Раны

Рана – это механическое повреждение, которое сопровождается повреждением кожных покровов и слизистых оболочек, и характеризуется болью, кровотечением и зиянием.

Классификация

I. По происхождению.

1. Огнестрельные:

1) пулевые;

2) осколочные;

3) ранения дробью, стрелой, шариком;

4) минновзрывные повреждения.

2. Неогнестрельные:

1) холодным оружием;

2) вторичным травмирующим снарядом;

3) при авариях.

II. По количеству:

1) одиночные;

2) множественные (большое количество входных отверстий);

3) сочетанные (раны, одна или несколько, проходят через органы с различной функцией);

4) комбинированные (наносятся различными видами оружия, отличающегося по своей химической и физической природе).

III. По характеру.

1) резаные;

2) колотые;

3) рубленые;

4) огнестрельные;

5) ушибленные;

6) размозженные;

7) рваные;

8) укушенные;

9) скальпированные;

10) отравленные;

11) смешанные.

IV. По характеру раневого канала:

1) сквозное;

2) слепое;

3) касательное;

4) проникающее;

5) непроникающее.

V. По инфицированности:

1) инфицированные (это чаще случайные раны);

2) неинфицированные (асептические, операционные раны).

Критерии проникающего характера раны

1. Для полости черепа – ранение твердой мозговой оболочки.

2. Для полости сустава – ранение синовиальной (суставной) оболочки.

3. Для брюшной полости – ранение париетальной (пристеночной) брюшины.

4. Для грудной полости – ранение париетальной (пристеночной) плевры.

Строение раны

В ране выделяют следующие составные части: края, раневой канал, стенки, дно, содержимое.

Структура повреждения

При ранениях, особенно огнестрельных, в области раны выделяют 3 зоны:

1) зона некроза (соприкасается с повреждающим предметом);

2) зона ушиба (пограничная зона);

3) зона функционального повреждения (зона сотрясения).

Характерные признаки раны

1. Боль.  Наиболее интенсивно этот симптом выражен при ранении нервных стволов и сплетений, надкостницы, брюшины. Следует отметить, что ранения вещества головного мозга – безболезненные. Характер и интенсивность боли будет зависеть от остроты ранящего предмета, скорости нанесения ранения (при высокой скорости в первые секунды боль не ощущается). Если происходит усиление боли на 2–3‑и сутки, это свидетельствует о развитии осложнений.

2. Кровотечение.  Характер кровотечения зависит от характера поврежденного сосуда (артерия или вена) и величины давления в поврежденном сосуде. Так, например, при ранении артерии диаметром 3 мм (это сонная, плечевая артерии) смерть от кровопотери наступает примерно через 3–4 мин. Резаные раны обильно кровоточат, в отличие от размозженных ран, для которых характерно незначительное кровотечение.

3. Зияние.  Зияние раны зависит от расположения раны.

4. Общие симптомы ранения:  обморок, шок, коллапс, лихорадка.

Особенности течения раневого процесса

В зависимости от характера ранения и ряда других факторов течение раневого процесса может проходить по 2 направлениям.

1. Заживление раны путем первичного натяжения (путем самоочищения) – происходит, когда имеется минимальное бактериальное загрязнение раны, малая глубина раны, плотное соприкосновение краев раны, хороший иммунитет.

2. Заживление раны путем вторичного натяжения (сопровождается нагноением).

Выделяют 3 периода раневого процесса.

1. Травматический отек. Продолжается приблизительно 2–3 суток, на 3‑и сутки уменьшается и на 4‑и сутки практически исчезает. При ранении происходит нарушение местного кровотока за счет пареза кровеносных сосудов. В результате этого происходит увеличение объема поврежденных тканей и сдавление ими раневого канала, сосудов, что может усугубить явления гипоксии. При этом может произойти прогрессирование некротических процессов.

2. Период гидратации. После уменьшения на 4‑и сутки травматического отека начинается воспалительный процесс, что можно выявить по наличию демаркационной линии. В этот период происходит развитие грануляционной ткани и биологическое очищение раны.

3. Период дегидратации. В этот период происходит эпителизация (рубцевание) раны.

Первая помощь

Основные принципы оказания первой медицинской помощи следующие.

1. Остановка кровотечения.  Для остановки кровотечения накладывается кровоостанавливающий жгут. Или производят временную остановку кровотечения другими методами (пальцевое прижатие, максимальное сгибание конечности, заведение за спину верхней конечности, наложение жгута – закрутки, жгута с противоупором, наложение давящей повязки, тугая тампонада раны).

2. Обезболивание.  Для предупреждения развития травматического шока (вследствие мощной болевой афферентной импульсации), ослабления болевого синдрома применяют различные обезболивающие, в зависимости от выраженности боли. Применяют – спазган, баралгин, анальгин, промедол, омнопон и др. Для уменьшения болевого синдрома можно также применять обкладывание области повреждения пузырем со льдом.

3. Иммобилизация , обеспечение функционального покоя пораженной части тела.

4. Защита раны от инфицирования.  Производят обработку окружности раны (сбривают волосы на площади около 5–10 см в диаметре; очищают кожу каким‑либо спиртовым раствором, вытирают насухо.) Кожу обрабатывают по направлению от раны к периферии, чтобы используемые для обработки растворы не попадали в рану. Инородные тела, которые находятся в самой ране, нельзя удалять, так как это может вызвать кровотечение.

Далее на рану накладывается асептическая повязка. Для наложения стерильной повязки используют индивидуальные перевязочные пакеты. Повязку необходимо зафиксировать на время транспортировки пострадавшего, для этого можно использовать сетчато‑трубчатые бинты.

Если имеется вынужденная задержка в первичной хирургической обработке раны, то можно произвести обкалывание краев раны раствором антибиотика с новокаином.

При любом ранении пострадавшему вводят противостолбнячную сыворотку (ПСС) 3000 АЕ по Безредко. Перед введением обязательно проведение внутрикожной пробы разведенной сывороткой (1 : 100). Также вводят столбнячный анатоксин (АС) 1,0 мл.

Особенности оказания первой помощи при различных ранениях (укушенные, отравленные раны)

При укушенной ране ее не закрывают, как обычно, стерильной повязкой, а оставляют открытой и обрабатывают саму рану перекисью водорода, так как микроорганизмы, которые имеются в ране, в данном случае являются факультативными анаэробами. Если собака, которая укусила пострадавшего, неизвестна, убита или не привита от бешенства, то больного нужно госпитализировать в стационар. Также особое внимание следует уделить локализации ранения. Если укус локализуется на лице, голове, имеются множественные укусы, то вводят антирабический иммуноглобулин (в дозе 0,5 мл/кг) по Безредко. Необходимо введение антирабической вакцины. Вакцину вводят ежедневно подкожно в живот. Средняя продолжительность курса 20–25 дней, по окончании основного курса проводят 2–3 ревакцинации с интервалом в 10 дней.

При отравленных ранах (укусе змеей) нужно наложить жгут выше места ранения для предупреждения всасывания яда из раны в кровь. При укусе змеей имеется особенность в наложении жгута – его нельзя держать более 30 мин, и каждые 20 мин необходимо ослаблять жгут. Это связано с тем, что при укусах змеей быстро нарастает отек конечности. Также следует отсосать яд ртом или специальной банкой. Если имеется укус ядовитого насекомого, то необходимо удалить жало из раны, промыть 3%‑ным раствором перекиси водорода, местно приложить холод, дать пострадавшему какое‑либо антигистаминное средство (димедрол, супрастин).

Хирургическая обработка раны

Показанием к хирургической обработке раны является наличие раны. Исключение составляют: множественные мелко‑оскольчатые ранения грудной клетки и спины (если эти осколки располагаются подкожно или внутрикожно) и точечные отверстия на конечностях.

Противопоказания к хирургической обработке раны:

1) абсолютные (агональное состояние);

2) относительные (травматический шок).

Типы хирургической обработки ран:

1) ранняя (до 24 ч);

2) отсроченная (24–48 ч);

3) поздняя (более 48 ч).

Выделяют первичную и вторичную хирургическую обработку раны.

Первичная хирургическая обработка (ПХО)  – это оперативное вмешательство, которое заключается в иссечении краев, стенок и дна раны с удалением всех поврежденных, загрязненных, пропитанных кровью тканей.

ПХО раны с наложением швов может быть выполнена только в первые 12 ч после ранения. Не иссекаются раны в области лица, кисти, стоп.

Выделяют полную ПХО и неполную ПХО (когда удалены не все нежизнеспособные ткани по тем или иным причинам).

ПХО проводят после обязательной подготовки операционного поля: промывание раны перекисью водорода, фурацилином, диоксидином.

Этапы ПХО:

1) ревизия раны;

2) удаление нежизнеспособных тканей;

3) при неполной ПХО производят дренирование раны и накладывают швы. Наглухо рану зашивают при ее локализации на волосистой части головы, мошонке, проникающих ранениях брюшной полости и грудной клетки (дренирование производится через контрапертуру). Если рану нельзя зашивать, то накладывают повязку с сорбентами.

Вторичная хирургическая обработка  – это хирургическое вмешательство, которое проводится по вторичным показаниям с целью борьбы с развившимися осложнениями (наличие раневой инфекции, вторичного кровотечения).

После любой хирургической обработки рана ведется под «прикрытием» антибиотиков.

Лечение ран

1. Общее лечение:

1) обезболивание;

2) восстановление объема циркулирующей крови и стимуляция гемопоэза;

3) укрепление иммунной системы организма;

4) противошоковая терапия;

5) дезинтоксикационная терапия.

2. Местное лечение.

Местная терапия зависит от того, в какой стадии находится рана.

А. Стадия гидратации.  В эту стадию беспокоят боль и нарушение функции. Если имеется обширное ранение, то на 2–3 дня больному необходимо создать вынужденное положение и иммобилизацию, обеспечить адекватное обезболивание. Вследствие большой кровопотери у пострадавшего может за счет анемии быть общая слабость, головокружение.

После ПХО на 3–7‑е сутки могут развиться осложнения. Тогда снимают в месте наибольшего уплотнения 1–2 шва и ставят дренажи (резиновые полоски). Можно проводить осмотическое дренирование раны – повязки с гипертоническим раствором (20–40%‑ным раствором глюкозы, раствором сульфата магния, 5–10%‑ным раствором хлористого натрия). В эту стадию перевязки необходимо производить как можно чаще (несколько раз в день).

Б. Стадия дегидратации.  В эту стадию на ране образуются струп или грануляции. В эту стадию рану обрабатывают дубящими растворами (крепким раствором перманганата калия, спиртом, зеленкой). Грануляции требуют бережного отношения, поэтому перевязки производят реже, используют мазевые повязки (нейтральные мази – синтомициновая эмульсия, любая мазь на ланолиновой основе с антибиотиком). Чем процесс ближе к заживлению, тем реже надо делать перевязки. У пожилых людей перевязки делают 1 раз в неделю с использованием мазей, стимулирующих рост грануляций – актовегиновая, солкосериловая мазь, мазь Вишневского, облепиховое масло, масло лаванды, шиповника. При гипергрануляциях используют прижигающие растворы – крепкий раствор перманганата калия, ляпис (10%‑ный нитрат серебра).

Хирургические методы лечения вторичного заживления ран

Если имеются массивные грануляции, некрасивый рубец, то возможно наложение вторичных швов – ранних или поздних.

Виды швов

1. Первичный шов – накладывают на свежую рану (сразу после окончания операции, т. е. до развития грануляций).

2. Отсроченный первичный шов – накладывают через 24–48 ч, т. е. до появления грануляционной ткани.

3. Ранний вторичный шов – накладывают на гранулирующую рану (после фазы гнойного воспаления) и очистки от некротических тканей (через 2 недели).

4. Поздний вторичный шов – перед наложением шва предварительно иссекают дно и стенки раны, так как уже имеется рубцовая ткань (через 3–4 недели).