Злокачественное новообразование прямой кишки

Определение и общие сведения

Рак прямой кишки - опухоль, располагающаяся в пределах 15-18 см от края заднего прохода.

Эпидемиология

Ежегодно в Европе регистрируют до 100 тыс. вновь выявленных больных раком прямой кишки, в США - около 40 тыс., в России за 2013 г. зарегистрировано 23 889 больных, при этом заболеваемость среди мужчин составляет 11,0, а среди женщин - 7,1 случая на 100 тыс. населения.

Этиология и патогенез

Большинство злокачественных новообразований прямой кишки развивается на фоне аденоматозных полипов или аденом. Полипы гистологически классифицируют как тубулярные (малигнизация в 5% случаев), ворсинчатые (малигнизация в 40%) или смешанные (малигнизация в 20%). Степень дисплазии кишечного эпителия также играет важную роль в этиологии рака прямой кишки и колеблется от 5% малигнизации (при низкой степени) до 35% (при высокой степени). Риск малигнизации доброкачественных новообразований коррелирует и с размером аденом: 90% имеют размеры менее 1 см (1% риска), 10% - более 1 см (10% риска). К важным факторам развития рака прямой кишки также относят: возраст пациентов (старше 50 лет); факторы питания (высококалорийная пища с избытком животных жиров и белков, недостаток растительной клетчатки, пищевые канцерогены); ожирение; малоподвижный образ жизни; курение.

Основные черты патологии

Патоморфология

• Аденокарцинома (>80%).

• Слизистая аденокарцинома (слизистая, коллоидная).

• Перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюлярный).

• Плоскоклеточный рак (<1%).

• Железисто-плоскоклеточный рак (<<1%).

• Недифференцированный рак (медуллярный, трабекулярный).

• Неклассифицируемый рак.

Патофизиология

От доброкачественной аденомы до злокачественной карциномы проходит ряд стадий, включающий развитие ранней аденомы, поздней и далее злокачественной карциномы. Этот путь обеспечивают два главных механизма геномной нестабильности: хромосомная (chromosomal instability) и микросателлитная (microsatellite instability). При хромосомной нестабильности происходит перестройка больших участков хромосом, что выявляется в 85% случаев рака толстой кишки. Микросателлитная нестабильность (RER+-фенотип) - молекулярно-генетический феномен, открытый в 1993 г. M. Perucci и отражающий дефект репарации неспаренных оснований дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) (mismatch repair, MMR), наблюдается в 15% случаев рака толстой кишки. Система MMR ответственна за распознавание и удаление неправильно спаренных оснований, образованных в результате ошибок в процессе репликации ДНК. При нарушении данного механизма мутации в геноме клетки накапливаются со значительно большей скоростью, чем в нормальном состоянии. Данные нарушения отражают различные повреждения в генах-супрессорах опухолей: MSH2, MSH3, MSH6, MLH1, PMS2. Именно они ответственны за работу механизма MMR.

Клинические проявления

Классификация TNM подразделяется на две:

• клиническая классификация (cTNM или TNM) - применяется до начала лечения и основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического методов исследования, биопсии, хирургических и ряда дополнительных методов исследования;

• патологоанатомическая классификация (pTNM) - базируется на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или изменённых на основании результатов хирургического вмешательства или исследования операционного материала.

Наиболее характерный симптом - примесь крови в каловых массах. Отмечается в 70-75% наблюдений. Как правило, выделяется небольшое количество крови. Наряду с кровью в кале появляются слизь и гной. Вторыми по частоте симптомами являются различные нарушения функции кишечника: ритм дефекации, изменение формы кала, возникновение и усиление запора, поноса. Наиболее тягостны для больных частые позывы на стул, сопровождаемые выделением небольшого количества кала, крови, слизи, гноя, газов (ректальный «плевок»). После дефекации пациенты не испытывают чувства облегчения, и у них остаётся ощущение инородного тела в прямой кишке. Такие симптомы, как анемия, потеря массы тела, слабость, возникают при поздних стадиях процесса

Злокачественное новообразование прямой кишки: Диагностика

Алгоритм диагностики

Пальцевое исследование прямой кишки. Ректальное исследование удобнее проводить в коленно-локтевом положении, а у женщин ещё и лёжа на спине в гинекологическом кресле. Оценивают тонус сфинктеров, определяют расстояние от края заднего прохода до нижнего полюса опухоли. Опухоль представляет собой плотное образование, как правило, суживающее просвет кишки. Если это возможно, устанавливаются протяжённость опухоли, её подвижность, отношение к окружающим органам и тканям. У женщин необходимо сочетать пальцевое исследование прямой кишки с исследованием влагалища. Также необходимо оценивать состояние клетчатки таза и тазовых лимфатических узлов. После извлечения пальца из просвета кишки можно судить о характере патологических выделений по их следам на перчатке.

Ректороманоскопия. Возможно использование как жёсткого, так и гибкого аппарата (фибросигмоидоскопа). В случае локализации опухоли в дистальном сегменте сигмовидной кишки и прямой кишке визуально оценивают новообразование, забирают мазки-отпечатки для цитологического исследования, выполняют биопсию. Во время исследования можно определить консистенцию опухолей и степень их подвижности.

В зависимости от характера роста различают следующие макроскопические формы рака прямой кишки.

• Экзофитный рак - полиповидная опухоль, выступающая в просвет кишки в виде узла с неровной поверхностью, на широком, реже узком, основании; бляшковидная опухоль, выступающая в просвет кишки незначительно, имеющая плоскую или слегка вогнутую поверхность и закруглённые, чётко отграниченные края; рак, возникший из ворсинчатой опухоли с неровной крупнобугристой дольчатой поверхностью.

• Смешанные, или переходные, формы - блюдцеобразные опухоли округлой или овальной формы с умеренно приподнятыми краями, сохраняющие экзофитный характер с преобладанием в них эндофитного инфильтрирующего роста. Подразделяются по генезу на первичные и вторичные.

• Эндофитный рак (нечётко отграниченные опухоли с внутристеночным ростом) - эндофитно-язвенная форма, характеризуемая обширным язвенным процессом и глубоким прорастанием в стенку кишки и за её пределы; диффузно-инфильтративная форма, при которой опухоль, иногда с неглубоко изъязвлённой поверхностью, кольцеобразно прорастает стенку кишки.

УЗИ живота. Позволяет с высокой степенью достоверности установить метастатическое поражение печени, глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли. Разрешающая способность ультрасонографии возрастает при использовании внутрипросветных датчиков. Для этого существуют не только жёсткие конструкции с целью исследования органов таза, но и специальные устройства, вмонтированные в фиброколоноскоп.

Трансректальное УЗИ. Определяет степень инвазии опухоли в кишечную стенку и окружающие ткани, позволяет установить параректальные метастазы, предварительно стадировать онкологический процесс.

Ирригография. Основным рентгенологическим симптомом рака прямой кишки является дефект наполнения при тугом её заполнении контрастным веществом. Однако имеются и другие симптомы: атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность кишечной стенки, сужение участка кишки, её фиксация. Дефект наполнения может быть в нескольких вариантах, и в первую очередь это зависит от размеров и макроскопической формы опухоли.

Компьютерная томография. Используют для установления местной распространённости опухолевого процесса, а также выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах. КТ-признаки опухолевого поражения прямой кишки: наличие дополнительного внутрипросветного или внутристеночного образования с утолщением стенки кишки более 0,3 см; потеря эластичности (ригидность) стенки кишки в месте поражения; неровность, бугристость контуров поражённого участка; инфильтрация окружающей клетчатки (признак распространения опухоли за пределы кишечной стенки).

Магнитно-резонансная томография - золотой стандарт в диагностике локального распространения рака прямой кишки, позволяющий обоснованно установить показания к предоперационной лучевой терапии при распространении опухоли за пределы мышечного слоя с инвазией в параректальную клетчатку.

Злокачественное новообразование прямой кишки: Лечение

Принципы лечения

Лечение начинают после определения стадии заболевания. Для этого необходимо ответить на следующие вопросы: локализация опухоли; характеристика критериев T, N; вовлечение в патологический процесс собственной и/или мезоректальной фасций прямой кишки (капсула Амюсса); вовлечение в злокачественный процесс сфинктерного аппарата; наличие отдалённых метастазов (критерий М) . После проведённого стадирования опухолевого процесса по классификации TNM следует приступить к составлению плана лечения.

Стадия cT1N0M0. Первичным лечением может быть локальное (трансанальное) иссечение опухоли, в том числе с использованием эндоскопических ригидных или фиброволоконных аппаратов [5]. При отсутствии опухолевого роста в крае резекции при гистологическом исследовании удалённого новообразования дальнейшее ведение больного можно ограничить динамическим наблюдением.

При наличии опухолевого роста в краях удалённого препарата выполняют или переднюю резекцию прямой кишки (при локализации опухоли более 10 см от ануса), или низкую переднюю резекцию (при локализации опухоли от 7 до 10 см от ануса. Возможны также ультранизкая передняя резекция (при локализации опухоли менее 5 см от ануса без вовлечения сфинктеров прямой кишки), или интрасфинктерная резекция (при вовлечении в процесс внутреннего сфинктера прямой кишки), либо брюшно-промежностная экстирпация (при вовлечении в опухолевый процесс внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки). Резекция или экстирпация прямой кишки в любом из представленных выше вариантов предполагают тотальное иссечение мезоректальной клетчатки, т. е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей параректальную клетчатку, сосуды и лимфатические узлы, - Holy plane (embriologic plane).

До конца 80-х годов XX в. методика выделения прямой кишки заключалась в её отслаивании от пресакральной фасции с последующей перевязкой «боковых связок», в которых расположены тазовые сплетения и средние прямокишечные артерии. Частота местных рецидивов достигала от 20 до 40%, а урологических осложнений - более 50%. Технология тотальной мезоректумэктомии повысила показатель 5-летней выживаемости до 72% и снизила уровень местных рецидивов опухоли до 4% - 1-й уровень доказательности исследования.

Стадия cT2N0M0. В зависимости от высоты расположения опухоли относительно ануса проводится резекция или экстирпация прямой кишки с тотальным удалением мезоректальной клетчатки.

Важным критерием эффективности хирургического лечения рака прямой кишки является латеральный край резекции (circumferential resection margins, CRM) - расстояние от опухоли до собственной фасции. Впервые его значение было показано в 1986 г. P. Quirke и соавт., которые, применив методику серийных срезов кишки в поперечном направлении, установили вовлечение латерального края резекции в опухолевый процесс у 27% больных. При последующем наблюдении у 85% из них были выявлены местные рецидивы (продолжающийся рост), тогда как у больных с отсутствием опухоли в крае резекции рецидивы возникли в 3% случаев (р<0,001) - 1-й уровень доказательности исследования. На основании полученных данных авторы сделали вывод о том, что состояние CRM - важный показатель качества выполненной операции, и для его адекватной оценки необходимо исследовать несколько поперечных срезов опухоли, взятых на разных уровнях. Критическим расстоянием от опухоли до собственной фасции предлагается считать 1 мм и менее, в этом случае CRM оценивают как позитивный. При наличии CRM+ в послеоперационном периоде рекомендуют химиолучевую терапию.

Стадия cT3N0M0. На данной стадии заболевания наиболее эффективно комбинированное или комплексное лечение. Первое предполагает сочетание предоперационной лучевой терапии с оперативным вмешательством (локальное воздействие); второе - сочетание предоперационной лучевой терапии, химиотерапии и оперативного вмешательства, включающего тотальную мезоректумэктомию.

При назначении лечения в этой стадии заболевания, помимо состояния CRM, следует принимать во внимание степень вовлечения мезоректальной фасции в опухолевый процесс (MRF+/-). При негативном критерии (MRF-, вовлечения собственной фасции прямой кишки в опухолевый процесс нет) назначается короткий курс лучевой дистанционной терапии по 5 Гр в течение 5 дней на 5-7-й день после оперативного вмешательства, включающего тотальную мезоректумэктомию.

При позитивном критерии (MRF+, вовлечение собственной фасции прямой кишки в опухолевый процесс) назначают пролонгированный курс химиолучевой терапии: 45 Гр, разбитых на 25 фракций, в сочетании с введением кселоды или капецетабина. Далее делают 6-8-недельную паузу для купирования химиолучевых реакций со стороны кроветворной системы и кожного покрова. Затем проводят оперативное вмешательство, включающее ТМЕ.

Объединённый анализ 2795 пациентов (пяти европейских клинических испытаний) показал, что дооперационный пролонгированный курс химиолучевой терапии по сравнению с послеоперационным способствует увеличению полного лечебного ответа (резорбция опухоли после проведенного лечения), снижению локального рецидива (6% против 13%), влияет на отдалённое метастазирование и в целом на выживаемость пациентов (74% против 66%).

При исследовании удалённого макропрепарата определялось состояние CRM. При CRM+ в той группе пациентов, где проводилась короткая 5-дневная предоперационная лучевая терапия, назначался курс химиолучевой терапии до полной лечебной дозы, а в группе пациентов, где проводился пролонгированный курс химиолучевой терапии, назначались 6 курсов адъювантной химиотерапии спустя 3-4 нед после операции.

Стадия CT4N0M0, или CT4N0-N2M0, или cT3 (MRF+) N0-N2M0. Этим пациентам назначается пролонгированный курс химиолучевой терапии с паузой 6-8 нед перед оперативным вмешательством, включающим ТМЕ. Спустя 3-4 нед после операции назначают 6 курсов адъювантной химиотерапии.

IV стадия. При резектабельности первичного опухолевого и метастатического процессов выполняют оперативное вмешательство, после которого назначаются 6-8 курсов адъювантной химиотерапии. При сомнительных признаках резектабельности проводят предоперационную неоадъювантную химиотерапию в объёме до 6 курсов, при возникновении признаков резектабельности первичного и метастатического опухолевых процессов выполняют отсроченное оперативное вмешательство.

Приблизительно 80% рецидивов и отдалённых метастазов опухоли отмечают в первые 3 года после оперативного лечения, поэтому мониторинг больных в этот период должен быть особенно тщательным. Наиболее часто отдалённые метастазы при раке прямой кишки наблюдаются в печени, забрюшинных лимфатических узлах и лёгких (38-60%). Локальный рецидив опухоли возникает в области малого таза вследствие дефектов выполнения тотальной мезоректумэктомии, за счёт позитивных критериев CRM и MRF, критерия T4 опухолевого роста.

К наиболее тяжёлым осложнениям в раннем послеоперационном периоде относится несостоятельность колоректального анастомоза. Наиболее эффективным методом её предупреждения и лечения является наложение протективной петлевой колостомы или илеостомы (чаще используется в Европе и США). Данный приём не оказывает влияния на частоту несостоятельности анастомоза, однако при выключенном толстокишечном пассаже улучшает результаты лечения, способствуя вторичному заживлению анастомоза.

Особенности ведения больного в ближайшем послеоперационном периоде

• Эффективное купирование боли. Для послеоперационной аналгезии необходимо комплексное использование регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации парацетамола (ацетаминофен) и неспецифических противовоспалительных средств [например, кетопрофена (кетонал)], что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты.

• Ранняя пероральная гидратация.

• Раннее восстановление энтерального питания (через 6 ч после операции).

• Ускоренная активизация.

Дальнейшее ведение пациента (после выписки из стационара)

Осмотры проводятся по следующему графику:

• физикальный осмотр, УЗИ брюшной полости, раково-эмбриональный антиген - каждые 3 мес в течение 2 лет, далее - каждые 6 мес в течение 3 лет, далее - 1 раз в год;

• фиброколоноскопия - каждые 24 мес, при высоком риске рецидива опухоли - каждые 6 мес в течение 3 лет;

• рентгенография грудной клетки - ежегодно;

• КТ грудной клетки, брюшной полости - по показаниям при выявлении изменений в ходе описанных выше обследований.

Прочее

Прогноз

Выживаемость больных зависит от стадии заболевания.

Источники (ссылки)

1. Jemal A. et al. Global cancer statistics // CA Cancer J. Clin. 2013. Vol. 63. P. 11-30.

2. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 г. / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2014. 80 с.

3. TNM: Классификация злокачественных опухолей / под ред. Л.Х. Собина и др. ; пер. с англ. и науч. ред. А.И. Щеголев, Е.А. Дубова, К.А. Павлов. М. : Логосфера, 2011. 304 с. (Перевод изд. TNM Classification of Malignant Tumours. 7th ed.)

4. Клиническая оперативная колопроктология : рук. для врачей / под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина. М. : ГНЦ проктологии, 1994. 432 с.

5. Воробьев Г.И., Пересада И.В., Филон А.Ф. Результаты трансанального эндохирургического удаления ранних форм рака прямой кишки // Колопроктология. 2010. № 3. С. 21-29.

6. Hermanek P., Wiebelt H., Staimmer D. et al. Prognostic factors of rectal carcinoma: experience of the German Multicentre Study // Tumori. 1995. Vol. 81. P. 60.

7. Quirke P., Durdet P., Dixon M.F. et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumor spread and surgical excision // Lancet. 1986. Vol. 2(8514). P. 996-998.

8. Valentini V., van Stiphout R.G., Lammering G., Gambacorta M.A. et al. Nomograms for predicting local recurrence, distant metastases, and overall survival for patients with locally advanced rectal cancer on the basis of European randomized clinical trials // J. Clin. Oncol. 2011. Vol. 29, N 23. P. 3163-3172.

9. Wilmore D., Kehlet H. Management of patients in fast track surgery // Br. Med. J. 2001. Vol. 322. P. 473-476.

Абдоминальная хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436301.html

Действующие вещества

• Афлиберцепт
• Бевацизумаб
• Винкристин
• Иринотекан
• Кальция фолинат
• Капецитабин
• Ломустин
• Митомицин
• Оксалиплатин
• Панитумумаб
• Ралтитрексид
• Регорафениб
• Тегафур
• Трифлуридин/типирацил
• Фторурацил
• Цетуксимаб
• Цисплатин
• Эпирубицин