Определение и общие сведения

Инвазия, вызванная Onchocerca volvulus, синоним - речная слепота

Эпидемиология

Онхоцеркоз («речная слепота») - трансмиссивный гельминтоз. Окончательный хозяин - человек, в организме которого взрослые паразиты расположены свободно в подкожной клетчатке и/ или в соединительных узлах, локализованных под кожей. Взрослый паразит живет 10-15 лет. Продолжительность жизни микрофилярий от 6 мес до 3 лет.

Промежуточный хозяин и переносчик - мошки рода Simulium, личинки которых развиваются в речной воде. При укусе больного человека микрофилярии попадают в организм мошки, где развиваются в течение 6 дней. Нападение мошки на человека сопровождается попаданием личинок филярий на кожу, которые затем активно внедряются вглубь кожных покровов, проникают в лимфатическую систему и подкожную соединительную ткань, где достигают половой зрелости. Онхоцеркозом поражено ориентировочно 37 млн человек, из которых 99% живут в 30 странах Африки. Около 1 млн человек ослепли из-за этой инвазии, и у 2 млн имеются серьезные нарушения зрения. В настоящее время очаги онхоцеркоза зарегистрированы в 30 странах Африки и 6 странах Южной и Центральной Америки , Онхоцеркоз распространен на большей части территории тропической Африки, преимущественно в районах, расположенных в бассейне реки Вольта, но также и в некоторых странах Восточной Африки. Очаги онхоцеркоза имеются также в Йемене. В Западном полушарии очаги онхоцеркоза встречаются в Мексике, Гватемале, Венесуэле и ряде других стран.

Этиология и патогенез

Возбудитель: нематода Onchocerca volvulus; половозрелые особи длиной до 50 мм; микрофилярии длиной до 0,3 мм и диаметром 0,008 мм.

Патогенез

Так же, как и при других филяриатозах, патогенное воздействие на организм человека оказывается одновременно взрослыми паразитами и микрофиляриями. В настоящее время существенное значение в развитии патологии при онхоцеркозе связывают с эндосимбионтами филярий - бактериями Wolbachia.

Клинические проявления

Онхоцеркоз может протекать в диапазоне от субклинических и стертых до тяжелых форм, сопровождающихся слепотой, развитием элефантиаза, нарушением защитной функции кожных покровов.

Первые проявления заболевания могут развиться через 1,5-2 мес после заражения. У больных появляется уртикарная сыпь, которая может распространиться на всю поверхность тела. Температура повышается до 38-39 °С. Микрофилярии в коже в этот период не обнаруживаются. Указанные симптомы обусловлены процессами линьки инвазионных личинок. Через 6-18 мес от момента заражения у больных могут развиться явления онходерматита. В организме человека половозрелые гельминты живут около 12 лет, продуцируя весь этот период времени микрофилярии.

В процессе заболевания поражение кожи проходит через ряд последовательных изменений:

• папулезно-эритематозная сыпь, чаще на ягодицах и бедрах, сопровождающаяся интенсивным зудом;

• гиперкератические папулы, бляшки и лихеноидные поражения, нередко с вторичной стрептококковой инфекцией;

• атрофия эпидермиса и собственно кожи; появление множества мелких морщин, очагов депигментации;

• поздние и вторичные изменения кожи - паховая лимфаденопатия;

• отвисающие складки атрофированной кожи, более выраженные на передней брюшной стенке; иногда паховая грыжа, водянка яичка, слоновость нижних конечностей и мошонки.

Присутствие в подкожной клетчатке половозрелых особей обычно сопровождается формированием вокруг них соединительной оболочки. Относительно часто рядом расположенные узлы сливаются в один крупный узел с общей оболочкой, и одним из характерных проявлений онхоцеркоза является образование в подкожной клетчатке круглых безболезненных фиброзных узлов (онхоцерком), достигающих 3 см и содержащих взрослые гельминты. Онхоцеркомы не спаяны с окружающей тканью и чаще локализуются над костными выступами (подвздошная кость, пояснично-крестцовое сочленение, коленный сустав и др. области).

Проникновение микрофилярий в орган зрения может вести к тяжелому поражению, и онхоцеркоз является одной из главных причин слепоты в эндемичных очагах. Около 1 млн человек ослепли, и еще у большего числа людей зрение снижено вследствие заболевания онхоцеркозом.

При онхоцеркозе поражаются различные ткани и отделы глаза. Для продромальной стадии характерны зуд в области век, обильное слезотечение, светобоязнь. В дальнейшем появляются жалобы на боли в глазах, снижение остроты зрения, развивается конъюнктивальнороговичный синдром, лимбит, точечный кератит, ирит, иридоциклит, панофтальмит. Онхоцеркозный иридоциклит может привести к вторичной катаракте, глаукоме и атрофии глаза. Иногда возникают хориоретинит и атрофия зрительного нерва.

Онхоцеркоз: Диагностика

Выявление микрофилярий в кожных срезах, которые берут склеророговичным трепаном из пояснично-крестцовой области, ягодиц, лопаток и затем после специальной обработки просматривают с десятикратным увеличением. Выявление микрофилярий в глазу проводят с помощью щелевой лампы, биомикроскопии с трехзеркальной линзой и прямой офтальмоскопией.

Для диагностики онхоцеркоза можно также использовать тест Мазотти. Больному назначают перорально 50 мг ДЭК, и в случае наличия микрофилярий через 2-24 ч могут появиться или усилиться сыпь и кожный зуд.

ВОЗ рекомендует новую технологию диагностики онхоцеркоза путем трансдермального локального введения ДЭК. В месте введения развивается явно видимая, ограниченная по размеру реакция кожи. Системные побочные реакции, появление которых возможно при пероральном применении, не развиваются.

В настоящее время разрабатываются методы ПЦР для диагностики онхоцеркоза.

Онхоцеркоз: Лечение

Лечение проводят путем комбинированного назначения диэтилкарбамазина (ДЭК) с сурамином (препарат рекомендован ВОЗ, но в России не зарегистрирован). ДЭК вызывает гибель микрофи- лярий, но не эффективен в отношении взрослых гельминтов, и через 3-12 мес после лечения ДЭК вновь развивается микрофиляриемия. Сурамин обладает как микро-, так и макрофилярицидным действием. Для уменьшения побочного действия, связанного с одновременной гибелью макро- и микрофилярий, рекомендуют вначале провести курс лечения ДЭК, а затем продолжить лечение сурамином. Онхоцеркозные узлы удаляют хирургическим путем. Обычно лечение начинают с малых доз (0,1 г) ДЭК, увеличивая до 0,3 г в течение 10 дней. Затем используют сурамин - с 0,2 до 1,0 г в сутки по одной внутривенной инъекции в неделю. Обычно назначают 4-6 г сурамина на курс лечения. Лечение онхоцеркоза может вести к развитию опасных побочных реакций при гибели микрофилярий, вплоть до неврита зрительного нерва, особенно у сильно инвазированных лиц. Химиотерапию онхоцеркоза следует проводить под медицинским контролем. Для профилактики побочных реакций до назначения специфических препаратов всем больным с массивной инвазией за 1-2 дня до приема ДЭК рекомендуется назначать глюкокортикоиды (например, 4 мг дексаметазона в день) и продолжить их прием одновременно с ДЭК и сурамином.

В настоящее время под эгидой ВОЗ завершены успешные клинические испытания нового препарата с макрофилярицидным действием - моксидектина. Эффект моксидектина, очевидно, обусловлен его стерилизующим действием и предотвращением продукции микрофилярий. Начаты также испытания эмодепсида.

В настоящее время разрабатываются принципиально новые схемы химиотерапии онхоцеркоза с использованием антибиотиков, эффективных в отношении эндосимбионтов филярий - бактерий Wolbachia.

Рекомендуют доксициклин в дозе 100 мг в день в течение 6 нед (или 200 мг в день в течение 4 нед). Антибактериальная терапия, вызывая гибель бактерий Wolbachia, существенно увеличивает эффективность ивермектина в отношении кожных микрофилярий и прерывает эмбриогенез филярий более чем на 18 мес.

Профилактика

Для профилактики слепоты и постепенного искоренения онхоцеркоза в эндемичных очагах рекомендуется 1 раз в год проводить такие же циклы лечения, как при лимфатических филяриатозах: ивермектин + ДЭК или ивермектин + албендазол. У лиц, проживающих в эндемичных очагах, которым проведено больше 9 курсов ивермектина*, отмечается резистентность к этому препарату.

Борьба с переносчиками и профилактика

Источники (ссылки)

Тропические болезни и медицина болезней путешественников [Электронный ресурс] / А. М. Бронштейн - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427309.html