внутреннее дренирование только у одного ребенка.

Техника операции внутреннего дренирования. Обследуют прилежащую к желудку выступающую часть кисты, находят бессосудистый участок на малом сальнике, рассекают его на протяжении 5—6 см параллельно малой кривизне желудка и отслаивают в виде лоскута кнутри. Накладывают первый ряд шва будущего анастомоза атравматической иглой. Затем пунктируют кисту и отсасывают содержимое, вскрывают желудок и кисту двумя параллельными линии швов разрезами (3—4 см), края которых сшивают отдельными капроновыми швами (рис. 36), укрепляют вторым рядом швов и подшивают к желудку лоскут сальника. Брюшную полость закрывают наглухо.

36. Операция внутреннего дренажа путем создания соустья между кистой поджелудочной железы и желудком (цистогастростомия).

Иссечение кисты — наиболее радикальная операция, но очень часто сопровождающаяся значительными техническими трудностями (Е. М. Боровый и др., 1975; Л. И. Добычина, М. А. Трунин, 1975; Gobell, 1907; Stauffer, Grob, 1971, и др.). Мы произвели иссечение у 4 детей (самому младшему было 1 год 4 мес, рис. 37). У троих из них киста возникла после травмы поджелудочной железы и у одного была врожденной.

37. Врожденная киста поджелудочной железы, иссеченная у ребенка 1 года 4 мес.

Техника операции иссечения кисты. У вершины кисты под брюшину, покрывающую кисту, вводят 0,25% раствор новокаина, рассекают ее на верхнем полюсе и осторожно отслаивают в обе стороны (рис. 38).

38. Операция иссечения кисты поджелудочной железы. А- свободная от сращений часть кисты выведена в рану, ножку кисты пересекают по зажимам; б — субкапсулярное иссечение кисты.

Полная экстирпация без вскрытия просвета кисты удается редко. Обычно выделение ее возможно на значительном протяжении, до «опасных зон» (плотное сращение с другими внутренними органами или крупными сосудами). Затем кисту пунктируют, отсасывают содержимое и вскрывают. Дальнейшее выделение идет под контролем пальца, введенного в просвет кисты, и при помощи гидравлической препаровки. Если какой-либо участок оболочки технически убрать невозможно, то пользуются приемом А. В. Мельникова — иссекают только внутренний слой («мостовидная резекция», рис. 39).

39. Операция «мостовидной резекции» по методу А. В. Мельникова (из В. В. Виноградова).

Закончив экстирпацию кисты, тщательно обрабатывают ее ложе путем лигирования сосудов. Если имеется повреждение ткани поджелудочной железы, то производят ушивание этого участка, прикрывая его брюшиной и сальником. К ложу кисты подводят «сигарный» тампон и дренаж (через отдельный разрез в поясничной области), которые удаляют спустя 5—7 дней.

Послеоперационное общее лечение практически не зависит от метода хирургического вмешательства. Всем детям 1-е сутки исключают кормление через рот и проводят парентеральное питание. Жидкость назначают "в количестве физиологической потребности (по таблице Абердина, см. рис. 20), включая 10% раствор глюкозы с инсулином и калием, плазмозаменители, 10% альбумин и консервированную кровь. Внутривенно вводят контрикал 3—4 дня и антибиотики широкого спектра действия. Со вторых суток ребенку разрешают пить (чай, бульон, кефир), соответственно уменьшая количество вводимой внутривенно жидкости. Проводят 3—4 дня продленную перидуральную анестезию.

В послеоперационном периоде необходим контроль количества амилазы крови и мочи, содержания сахара. Если показатели нормальные, то со 2—3-го дня расширяют диету, переходя на обычную к 7—10-му дню. Выписывают домой через 2—4 дня после снятия швов. Если была произведена операция марсупиализации кисты, то ребенка оставляют в стационаре до закрытия свища на месте бывших тампонов и полного заживления раны.

За детьми, перенесшими операцию, необходимо длительное диспансерное наблюдение (не менее 2 лет), так как возможен рецидив кисты или развитие хронического панкреатита.